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【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0302-02
冠心病是目前世界导致人类死亡的首位原因【1】。流行病学研究结果显示：运动和危险因素的控制可以改善冠心病患者的生活质量，降低人群冠心病的发病率和死亡率。冠心病康复治疗的目的【2，3】是提高患者对心血管危险因素的控制，改变冠状动脉疾病的自然病程，最终达到降低心血管疾病发病率和病死率，减少猝死和再梗死风险，稳定和逆转动脉粥样硬化进程，帮助患者通过努力尽快恢复正常或病前的生活方式。
1 康复治疗分期及时间
1.1 冠心病I期（住院康复期）是指急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征住院康复期、CABG术后早期康复。康复目标争取尽早生活自理和出院，一般3～7天开始。当患者生命体征稳定，无明显的心绞痛，无心衰及严重心律失常、心源性休克，病情稳定无加重时，即可开始渐进性体能活动，方式是以渐进的关节活动范围内训练，被动活动到低强度的运动以减少和消除绝对卧床造成的不利影响。
1.2 冠心病Ⅱ期（出院后康复）是指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。康复的目标是保持并进一步改善出院时的心功能水平，逐步恢复生活完全自理，过渡到恢复正常生活。方式以户内外行走为主，每天进行增强耐力，这一阶段需要5～6周的时间。
1.3 冠心病Ⅲ期（慢性冠心病）是指临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性劳力心绞痛、冠状动脉分流术和腔內成型术后，心脏移植术后、安装起搏器后。康复的目标是巩固Ⅱ期康复的效果，改善血管功能，提高身体活动能力，恢复生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳等。计划约需12周时间。
2 康复运动方案
2.1 冠心病I期康复 根据患者的自我感觉，病情无加重、生命体征稳定、无并发症即可进行，尽量进行可以耐受的日常生活。
（1）床上活动一般在床上作四肢各关节的主、被动活动。从远端肢体的小关节活动开始，活动时呼吸自然平稳，若没有任何症状，逐渐增加活动量，自己进食，垂腿于床边，吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可早期进行。
（2）坐位训练是重要的康复起始点，开始坐时可有依托。如被子、枕头放在背后，将床头抬高。在依托坐位适应之后，患者可逐步过渡到无依托坐位。
（3）步行训练从床边站立开始，在站立无问题后开始床边步行，病房内行走，再到走廊里。早期步行训练可在运动平板上进行，开始用坡度0%、1.6km/h的速度10—15min，随着耐力的改善程度可以逐渐增加至4.8km/h。活动时心率增加应<10次/分，并且不应出现心律不齐、血压降低等不良反应。如果在训练中血压开始降低应该停止训练。
（4）上楼上下楼活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，上楼的负荷取决于上楼的速度，必须保证缓慢上楼速度，一般上一台阶可稍休息片刻，以保证不出现任何不良表现。
（5）心理康复和宣传教育患者急性发病后会出现焦虑和恐惧感。康复治疗师必须安排对患者进行医学常识教育，了解冠心病的发病特点、注意事项、防止复发的方法。还要进行不良习惯教育，如保持大便通畅，低盐规律饮食，良好的个人修养等。
2.2 冠心病的Ⅱ期康复 康复的目标逐渐恢复日常生活活动能力，保持并进一步提高心功能水平，由生活完全自理逐渐恢复正常社会生活。
常用的锻炼方法是行走。室内外散步，逐渐增加其耐力，每天进行，在活动强度为最大心率的40%一50%时，一般无需医护监测。而进行较大强度活动时可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗人员观察康复治疗的进程，以确立安全性。无并发症的患者在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。应循序渐进，安全提高运动负荷。
2.3 冠心病的Ⅲ期康复 康复目标是巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善并提高体力活动能力、心血管功能，恢复发病前的生活和工作。
（1）运动的方式 步行、登山、游泳、骑车、慢跑、太极拳等，近年来肌力练习和循环力量训练是新的有氧训练的方法，左室功能良好的患者应用这些方法危险性很低，但左心室功能损害患者肌力训练可能出现失代偿，所以对此类患者和有不稳定性心绞痛、心律失常的不应做这些训练。
