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[摘要] 目的 探讨医源性周围神经损伤的治疗。方法 回顾分析院2003年1月~2009年1月医源性周围神经损伤35例患者的临床资料。结果 本组随访6个月~2 年,优28例,良5例,差2例。远期随访1~3年,优30例,良3例,差2例。结论在治疗中术者应具有精确的局部解剖知识,加强基本功训练,是预防医源性周围神经损伤的根本措施。术者必须对神经的走行、毗邻和分支情况能熟悉掌握。对多次手术、神经附近有瘢痕形成者,术中首先从正常部位开始游离,以免损伤处于非正常位置的神经。术中应认真进行每一操作步骤,动作要轻柔、准确,以保证手术成功。
[关键词] 医源性;周围神经损伤
[中图分类号] R745 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-223-02
医源性周围神经损伤临床上很常见,周围神经的医源性损伤是医源性疾病的一个重要内容,给患者的身心造成极大的痛苦,临床应高度重视。现回顾分析我院2003年1月~2009年1月医源性周围神经损伤35例患者的临床资料,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组35例患者,男21例,女14例;年龄11~62岁,平均31.5岁。上臂桡神经7例,桡神经深支4例,正中神经4例,尺神经7例,指神经4例,股外侧皮神经2例,腓总神经5例,腓浅神经2例。神经损伤情况:神经完全断裂19例,神经卡压13例,针刺伤3例。
1.2治疗方法
神经完全断裂者行神经束膜和外膜吻合术,其中上臂桡神经7例(游离神经移植5例),桡神经深支2例;另外股外侧皮神经2例与腓浅神经2例均行保守治疗。神经卡压者,上臂桡神经7例行保守治疗;手术松解,桡神经深支4例、正中神经4例、尺神经7例;腓总神经5例行利多卡因加曲安奈德局部封闭。3例针刺伤均行保守治疗。
1.3评定标准
肌力Ⅳ~Ⅴ级,感觉基本恢复正常为优;肌力Ⅱ~Ⅲ级,触觉存在,痛觉或两点分辨觉降低为良;肌力Ⅰ级以下,感觉消失或迟钝为差[1]。
2结果
本组随访6个月~2 年,优28例,良5例,差2例。远期随访1~3年,优30例,良3例,差2例。
3讨论
3.1损伤原因
捆绑损伤。空气气囊止血带超时超压,反复多次使用,位置偏低,7例上臂桡神经麻痹者为断指再植术中止血带所致,应用止血带多次超过60min、间隔少于5min、压力>250mmHg,其位置位于上臂中1/3或接近中1/3处;没有出现正中神经和尺神经麻痹,可能是桡神经同肱骨干的特殊解剖关系所致[2]。原因主要是局部解剖不熟、层次不清、手术粗暴、盲目地切割分离,手术中神经组织辨别不清;压迫伤3例:1例为手外伤清创修复手术,上臂止血带致臂丛神经损伤。另2例分别为脑瘫患儿行跟腱延长术后小腿石膏压迫1例;甲状腺瘤切除术患者下肢体位摆放不当自体压迫1例;放射性损伤2例,鼻咽癌放射右颈根部后引起右侧全臂丛损伤1例;因乳腺癌放射治疗引起左侧全臂丛损伤1例。注射性损伤12例:硬膜外导管穿刺术损伤右侧腰1～2脊神经5例。另外7例均为臀部药物注射致坐骨神经损伤,其中4例为肌注青霉素,1例为肌注氨基比林,2例注射药物不详。这与局部解剖不熟、指根麻醉操作不规范、针灸和局部封闭时进针的方向和深度把握不好有关[3];另外专科水平不足也是其中主要原因。早期检查不仔细、不系统,外伤手术时未进一步探查发现神经损伤的存在,且处理不及时,清创不彻底致伤口感染、炎性瘢痕增生卡压神经,卡压正中神经1例、尺神经5例;不遵从无血手术视野、无创伤技术之规则[4],如腕部腱鞘囊肿摘除,不上止血带、术中手术野出血时钳夹和缝扎止血误伤尺神经2例;四肢骨关节损伤,治疗时被动体位、过度牵引,外固定时衬垫放置错误,松紧度调节不及时,随诊跟不上,治疗和护理存在缺陷,如尺桡骨骨折小夹板外固定时分骨垫过硬过大、夹板捆绑较紧、随诊不及时夹板压迫正中神经损伤3例。
3.2损伤预防
