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在国家大力推进医疗改革和建立健全现代医院管理体系的政策背景下，公立医院面临着如何提高运营效益、实现资源优化配置和财务精细化管理的挑战。本文通过分析传统公立医院财务管理模式存在的问题，从体制改革、业务改革、人员改革和信息系统改革四个方面提出如何实现业财融合，以推动公立医院财务精细化管理的实践建议。
一、引言
在财政部2016年印发的《管理会计基本指引》中明确规定，单位应用管理会计应遵循的其中之一原则为融合性原则，即“应嵌入单位相关领域、层次、环节，以业务流程为基础，利用管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合”。由此可见，业财融合是市场竞争运营下必定的产物和发展的趋势，正如华为任总在谈起如何从公司战略上培养财经人员时说到，财务人员不仅需要懂会计，还需要懂业务，懂项目管理。公立医院作为社会卫生健康行业的重要一员，虽然存在一定的政府补助，但在国家不断推进医疗体制改革的大潮中，也面临着很多崭新的挑战，如何真正实现现代化医院管理体制，如何在取消药品和医用耗材加成，以及在调整医保付费机制的环境下得以持续发展，是一个值得深入思考的问题。
二、传统公立医院财务管理模式存在的问题
从机构性质来说，公立医院属于公益二类事业单位，即其在执行行政定价或政府指导价的前提下开展公益服务，必要时政府会予以支持，因此在传统财务管理模式上可以说基本不会面临市场化竞争带来的经济压力，从而导致内部财务管理大都停留在会计核算的层面上，管理会计水平发展较为滞后，主要表现在以下方面：
（一）重业务轻管理现象严重
可以说，很多大型公立医院都是通过几十年甚至上百年的发展历程，逐渐演变为今天的规模，在发展的过程中，他们一般重视的是医疗技术的发展，以“强专科”为目标，积极拓展业务，引进医学和科研人才。专业技术的专攻，让医院得以生存和壯大，但是从生存到发展，尤其面临管理部门和职工人数的大幅增加，不可回避的主要矛盾就是怎么从业务主导向管理主导过度，从内部管理来看，公立医院往往还停留在过往的管理体制和模式上，近年只是根据文件对内部精细化管理的需求，表面上设立了更细化的职能管理部门，并对其进行了明确的分工，但是实质上仍然是分管临床业务的只管业务，分管总务后勤的只管安保饭堂，分管经济核算的只管账务，不同的业务部门之前存在一定的壁垒。同时，在医院日常管理上，对制度缺乏执行力和监管，在业务发展面前实行人情化管理，缺乏了制度化管理的规范性，忽略了内部控制的真正落地。
（二）财务与业务脱节，造成业务部门对财务部门存在误解
在公立医院的管理结构中，临床业务部门就像是冲在前方的战斗主力队伍，财务部门好比守在军队后方的粮食供给站，大家各自强调自己的特殊性和重要性，临床部门认为自己是靠着专业技术赚钱的，只要自己赚到钱了，话语权就比只是单纯管钱的财务部门大。同时，财务部门人员一般不曾从事医疗业务，而是拿着一堆规章制度，按部就班地开展部门工作，从而导致财务与业务的严重脱节。例如，从预算管理来说，国家卫生健康委、国家中医药管理局最新发布的《公立医院全面预算管理制度实施办法》明确规定全面预算管理，是指医院对所有经济活动实行全面管理，要求公立医院通过全面预算的管理手段，对医院内部的各项经济活动和各类经济资源的分配、使用和控制进行全面管理。这份文件的出台，正是针对目前公立医院并非真正实施全面预算的实质内容的普遍现象。在年末，财务人员只是根据历年的财务数据和发展规律“自编自导”出财务预算，业务部门也并未积极参与，造成难以执行，更谈不上通过绩效考核来控制指标的最终执行情况，最后在财务决算阶段财务部门只能根据财务数据“自演”，并未能深入发掘数据背后的潜在原因，造成预算数据仅仅停留在纸上谈兵的层面，与业务脱节，无法为领导决策提供参考建议。同时，由于业务部门和财务部门的专业领域和考虑出发点不同，在沟通和业务合作过程中，往往出现双方不熟悉不理解，从而导致执行效果大打折扣。