（2）训练方式可分为间断性和连续性运动。间断性运动是指基本训练期间有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。优点是可以获得较高的运动强度刺激，同时时间较短不至于引起不可逆的病理性改变。缺点是需要不问断地调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动是指训练时期的靶强度持续不变。优点是简便，患者相对比较容易适应。
（3）运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应，一般认为每周的运动总量为2.9～8.4kJ（相当于10～30km）。每周运动量小于2.9kJ只能达到维持身体活动水平的目的，不能提高运动能力。每周运动量大于8.4kJ则不再增训练效应。运动总量的要求无明显性差异。合适运动量的主要目标是运动时稍稍出汗，轻度呼吸加快，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳和其他不适感。
（4）运动时间指每次运动锻炼的时间。每次运动的持续时间应根据每个患者的运动耐受情况而个体化处理。一般是热身运动5～10min达到靶心率，中等强度15～20min，再进行5～10min的整理运动，每周训练的次数国际上多采用3～5天的频率。
冠心病的Ⅲ期康复可能需要6～12个月，要帮助和鼓励患者坚持按运动处方的要求进行，持之以恒，维持康复效果。
3 康复训练基本原则：个体化根据年龄、性别、个性爱好、病情程度、病期、相应的临床表现、治疗目标、心理状态和需求，因人而异制定康复方案；循序渐进即掌握运动技能和学习适应性过程；持之以恒训练效果的持续需要长期锻炼；兴趣的原则兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的积极性和主动性。 4 康复运动的机理
4.1 改善生活方式 通过适当的活动，减少或消除绝对卧床带来的不良影响，在接受运动指导的同时也可接受饮食、不良习惯、心理、正确对待疾病等方面的指导。
4.2 抑制病情的发展 长期卧床可使回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧量相对增加；血流缓慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通气及换气功能障碍、排痰困难、易合并肺部疾患。适当的运动可减少以上危险因素发生。
4.3 改善冠状动脉的供氧能力 可使冠状动脉的血流量增加，心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量增加，心脏内在收缩性相应提高。
4.4 降低心肌兴奋性 心律失常是导致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、儿茶酚胺浓度增加和吸烟可导致心肌兴奋性增加。运动可改善心肌供氧，降低儿茶酚胺水平。
康复运动通过规律的有氧运动，调节体内交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低静息时收缩压和心率，降低心肌耗氧量，降低外周血管的紧张度，增加心排出量，改善冠脉系统供血。同时，规律的有氧运动可使胆固醇水平降低，高密度脂蛋白膽固醇的比值增加，稳定斑块，延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的发生和发展。另外，康复运动可以促进冠状动脉侧支循环的形成，改善心肌供血。国内大量研究证明心肌梗死康复治疗后，致死性心肌梗死发生率降低25%。因此，有规律的康复运动通过降低心肌耗氧量， 促进侧支循环的形成及稳定斑块，不仅帮助冠心病患者缓解症状，改善心功能，提高运动耐量，降低再入院率及猝死率，还可改善患者的精神状态，增强自信心，提高患者的生活质量，在生理、心理、社会、职业和娱乐方面达到理想状态。
参考文献
[1] 郑瑜，励建安.冠心病运动康复实验的研究进展[J.中国康复医学杂志， 2013，28（7）：668-671.
[2] Braverman DL.Cardiac rehabilitation：a contemporary re‐view.Am J Phys Med Rehabil，2011，90：：599‐611.
[3] Smith SC Jr ，Benjamin EJ ，Bonow RO，et al .AHA/ACCF sec‐ondary prevention and risk reduction：therapy for patientswith coronary and other atherosclerotic vascular disease：2011update.Circulation，2011，124：2458‐2473.