加强责任心是预防医源性周围神经的关键。仔细系统地检查其肢体运动及感觉功能情况,不能只注重局部或被表层的单一伤情误导;熟悉并完全掌握局部解剖的特点,层次清楚,遵循无血手术视野、无创伤操作技术,手术进展有序。暴露手术视野充分,神经周围区域操作时可将其游离出来并保护好,切忌粗暴盲目,以免损伤;高度怀疑有神经损伤者而又不能确定可扩创探查;指根麻醉、局部封闭和针灸时按照正确的注射技术实施,注意进针的方向和深度;在实施过程中若出现局部触电样感觉和神经干支配区麻木或反射痛,应考虑到注射针已进入神经干,须立即停止进针;四肢骨关节损伤治疗时为防止压迫性神经损伤的发生,要熟悉正确地掌握和使用石膏、小夹板、牵引等各项技术,石膏、小夹板外固定时需对表浅部位的神经组织加以软厚垫妥善保护;下肢骨牵引时,保持膝关节屈曲位40°,避免膝关节长时间伸直位,牵拉腓总神经导致其麻痹。外固定后,密切注意肢体肿胀、疼痛、血运、感觉以及外固定物松紧度,发现问题及时调整处理,去除压迫因素,定期随诊复查,避免不可逆转的损伤;上肢手术时正确使用空气气囊止血带,位置选择在上臂上1/3处,压力成人200~250mmHg、小孩150~200mmHg,使用时间不超过60min,间隔5min后方可继续使用[5]。
医源性周围神经损伤的治疗首先要分析损伤的原因,可以观察一段时间,使用营养神经药物,并辅以理疗,以帮助神经恢复。若观察期间神经功能仍未完全恢复,那么就需要进行手术探查,进行神经松解或神经修复术。若是手术因素引起的神经损伤,就应详细了解手术中的情况,如果是牵拉过度或者神经的连续性仍在,可以暂观察一段时间,否则就需立即手术探查。在治疗中术者应具有精确的局部解剖知识,加强基本功训练,是预防医源性周围神经损伤的根本措施。术者必须对神经的走行、毗邻和分支情况能熟悉掌握。对多次手术、神经附近有瘢痕形成者,术中首先从正常部位开始游离,以免损伤处于非正常位置的神经。术中应认真进行每一操作步骤,动作要轻柔、准确,以保证手术成功。
[参考文献]
[1] 戚剑. 医源性周围神经损伤43例分析[J]. 广州医药,2003,34(6):12 -14.
[2] 徐海绵. 医源性周围神经损伤39例分析[J]. 中国误诊学杂志,2006, 18(6):3603-3604.
[3] 王桂生. 骨科手术学[M]. 北京:人民卫生出版社,1988:87.
[4] 张雪松,项力源. 医源性腓总神经常见损伤的因与预防[J]. 中国误诊学杂志,2005,5(4):750-751.
[5] 戚剑. 医源性周围神经损伤的原因分析与治疗[J]. 临床外科杂志,2001,9(5):342-343.
(收稿日期:2009-03-27)
[关键词] 医源性;周围神经损伤
[中图分类号] R745 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-223-02
医源性周围神经损伤临床上很常见,周围神经的医源性损伤是医源性疾病的一个重要内容,给患者的身心造成极大的痛苦,临床应高度重视。现回顾分析我院2003年1月~2009年1月医源性周围神经损伤35例患者的临床资料,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组35例患者,男21例,女14例;年龄11~62岁,平均31.5岁。上臂桡神经7例,桡神经深支4例,正中神经4例,尺神经7例,指神经4例,股外侧皮神经2例,腓总神经5例,腓浅神经2例。神经损伤情况:神经完全断裂19例,神经卡压13例,针刺伤3例。
1.2治疗方法
神经完全断裂者行神经束膜和外膜吻合术,其中上臂桡神经7例(游离神经移植5例),桡神经深支2例;另外股外侧皮神经2例与腓浅神经2例均行保守治疗。神经卡压者,上臂桡神经7例行保守治疗;手术松解,桡神经深支4例、正中神经4例、尺神经7例;腓总神经5例行利多卡因加曲安奈德局部封闭。3例针刺伤均行保守治疗。
1.3评定标准
肌力Ⅳ~Ⅴ级,感觉基本恢复正常为优;肌力Ⅱ~Ⅲ级,触觉存在,痛觉或两点分辨觉降低为良;肌力Ⅰ级以下,感觉消失或迟钝为差[1]。
2结果
本组随访6个月~2 年,优28例,良5例,差2例。远期随访1~3年,优30例,良3例,差2例。
3讨论
3.1损伤原因
