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【关键词】 呼吸机；相关性肺炎；病原菌；药敏试验
文章编号：1003-1383(2007)02-0197-02
中图分类号：R 563.1037文献标识码：B
机械通气(MV)是挽救重症呼吸衰竭不要可替代的独特手段，但呼吸机相关性肺炎（VAP）在机械通气过程中的发生率日趋增多，导致抢救复杂化和死亡率增高。因此，VAP已成为医疗实践中不容忽视的问题。本文对我院33例VAP患者的临床资料进行了病原菌及药敏结果分析。
资料与方法
1.一般资料 2003年1月—2006年6月在我院接受MV治疗大于48小时的82例病人中，发生VAP的病人33例（40.24%），其中男23例，女10例；年龄20—81岁；原发病：有机磷农药中毒3例，颅脑外伤13例，脑血管意外13例，心肺复苏后4例。人工气道建立方式：经口气管插管25例，气管插管改为气管切开8例。机械通气时间2—15天。
2.VAP诊断标准［1］ ①呼吸机通气48 h后发生的肺炎；②与MV前胸片比较，出现肺内浸润阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变和（或）湿性啰音。并具备以下条件之一者：①血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移；②体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且有脓性；③起病后从气管分泌物中分离到新的病原体。
3.标本采集 均在机械通气后每2—3天用一次性无菌吸痰管经人工气道吸取气道深部分泌物进行细菌培养，所取标本均立即送检。
结果
1.病原菌分布 33例VAP患者痰培养共检出致病菌42株，其中革兰氏阴性菌（G—）35株（占83.33%），革兰氏阳性菌（G+）7株（16.67%）。具体分布如下：铜绿假单胞菌18株（42.86%）、肺炎克雷伯杆菌13株(30.95%)、阴沟肠杆菌2株(4.76%)、鲍氏不动杆菌2株(4.76%)、金黄色葡萄球菌5株(11.90%)、表皮葡萄球菌2株(4.76%)。先后检出两种以上细菌感染9例。
2.药敏结果 万古霉素、替考拉宁及利福平对G+球菌保持高敏感率，达100%。G-对常用抗菌药物的敏感情况见表1。
2.转归 33例患者中13例经治疗后好转，成功脱机，14例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症而死亡，6例因各种原因自动出院。
讨论
VAP是机械通气治疗过程中的一种严重并发症，发生率为9%—60%［2］，本资料VAP发生率为40.24%，与文献报道相符。VAP受多种因素影响，首先，气管插管及气管切开破坏了呼吸道的防御功能，使细菌易于进入呼吸道；其次，治疗性的器械污染，特别是气管内吸痰时操作不规范都可使细菌进入呼吸道；另外，原发病严重，机械通气时间长，上机前使用抗生素已致菌群失调，消化道细菌易位，长期使用H2受体阻断剂及胃酸缺乏细菌在消化道寄殖［3］等因素也容易导致VAP的发生。VAP是影响机械通气病人死亡率的独立因素，本资料VAP病死率为42.4%，与文献报道的13—60%［2］相符。连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6—12倍［4］。为了提高呼吸衰竭的抢救成功率、减少VAP的发生率和病死率，目前主张“早用（对于需要机械辅助通气的患者尽早使用）早停（尽可能减少机械辅助通气的时间）”。同时对MV患者应加强监护，应重视人工气道的管理和无菌操作，其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施。
机械通气过程中严密动态检测病原菌，有针对性地选用抗生素是降低VAP患病率和病死率的的关键措施之一。本组资料中，G—菌是VAP主要病原菌（83.33%），其中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌占很大比例，分别占总检出菌的 42.86%和30.95%。G—菌绝大多数为耐药细菌，特别是铜绿假单胞的广泛天然耐药性是众所周知的，根据药敏试验结果，临床上宜选用氨基糖苷类、第三代头孢、喹诺酮等对G—敏感性的抗生素，避免使用第一代头孢、青霉素类等对G—耐药的抗菌素。MV第10天后应考虑细菌构成的变化，及时加用或改用G+球菌及真菌感染的药物［5］。目前在抗菌治疗方面提倡“降阶梯”治疗策略［6］：VAP初始经验性治疗选用覆盖所有可能的病原体的广谱抗生素， 48—72小时后参考病原学诊断结果和治疗反应进行调整，改广谱联合治疗为针对性的相对窄谱的治疗。它有助于降低VAP的病死率，防止广谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药和其他不良后果，并在总体上减少耐药和医疗费用。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0197-02