冠心病是目前世界导致人类死亡的首位原因【1】。流行病学研究结果显示：运动和危险因素的控制可以改善冠心病患者的生活质量，降低人群冠心病的发病率和死亡率。冠心病康复治疗的目的【2，3】是提高患者对心血管危险因素的控制，改变冠状动脉疾病的自然病程，最终达到降低心血管疾病发病率和病死率，减少猝死和再梗死风险，稳定和逆转动脉粥样硬化进程，帮助患者通过努力尽快恢复正常或病前的生活方式。
1 康复治疗分期及时间
1.1 冠心病I期（住院康复期）是指急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征住院康复期、CABG术后早期康复。康复目标争取尽早生活自理和出院，一般3～7天开始。当患者生命体征稳定，无明显的心绞痛，无心衰及严重心律失常、心源性休克，病情稳定无加重时，即可开始渐进性体能活动，方式是以渐进的关节活动范围内训练，被动活动到低强度的运动以减少和消除绝对卧床造成的不利影响。
1.2 冠心病Ⅱ期（出院后康复）是指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。康复的目标是保持并进一步改善出院时的心功能水平，逐步恢复生活完全自理，过渡到恢复正常生活。方式以户内外行走为主，每天进行增强耐力，这一阶段需要5～6周的时间。
1.3 冠心病Ⅲ期（慢性冠心病）是指临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性劳力心绞痛、冠状动脉分流术和腔內成型术后，心脏移植术后、安装起搏器后。康复的目标是巩固Ⅱ期康复的效果，改善血管功能，提高身体活动能力，恢复生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳等。计划约需12周时间。
2 康复运动方案
2.1 冠心病I期康复 根据患者的自我感觉，病情无加重、生命体征稳定、无并发症即可进行，尽量进行可以耐受的日常生活。
（1）床上活动一般在床上作四肢各关节的主、被动活动。从远端肢体的小关节活动开始，活动时呼吸自然平稳，若没有任何症状，逐渐增加活动量，自己进食，垂腿于床边，吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可早期进行。
（2）坐位训练是重要的康复起始点，开始坐时可有依托。如被子、枕头放在背后，将床头抬高。在依托坐位适应之后，患者可逐步过渡到无依托坐位。
（3）步行训练从床边站立开始，在站立无问题后开始床边步行，病房内行走，再到走廊里。早期步行训练可在运动平板上进行，开始用坡度0%、1.6km/h的速度10—15min，随着耐力的改善程度可以逐渐增加至4.8km/h。活动时心率增加应<10次/分，并且不应出现心律不齐、血压降低等不良反应。如果在训练中血压开始降低应该停止训练。
（4）上楼上下楼活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，上楼的负荷取决于上楼的速度，必须保证缓慢上楼速度，一般上一台阶可稍休息片刻，以保证不出现任何不良表现。
（5）心理康复和宣传教育患者急性发病后会出现焦虑和恐惧感。康复治疗师必须安排对患者进行医学常识教育，了解冠心病的发病特点、注意事项、防止复发的方法。还要进行不良习惯教育，如保持大便通畅，低盐规律饮食，良好的个人修养等。
2.2 冠心病的Ⅱ期康复 康复的目标逐渐恢复日常生活活动能力，保持并进一步提高心功能水平，由生活完全自理逐渐恢复正常社会生活。
常用的锻炼方法是行走。室内外散步，逐渐增加其耐力，每天进行，在活动强度为最大心率的40%一50%时，一般无需医护监测。而进行较大强度活动时可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗人员观察康复治疗的进程，以确立安全性。无并发症的患者在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。应循序渐进，安全提高运动负荷。
2.3 冠心病的Ⅲ期康复 康复目标是巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善并提高体力活动能力、心血管功能，恢复发病前的生活和工作。
（1）运动的方式 步行、登山、游泳、骑车、慢跑、太极拳等，近年来肌力练习和循环力量训练是新的有氧训练的方法，左室功能良好的患者应用这些方法危险性很低，但左心室功能损害患者肌力训练可能出现失代偿，所以对此类患者和有不稳定性心绞痛、心律失常的不应做这些训练。