捆绑损伤。空气气囊止血带超时超压,反复多次使用,位置偏低,7例上臂桡神经麻痹者为断指再植术中止血带所致,应用止血带多次超过60min、间隔少于5min、压力>250mmHg,其位置位于上臂中1/3或接近中1/3处;没有出现正中神经和尺神经麻痹,可能是桡神经同肱骨干的特殊解剖关系所致[2]。原因主要是局部解剖不熟、层次不清、手术粗暴、盲目地切割分离,手术中神经组织辨别不清;压迫伤3例:1例为手外伤清创修复手术,上臂止血带致臂丛神经损伤。另2例分别为脑瘫患儿行跟腱延长术后小腿石膏压迫1例;甲状腺瘤切除术患者下肢体位摆放不当自体压迫1例;放射性损伤2例,鼻咽癌放射右颈根部后引起右侧全臂丛损伤1例;因乳腺癌放射治疗引起左侧全臂丛损伤1例。注射性损伤12例:硬膜外导管穿刺术损伤右侧腰1～2脊神经5例。另外7例均为臀部药物注射致坐骨神经损伤,其中4例为肌注青霉素,1例为肌注氨基比林,2例注射药物不详。这与局部解剖不熟、指根麻醉操作不规范、针灸和局部封闭时进针的方向和深度把握不好有关[3];另外专科水平不足也是其中主要原因。早期检查不仔细、不系统,外伤手术时未进一步探查发现神经损伤的存在,且处理不及时,清创不彻底致伤口感染、炎性瘢痕增生卡压神经,卡压正中神经1例、尺神经5例;不遵从无血手术视野、无创伤技术之规则[4],如腕部腱鞘囊肿摘除,不上止血带、术中手术野出血时钳夹和缝扎止血误伤尺神经2例;四肢骨关节损伤,治疗时被动体位、过度牵引,外固定时衬垫放置错误,松紧度调节不及时,随诊跟不上,治疗和护理存在缺陷,如尺桡骨骨折小夹板外固定时分骨垫过硬过大、夹板捆绑较紧、随诊不及时夹板压迫正中神经损伤3例。
3.2损伤预防
加强责任心是预防医源性周围神经的关键。仔细系统地检查其肢体运动及感觉功能情况,不能只注重局部或被表层的单一伤情误导;熟悉并完全掌握局部解剖的特点,层次清楚,遵循无血手术视野、无创伤操作技术,手术进展有序。暴露手术视野充分,神经周围区域操作时可将其游离出来并保护好,切忌粗暴盲目,以免损伤;高度怀疑有神经损伤者而又不能确定可扩创探查;指根麻醉、局部封闭和针灸时按照正确的注射技术实施,注意进针的方向和深度;在实施过程中若出现局部触电样感觉和神经干支配区麻木或反射痛,应考虑到注射针已进入神经干,须立即停止进针;四肢骨关节损伤治疗时为防止压迫性神经损伤的发生,要熟悉正确地掌握和使用石膏、小夹板、牵引等各项技术,石膏、小夹板外固定时需对表浅部位的神经组织加以软厚垫妥善保护;下肢骨牵引时,保持膝关节屈曲位40°,避免膝关节长时间伸直位,牵拉腓总神经导致其麻痹。外固定后,密切注意肢体肿胀、疼痛、血运、感觉以及外固定物松紧度,发现问题及时调整处理,去除压迫因素,定期随诊复查,避免不可逆转的损伤;上肢手术时正确使用空气气囊止血带,位置选择在上臂上1/3处,压力成人200~250mmHg、小孩150~200mmHg,使用时间不超过60min,间隔5min后方可继续使用[5]。
医源性周围神经损伤的治疗首先要分析损伤的原因,可以观察一段时间,使用营养神经药物,并辅以理疗,以帮助神经恢复。若观察期间神经功能仍未完全恢复,那么就需要进行手术探查,进行神经松解或神经修复术。若是手术因素引起的神经损伤,就应详细了解手术中的情况,如果是牵拉过度或者神经的连续性仍在,可以暂观察一段时间,否则就需立即手术探查。在治疗中术者应具有精确的局部解剖知识,加强基本功训练,是预防医源性周围神经损伤的根本措施。术者必须对神经的走行、毗邻和分支情况能熟悉掌握。对多次手术、神经附近有瘢痕形成者,术中首先从正常部位开始游离,以免损伤处于非正常位置的神经。术中应认真进行每一操作步骤,动作要轻柔、准确,以保证手术成功。
[参考文献]
[1] 戚剑. 医源性周围神经损伤43例分析[J]. 广州医药,2003,34(6):12 -14.
[2] 徐海绵. 医源性周围神经损伤39例分析[J]. 中国误诊学杂志,2006, 18(6):3603-3604.
[3] 王桂生. 骨科手术学[M]. 北京:人民卫生出版社,1988:87.
[4] 张雪松,项力源. 医源性腓总神经常见损伤的因与预防[J]. 中国误诊学杂志,2005,5(4):750-751.
[5] 戚剑. 医源性周围神经损伤的原因分析与治疗[J]. 临床外科杂志,2001,9(5):342-343.
(收稿日期:2009-03-27)