论文部分内容阅读
摘要：自国务院提出建立新型农村合作医疗制度以来，许多地方相继开展了合作医疗试点。本文拟在对合作医疗试点经验进行理性分析的基础上，探讨以市场为导向、采取商业化保险运作模式、办好新型农村合作医疗的路子。
关键词：新型农村合作医疗；商业化保险；风险管理
中图分类号：Ｆ840.684 文献标识码：A 文章编号：1672-3309（2008）08-0054-03
一、新型农村合作医疗试点存在的问题
(一)机构庞大，费用开支过高。在政府运作新型农村合作医疗（以下称“新农合”）的框架下，各级政府均须设立“新农合”医疗管理办公室，专门从事“新农合”的筹资、监督管理、支付业务，同时还需要政府有关部门协助管理。这种架构不可避免地会造成组织机构庞大，费用开支过高。以河南省许昌市为例，一开始试点就遇到机构设立和费用的困扰。他们算了一笔账，如果“新农合”完全由政府操作，建机构、添置设备等一次性投资就需要近千万元，人员400余人，年度费用开支逾400万元。这既有悖于精简机构的精神，也不可避免地会增加农民负担。
(二)专业性差，资金运用能力匮乏。政府办理“新农合”，其工作人员不熟悉办理审核补助支付业务的理论知识和专业技能，由于缺乏相关专业人员，难以保证补助支付工作顺利进行。
(三)稳定性差，难以抵御风险。政府办理“新农合”是以制订政策的形式推行的，在合作医疗基金出现支付危机的情况下，只能采取修订政策的方式应对，或降低支付标准，或追加补助资金。这两种被动的解决方式会导致农民不满或造成财政困难。由于缺乏自身的平衡机制，风险无法在时间和空间上分散，如年度间支付数额有较大波动或地区中传染疫情发生，风险难以抵御。
(四)多头管理，权责不清。在政府主导下，“新农合”管理办公室、卫生、财政、民政、计生、审计、药监等多个部门，共同管理合作医疗，权力既分割，又交叉，影响工作效率，久而久之既给政府形象带来不良影响，也不利于新农合制度的推行。
(五)基金管理安全性低，存在风险隐患。合作医疗基金由政府管理，容易出现由于特殊原因被个别人或单位挪用的现象。一旦出现这种情况，政府就要承担相当大的风险，不仅会造成巨额资金损失，相关领导会受到严厉追究，更严重的是会挫伤农民群众参加“新农合”的积极性，导致“新农合”无法推行。
(六)政府面临诚信风险。一旦赔付资金超支，政府无力补贴无法赔付时，农民就会因不理解而与政府发生矛盾甚至上访。
二、商业化保险运作模式的可行性
(一)法律上的可行性。按照《保险法》的规定，在农民同意的前提下，政府筹集合作医疗基金后，作为投保人集中向商业保险公司，为参合农民投保专门为合作医疗开发的特定险种，同时，政府可根据经济发展和农民收入的情况，适时调整补贴金额，农民还可以选择更高保障的险种。
(二)经济上的可行性。在商业化保险运作模式下，政府设立的“新农合”管理办公室，其主要工作是筹集合作医疗基金、汇总被保险人信息、进行投保，指定、监督管理定点医疗机构。在完成投保后，对商业保险公司的监督管理职能由保险监管部门履行即可。这样，“新农合”管理办公室可进一步裁撤常设人员，非常设人员由相关政府部门人员组成，可以只在每年固定的一段时间内集中工作，平时由常设人员负责联系。甚至政府每年只需下发文件，提出要求即可，其他工作都可以交给保险公司来做。这样从经济上就可以节约大量人力和财政开支。
(三)组织架构的可行性。商业化保险运作模式组织架构由政府设立的“新农合”管理办公室、商业保险公司、定点医疗机构、保险监管部门共同组成。“新农合”管理办公室负责筹集合作医疗基金、汇总被保险人信息、完成投保，指定、监督管理定点医疗机构；商业保险公司负责承担保险责任；定点医疗机构负责提供医疗服务；保险监管部门负责监督管理商业保险公司；组织架构更为明晰，分工更为合理。