中图分类号：R 563.1037文献标识码：B
机械通气(MV)是挽救重症呼吸衰竭不要可替代的独特手段，但呼吸机相关性肺炎（VAP）在机械通气过程中的发生率日趋增多，导致抢救复杂化和死亡率增高。因此，VAP已成为医疗实践中不容忽视的问题。本文对我院33例VAP患者的临床资料进行了病原菌及药敏结果分析。
资料与方法
1.一般资料 2003年1月—2006年6月在我院接受MV治疗大于48小时的82例病人中，发生VAP的病人33例（40.24%），其中男23例，女10例；年龄20—81岁；原发病：有机磷农药中毒3例，颅脑外伤13例，脑血管意外13例，心肺复苏后4例。人工气道建立方式：经口气管插管25例，气管插管改为气管切开8例。机械通气时间2—15天。
2.VAP诊断标准［1］ ①呼吸机通气48 h后发生的肺炎；②与MV前胸片比较，出现肺内浸润阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变和（或）湿性啰音。并具备以下条件之一者：①血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移；②体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且有脓性；③起病后从气管分泌物中分离到新的病原体。
3.标本采集 均在机械通气后每2—3天用一次性无菌吸痰管经人工气道吸取气道深部分泌物进行细菌培养，所取标本均立即送检。
结果
1.病原菌分布 33例VAP患者痰培养共检出致病菌42株，其中革兰氏阴性菌（G—）35株（占83.33%），革兰氏阳性菌（G+）7株（16.67%）。具体分布如下：铜绿假单胞菌18株（42.86%）、肺炎克雷伯杆菌13株(30.95%)、阴沟肠杆菌2株(4.76%)、鲍氏不动杆菌2株(4.76%)、金黄色葡萄球菌5株(11.90%)、表皮葡萄球菌2株(4.76%)。先后检出两种以上细菌感染9例。
2.药敏结果 万古霉素、替考拉宁及利福平对G+球菌保持高敏感率，达100%。G-对常用抗菌药物的敏感情况见表1。
2.转归 33例患者中13例经治疗后好转，成功脱机，14例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症而死亡，6例因各种原因自动出院。
讨论
VAP是机械通气治疗过程中的一种严重并发症，发生率为9%—60%［2］，本资料VAP发生率为40.24%，与文献报道相符。VAP受多种因素影响，首先，气管插管及气管切开破坏了呼吸道的防御功能，使细菌易于进入呼吸道；其次，治疗性的器械污染，特别是气管内吸痰时操作不规范都可使细菌进入呼吸道；另外，原发病严重，机械通气时间长，上机前使用抗生素已致菌群失调，消化道细菌易位，长期使用H2受体阻断剂及胃酸缺乏细菌在消化道寄殖［3］等因素也容易导致VAP的发生。VAP是影响机械通气病人死亡率的独立因素，本资料VAP病死率为42.4%，与文献报道的13—60%［2］相符。连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6—12倍［4］。为了提高呼吸衰竭的抢救成功率、减少VAP的发生率和病死率，目前主张“早用（对于需要机械辅助通气的患者尽早使用）早停（尽可能减少机械辅助通气的时间）”。同时对MV患者应加强监护，应重视人工气道的管理和无菌操作，其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施。
机械通气过程中严密动态检测病原菌，有针对性地选用抗生素是降低VAP患病率和病死率的的关键措施之一。本组资料中，G—菌是VAP主要病原菌（83.33%），其中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌占很大比例，分别占总检出菌的 42.86%和30.95%。G—菌绝大多数为耐药细菌，特别是铜绿假单胞的广泛天然耐药性是众所周知的，根据药敏试验结果，临床上宜选用氨基糖苷类、第三代头孢、喹诺酮等对G—敏感性的抗生素，避免使用第一代头孢、青霉素类等对G—耐药的抗菌素。MV第10天后应考虑细菌构成的变化，及时加用或改用G+球菌及真菌感染的药物［5］。目前在抗菌治疗方面提倡“降阶梯”治疗策略［6］：VAP初始经验性治疗选用覆盖所有可能的病原体的广谱抗生素， 48—72小时后参考病原学诊断结果和治疗反应进行调整，改广谱联合治疗为针对性的相对窄谱的治疗。它有助于降低VAP的病死率，防止广谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药和其他不良后果，并在总体上减少耐药和医疗费用。
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