（2）训练方式可分为间断性和连续性运动。间断性运动是指基本训练期间有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。优点是可以获得较高的运动强度刺激，同时时间较短不至于引起不可逆的病理性改变。缺点是需要不问断地调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动是指训练时期的靶强度持续不变。优点是简便，患者相对比较容易适应。
（3）运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应，一般认为每周的运动总量为2.9～8.4kJ（相当于10～30km）。每周运动量小于2.9kJ只能达到维持身体活动水平的目的，不能提高运动能力。每周运动量大于8.4kJ则不再增训练效应。运动总量的要求无明显性差异。合适运动量的主要目标是运动时稍稍出汗，轻度呼吸加快，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳和其他不适感。
（4）运动时间指每次运动锻炼的时间。每次运动的持续时间应根据每个患者的运动耐受情况而个体化处理。一般是热身运动5～10min达到靶心率，中等强度15～20min，再进行5～10min的整理运动，每周训练的次数国际上多采用3～5天的频率。
冠心病的Ⅲ期康复可能需要6～12个月，要帮助和鼓励患者坚持按运动处方的要求进行，持之以恒，维持康复效果。
3 康复训练基本原则：个体化根据年龄、性别、个性爱好、病情程度、病期、相应的临床表现、治疗目标、心理状态和需求，因人而异制定康复方案；循序渐进即掌握运动技能和学习适应性过程；持之以恒训练效果的持续需要长期锻炼；兴趣的原则兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的积极性和主动性。 4 康复运动的机理
4.1 改善生活方式 通过适当的活动，减少或消除绝对卧床带来的不良影响，在接受运动指导的同时也可接受饮食、不良习惯、心理、正确对待疾病等方面的指导。
4.2 抑制病情的发展 长期卧床可使回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧量相对增加；血流缓慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通气及换气功能障碍、排痰困难、易合并肺部疾患。适当的运动可减少以上危险因素发生。
4.3 改善冠状动脉的供氧能力 可使冠状动脉的血流量增加，心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量增加，心脏内在收缩性相应提高。
4.4 降低心肌兴奋性 心律失常是导致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、儿茶酚胺浓度增加和吸烟可导致心肌兴奋性增加。运动可改善心肌供氧，降低儿茶酚胺水平。
康复运动通过规律的有氧运动，调节体内交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低静息时收缩压和心率，降低心肌耗氧量，降低外周血管的紧张度，增加心排出量，改善冠脉系统供血。同时，规律的有氧运动可使胆固醇水平降低，高密度脂蛋白膽固醇的比值增加，稳定斑块，延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的发生和发展。另外，康复运动可以促进冠状动脉侧支循环的形成，改善心肌供血。国内大量研究证明心肌梗死康复治疗后，致死性心肌梗死发生率降低25%。因此，有规律的康复运动通过降低心肌耗氧量， 促进侧支循环的形成及稳定斑块，不仅帮助冠心病患者缓解症状，改善心功能，提高运动耐量，降低再入院率及猝死率，还可改善患者的精神状态，增强自信心，提高患者的生活质量，在生理、心理、社会、职业和娱乐方面达到理想状态。
参考文献
[1] 郑瑜，励建安.冠心病运动康复实验的研究进展[J.中国康复医学杂志， 2013，28（7）：668-671.
[2] Braverman DL.Cardiac rehabilitation：a contemporary re‐view.Am J Phys Med Rehabil，2011，90：：599‐611.
[3] Smith SC Jr ，Benjamin EJ ，Bonow RO，et al .AHA/ACCF sec‐ondary prevention and risk reduction：therapy for patientswith coronary and other atherosclerotic vascular disease：2011update.Circulation，2011，124：2458‐2473.