(四)险种开发的可行性。目前施行的新农合制度虽不完善，但政府颁布的文件规定的保障范围，完全可为商业保险公司在开发设计险种的保险责任时参考；以往补助支付的原始记录，又成为计算赔付率的重要依据；半商业化模式的存在，已使得商业保险公司积累了初步的经验。假以时日，推出适合“新农合”的专门险种是完全有可能的。
(五)网络信息化管理的可行性。在商业化保险运作模式下，开发出适合“新农合”的专门险种，必须有上下联动的网络信息化作支撑。目前由于各个地方“新农合”政策不统一，商业保险公司为各地分别开发业务处理系统软件的成本过高，成为制约“新农合”网络信息化建设的一个瓶颈。如果专门险种直接可以在现有的业务处理系统中操作，就能突破这一瓶颈。在初次录入完成后，所有保险信息均可在联网的终端上进行查询，进行相应操作，极大地提高工作效率。可以在商业保险公司现有网络的基础上，逐步将网络拓展到定点医疗机构和乡镇服务窗口，不仅能提高理赔速度，方便群众，而且为商业保险公司开发农村保险市场提供了条件。
三、商业化保险运作模式的利弊分析
“新农合”走商业化保险运作模式，客观地看是有利有弊。其有利的一面主要表现在：
(一)有利于整合社会资源，提高社会效益。商业化保险运作模式组织架构明晰，分工明确，将政府、商业保险公司、定点医疗机构、保险监管部门的优势更科学地结合起来，可以做到扬长避短，优势互补，充分调动各方面的有利因素，减少社会资源的不必要耗费，力争社会效益的最大化。
(二)有利于提高全社会的保险意识，促进保险业健康发展。虽然近年来国内保险业发展迅速，但我国的保险深度和保险密度与世界平均水平相比，仍有较大差距，农村人口的保险深度和保险密度更低。“新农合”走商业化保险运作模式，有利于农民群众认识、了解商业保险，提高保险意识，进而主动购买商业保险。进一步说，由于“新农合”是全社会共同关注的重大举措，商业化保险运作模式也势必会让全社会对商业保险公司的社会管理职能产生新的认识，推动全社会保险意识的提高，为保险业创造更好的发展环境。
(三)有利于调动商业保险公司的积极性，参与“新农合”。在商业化保险运作模式下，商业保险公司经过精算，可以从保险费中提取合理的费用，从而做出长远规划，解决前期开发险种、增设网点、人员等大额资金投入和后期业务管理费用问题，充分调动商业保险公司参与“新农合”的积极性。
(四)有利于积累经验数据，促进健康保险发展。我国作为一个农业大国，农村人口众多。农民作为一个庞大的同质群体，其各类疾病的发病率、治疗费用等经验数据可以为商业保险公司积累宝贵的资料，对商业保险公司开发健康保险产品时的精算、需求分析具有重要意义。实施商业化保险运作模式，在信息化网络逐步健全，管理成熟后，商业保险公司可以方便地通过电子数据对各类保险信息进行分析汇总，从中提取有用的信息，对健康保险市场做出准确的判断，选择适当的时机，推销适销对路的健康保险产品，推动健康保险发展。
(五)有利于规避各种风险，推动“新农合”进一步发展。商业保险公司的运作已有一套较为成熟的管理技术和经验，从承保到理赔，从资金管理到资金运用，从财务处理到精算设计，都具有政府无法比拟的巨大优势。
“新农合”走商业化保险运作模式，其不利的方面主要表现在：
(一)保险费依赖于政府筹资，商业保险公司无法掌控。由于“新农合”的特殊性质，合作医疗基金只宜政府筹集，保险费规模完全取决于政府筹集资金的多少。而政府目标的制订与达成都属于商业保险公司意志以外的因素，商业保险公司很难对每年的保险费规模及风险，做出准确的预测并进行合理的计划控制，对商业保险公司的经营管理会带来一定不利影响。
(二)定点医疗机构由政府认定，商业保险公司难以有效监控。定点医疗机构提供的医疗服务、药品价格及其规范性对商业保险公司的赔付率有至关重要的影响。由于政府目标和企业目标的差异性，“新农合”的定点医疗机构范围远远宽于商业保险公司的定点医疗机构范围，为了方便农民就医，一些不完全具备条件的医疗机构也成为定点机构，而定点医疗机构由政府认定和监督管理，商业保险公司对定点医疗机构的行为难以进行有效监控，风险较高。
(三)商业保险公司的理赔支付可能受到政府的干预。商业化保险运作模式与社会保险运作模式不同，风险完全转嫁给保险公司，政府不再承担合作医疗基金盈亏的风险。由于商业保险具有盈利的可能性，在社会效益目标的驱使下，政府可能倾向于商业保险公司从宽理赔，并在个案中予以干涉，使保险公司的规范经营无法保证。
(四)商业保险公司的盈利可能遭到来自社会公众的质疑。通常情况下，商业保险的盈利性是人所共知的，为社会公众所接受。但“新农合”实质上是服务“三农”的医疗扶贫措施，以商业保险运作“新农合”获得盈利，就显得与“新农合”的宗旨不太适应。虽然商业保险公司运作初期亏损的可能性较高，但并不排除在某些年度内取得一定盈利，这就容易让社会公众误认为商业保险公司参与“新农合”的目的就是从中牟利，从而影响商业保险公司的社会形象。
四、在商业化保险运作模式下趋利避害的对策
(一)加强与政府沟通，明确双方权利义务。一是在实施商业化保险运作模式之前，商业保险公司应提供详细的承保方案，与政府主要领导进行充分沟通，取得政府的理解和支持。二是采取与政府签订保险服务协议的方式，约定参保农民占农业人口的最低比例、保费最低规模、理赔控制原则等，明确双方的权利义务，尽可能减少不确定因素，消除隐患。三是广泛向农民宣传保险条款，不仅使他们了解应保障的内容，而且要让他们知道免责内容和赔付比例，避免不必要的纠纷，确保把政府的关怀送到农民的心坎里。
(二)参与定点医疗机构的认定和监督。由政府认定和监督管理定点医疗机构，有利于保护农民的利益，但商业保险公司仍可以有所作为。商业保险公司应就定点医疗机构的确定和已定医疗机构的情况，及时向政府有关部门反映并提出建议。可以建立一种制度，由商业保险公司向“新农合”管理办公室，定期通报在经营中发现的违规违纪行为或不符合相应条件的定点医疗机构情况，“新农合”管理办公室查实后作相应处理，间接地赋予商业保险公司一定的权力，逐步规范定点医疗机构。
(三)选择有代表性的地方先进行试点，成熟后再推广。从全国范围看，“新农合”处于试验摸索阶段，商业化保险运作模式更是一个新的探索。为稳妥起见，应先在不同地区选择几个比较有代表性的地方作为试点，进行实际操作；或者选择条件较好的地方和适当的时机，以从合作医疗基金中，提取一部分资金为农民集体办理商业保险的形式逐步推进；也可以在半商业化试点的基础上进行商业化，通过不断总结经验教训，完善制度，待运行比较成熟后再推广。
(四)争取政府支持，开展保本经营。为把好事办好，政府要给予一定的政策扶持。应充分考虑商业保险公司承保的是政策性保险，给予诸如税费减免、巨额亏损财政补贴等政策。考虑到“新农合”的宗旨和商业保险盈利性存在一定的矛盾，保险公司在承保时应从大局出发，在险种设计和经营上，采取保本或微利经营策略，争取社会公众认可，树立商业保险公司回报社会的良好形象。
（责任编辑：王福生）
参考文献：
［1］ 江渝.农村新型合作医疗模式发展问题的探析［Ｊ］.中共四川省委党校学报，2004，(02)：46-50.
［2］ 王一佳.寿险公司风险管理［Ｍ］.北京：中国金融出版社，2003.
［3］ 王萍.产品创新——实现保险经营转型的重要条件［Ｊ］.金融与保险，2005，（04）：18-20.
关键词：新型农村合作医疗；商业化保险；风险管理
中图分类号：Ｆ840.684 文献标识码：A 文章编号：1672-3309（2008）08-0054-03
一、新型农村合作医疗试点存在的问题
(一)机构庞大，费用开支过高。在政府运作新型农村合作医疗（以下称“新农合”）的框架下，各级政府均须设立“新农合”医疗管理办公室，专门从事“新农合”的筹资、监督管理、支付业务，同时还需要政府有关部门协助管理。这种架构不可避免地会造成组织机构庞大，费用开支过高。以河南省许昌市为例，一开始试点就遇到机构设立和费用的困扰。他们算了一笔账，如果“新农合”完全由政府操作，建机构、添置设备等一次性投资就需要近千万元，人员400余人，年度费用开支逾400万元。这既有悖于精简机构的精神，也不可避免地会增加农民负担。
(二)专业性差，资金运用能力匮乏。政府办理“新农合”，其工作人员不熟悉办理审核补助支付业务的理论知识和专业技能，由于缺乏相关专业人员，难以保证补助支付工作顺利进行。
(三)稳定性差，难以抵御风险。政府办理“新农合”是以制订政策的形式推行的，在合作医疗基金出现支付危机的情况下，只能采取修订政策的方式应对，或降低支付标准，或追加补助资金。这两种被动的解决方式会导致农民不满或造成财政困难。由于缺乏自身的平衡机制，风险无法在时间和空间上分散，如年度间支付数额有较大波动或地区中传染疫情发生，风险难以抵御。
(四)多头管理，权责不清。在政府主导下，“新农合”管理办公室、卫生、财政、民政、计生、审计、药监等多个部门，共同管理合作医疗，权力既分割，又交叉，影响工作效率，久而久之既给政府形象带来不良影响，也不利于新农合制度的推行。
(五)基金管理安全性低，存在风险隐患。合作医疗基金由政府管理，容易出现由于特殊原因被个别人或单位挪用的现象。一旦出现这种情况，政府就要承担相当大的风险，不仅会造成巨额资金损失，相关领导会受到严厉追究，更严重的是会挫伤农民群众参加“新农合”的积极性，导致“新农合”无法推行。
(六)政府面临诚信风险。一旦赔付资金超支，政府无力补贴无法赔付时，农民就会因不理解而与政府发生矛盾甚至上访。
二、商业化保险运作模式的可行性
(一)法律上的可行性。按照《保险法》的规定，在农民同意的前提下，政府筹集合作医疗基金后，作为投保人集中向商业保险公司，为参合农民投保专门为合作医疗开发的特定险种，同时，政府可根据经济发展和农民收入的情况，适时调整补贴金额，农民还可以选择更高保障的险种。
(二)经济上的可行性。在商业化保险运作模式下，政府设立的“新农合”管理办公室，其主要工作是筹集合作医疗基金、汇总被保险人信息、进行投保，指定、监督管理定点医疗机构。在完成投保后，对商业保险公司的监督管理职能由保险监管部门履行即可。这样，“新农合”管理办公室可进一步裁撤常设人员，非常设人员由相关政府部门人员组成，可以只在每年固定的一段时间内集中工作，平时由常设人员负责联系。甚至政府每年只需下发文件，提出要求即可，其他工作都可以交给保险公司来做。这样从经济上就可以节约大量人力和财政开支。
(三)组织架构的可行性。商业化保险运作模式组织架构由政府设立的“新农合”管理办公室、商业保险公司、定点医疗机构、保险监管部门共同组成。“新农合”管理办公室负责筹集合作医疗基金、汇总被保险人信息、完成投保，指定、监督管理定点医疗机构；商业保险公司负责承担保险责任；定点医疗机构负责提供医疗服务；保险监管部门负责监督管理商业保险公司；组织架构更为明晰，分工更为合理。
(四)险种开发的可行性。目前施行的新农合制度虽不完善，但政府颁布的文件规定的保障范围，完全可为商业保险公司在开发设计险种的保险责任时参考；以往补助支付的原始记录，又成为计算赔付率的重要依据；半商业化模式的存在，已使得商业保险公司积累了初步的经验。假以时日，推出适合“新农合”的专门险种是完全有可能的。
(五)网络信息化管理的可行性。在商业化保险运作模式下，开发出适合“新农合”的专门险种，必须有上下联动的网络信息化作支撑。目前由于各个地方“新农合”政策不统一，商业保险公司为各地分别开发业务处理系统软件的成本过高，成为制约“新农合”网络信息化建设的一个瓶颈。如果专门险种直接可以在现有的业务处理系统中操作，就能突破这一瓶颈。在初次录入完成后，所有保险信息均可在联网的终端上进行查询，进行相应操作，极大地提高工作效率。可以在商业保险公司现有网络的基础上，逐步将网络拓展到定点医疗机构和乡镇服务窗口，不仅能提高理赔速度，方便群众，而且为商业保险公司开发农村保险市场提供了条件。
三、商业化保险运作模式的利弊分析
“新农合”走商业化保险运作模式，客观地看是有利有弊。其有利的一面主要表现在：
(一)有利于整合社会资源，提高社会效益。商业化保险运作模式组织架构明晰，分工明确，将政府、商业保险公司、定点医疗机构、保险监管部门的优势更科学地结合起来，可以做到扬长避短，优势互补，充分调动各方面的有利因素，减少社会资源的不必要耗费，力争社会效益的最大化。
(二)有利于提高全社会的保险意识，促进保险业健康发展。虽然近年来国内保险业发展迅速，但我国的保险深度和保险密度与世界平均水平相比，仍有较大差距，农村人口的保险深度和保险密度更低。“新农合”走商业化保险运作模式，有利于农民群众认识、了解商业保险，提高保险意识，进而主动购买商业保险。进一步说，由于“新农合”是全社会共同关注的重大举措，商业化保险运作模式也势必会让全社会对商业保险公司的社会管理职能产生新的认识，推动全社会保险意识的提高，为保险业创造更好的发展环境。
(三)有利于调动商业保险公司的积极性，参与“新农合”。在商业化保险运作模式下，商业保险公司经过精算，可以从保险费中提取合理的费用，从而做出长远规划，解决前期开发险种、增设网点、人员等大额资金投入和后期业务管理费用问题，充分调动商业保险公司参与“新农合”的积极性。
(四)有利于积累经验数据，促进健康保险发展。我国作为一个农业大国，农村人口众多。农民作为一个庞大的同质群体，其各类疾病的发病率、治疗费用等经验数据可以为商业保险公司积累宝贵的资料，对商业保险公司开发健康保险产品时的精算、需求分析具有重要意义。实施商业化保险运作模式，在信息化网络逐步健全，管理成熟后，商业保险公司可以方便地通过电子数据对各类保险信息进行分析汇总，从中提取有用的信息，对健康保险市场做出准确的判断，选择适当的时机，推销适销对路的健康保险产品，推动健康保险发展。
(五)有利于规避各种风险，推动“新农合”进一步发展。商业保险公司的运作已有一套较为成熟的管理技术和经验，从承保到理赔，从资金管理到资金运用，从财务处理到精算设计，都具有政府无法比拟的巨大优势。
“新农合”走商业化保险运作模式，其不利的方面主要表现在：
(一)保险费依赖于政府筹资，商业保险公司无法掌控。由于“新农合”的特殊性质，合作医疗基金只宜政府筹集，保险费规模完全取决于政府筹集资金的多少。而政府目标的制订与达成都属于商业保险公司意志以外的因素，商业保险公司很难对每年的保险费规模及风险，做出准确的预测并进行合理的计划控制，对商业保险公司的经营管理会带来一定不利影响。
(二)定点医疗机构由政府认定，商业保险公司难以有效监控。定点医疗机构提供的医疗服务、药品价格及其规范性对商业保险公司的赔付率有至关重要的影响。由于政府目标和企业目标的差异性，“新农合”的定点医疗机构范围远远宽于商业保险公司的定点医疗机构范围，为了方便农民就医，一些不完全具备条件的医疗机构也成为定点机构，而定点医疗机构由政府认定和监督管理，商业保险公司对定点医疗机构的行为难以进行有效监控，风险较高。
(三)商业保险公司的理赔支付可能受到政府的干预。商业化保险运作模式与社会保险运作模式不同，风险完全转嫁给保险公司，政府不再承担合作医疗基金盈亏的风险。由于商业保险具有盈利的可能性，在社会效益目标的驱使下，政府可能倾向于商业保险公司从宽理赔，并在个案中予以干涉，使保险公司的规范经营无法保证。
(四)商业保险公司的盈利可能遭到来自社会公众的质疑。通常情况下，商业保险的盈利性是人所共知的，为社会公众所接受。但“新农合”实质上是服务“三农”的医疗扶贫措施，以商业保险运作“新农合”获得盈利，就显得与“新农合”的宗旨不太适应。虽然商业保险公司运作初期亏损的可能性较高，但并不排除在某些年度内取得一定盈利，这就容易让社会公众误认为商业保险公司参与“新农合”的目的就是从中牟利，从而影响商业保险公司的社会形象。
四、在商业化保险运作模式下趋利避害的对策
(一)加强与政府沟通，明确双方权利义务。一是在实施商业化保险运作模式之前，商业保险公司应提供详细的承保方案，与政府主要领导进行充分沟通，取得政府的理解和支持。二是采取与政府签订保险服务协议的方式，约定参保农民占农业人口的最低比例、保费最低规模、理赔控制原则等，明确双方的权利义务，尽可能减少不确定因素，消除隐患。三是广泛向农民宣传保险条款，不仅使他们了解应保障的内容，而且要让他们知道免责内容和赔付比例，避免不必要的纠纷，确保把政府的关怀送到农民的心坎里。
(二)参与定点医疗机构的认定和监督。由政府认定和监督管理定点医疗机构，有利于保护农民的利益，但商业保险公司仍可以有所作为。商业保险公司应就定点医疗机构的确定和已定医疗机构的情况，及时向政府有关部门反映并提出建议。可以建立一种制度，由商业保险公司向“新农合”管理办公室，定期通报在经营中发现的违规违纪行为或不符合相应条件的定点医疗机构情况，“新农合”管理办公室查实后作相应处理，间接地赋予商业保险公司一定的权力，逐步规范定点医疗机构。
(三)选择有代表性的地方先进行试点，成熟后再推广。从全国范围看，“新农合”处于试验摸索阶段，商业化保险运作模式更是一个新的探索。为稳妥起见，应先在不同地区选择几个比较有代表性的地方作为试点，进行实际操作；或者选择条件较好的地方和适当的时机，以从合作医疗基金中，提取一部分资金为农民集体办理商业保险的形式逐步推进；也可以在半商业化试点的基础上进行商业化，通过不断总结经验教训，完善制度，待运行比较成熟后再推广。
(四)争取政府支持，开展保本经营。为把好事办好，政府要给予一定的政策扶持。应充分考虑商业保险公司承保的是政策性保险，给予诸如税费减免、巨额亏损财政补贴等政策。考虑到“新农合”的宗旨和商业保险盈利性存在一定的矛盾，保险公司在承保时应从大局出发，在险种设计和经营上，采取保本或微利经营策略，争取社会公众认可，树立商业保险公司回报社会的良好形象。
（责任编辑：王福生）
参考文献：
［1］ 江渝.农村新型合作医疗模式发展问题的探析［Ｊ］.中共四川省委党校学报，2004，(02)：46-50.
［2］ 王一佳.寿险公司风险管理［Ｍ］.北京：中国金融出版社，2003.
［3］ 王萍.产品创新——实现保险经营转型的重要条件［Ｊ］.金融与保险，2005，（04）：18-20.