（三）财务部门人员结构不合理，专业认知存在局限性
在“重业务轻管理”的管理理念下，公立医院会忽略财务部门人员队伍的建设，主要表现为：一是由于财务部门人员长期在财务科封闭的环境下周而复始地重复工作，每天的任务只是按时完成既定的工作内容，缺乏与业务部门的沟通，很容易造成闭门造车的现象;二是由于医院内部缺乏人员的优胜劣汰和市场竞争环境，造成人员缺失了不断自我提升和深造的压力和动力;三是长期养成了横向思维，对核算数据、分析报告等内容较为专注，缺乏纵向思维，也由于对临床业务的不熟悉，从而不主动接触，不做临床调查，只在乎数据表面分析。
（四）信息化技术发展和应用不均衡
随着“互联网+”时代的到来，为适应医院内部大量数据的运作，公立医院在近年对信息化技术投入了大量的资源，基本以满足临床业务发展和提高患者满意度为主要目的。临床一线产生的数据由于缺乏整合平台，存在量大、点多的情况，一定程度加大了后台管理的难度，使得财务部门在缺乏相对匹配的信息系统下，难以从中抽取有用信息。同时，因应外部考核和内部运作的需求，不同科室、不同业务部门也会建立相对专业的独立系统，为保障系统的安全性，各系统间往往建立了防火墙，使得业务数据的关联性低，信息难以实现共享。要实现医院的精细化财务管理，信息需要具备高透明度和强关联性，因此目前的信息化建设程度一定程度上影响了业财融合的推进。
三、加强医院业财融合财务管理的措施
（一）开展财务部门和业务部门之间的深度改革
在新医改和国家加强对公立医院全面绩效考核的背景下，公立医院建议从经济管理层面做出改革，在提高医疗质量水平和提升患者满意度的同时，注重通过管理控制医疗费用的过快增长，合理布局收入结构，实现经济可持续发展：一是调整管理思路和管理理念，做到事前谋划、事中参与、事后监督，实现全过程经济管理;二是调整财务部门定位，通过优化制度和流程，让其高度参与到医院战略、重大决策、经营管理的过程中;三是通过绩效考核指标的调整，把产能产出、时间和费用消耗指标等经济因素与医疗质量紧密结合，相辅相成，充分发挥绩效考核指挥棒的作用。 （二）开展财务部门内部业务的深度改革
财务精细化管理的理念，核心在于如何突破现有的账务核算框架，充分参与到更多医院业务中，从而实现业财融合。
首先，以财务主管的业务为出发点，循序渐进，层层深入至业务科室。以推进全面预算为例，目前仅停留在财务层面原因之一是业务科室对预算的概念和作用的不理解，觉得预算是财务部门限制其使用资金的手段，因此，建议在实施全面预算之前，对科室，尤其是中层管理人员做好培训，一方面让他们意识到预算是基于业务发展的前提，目的是为了更好地提前调配医院的整体资源和做好发展规划，也是鼓励业务发展的措施，另一方面让他们了解全面预算的全过程，理解每一步骤的基本原理和实施方式，让他们能找到自己的介入点和监控点，促进双方的沟通。在实施过程中，要定期或不定期到业务科室了解实施进度，特别是在数据上发现重大波动时，建议通过面对面交流了解背后原因，而不是仅依靠数据便对科室进行考核，需要想法设法让业务了解财务，也让财务明白业务。
其次，参与其他部門管理流程，积极参与到方案策划、过程指导、事后监督等，如对大型设备和高值耗材的效益分析，目前的财务管理只是停留在环节的某一处，简单提出财务的意见或者进行账务和实物间的管理，但是对于大型设备和高值耗材，更注重的是使用的效益，如是否产生预期的收入、对应收费项目的成本核算、是否存在闲置、如何合理报废等，只要能深入对应资产的全过程跟踪，才能真正实现资金的效益和国有资产的保值增值。
（三）加强人才队伍建设
一是通过转变财务人员的观念定位，使其意识到在信息化大数据时代的发展趋势下，传统的报账出报表，简单的分析解读数据，将会慢慢被人工智能取代，财务人员必须主动认识到自身发展的危机和业财融合的必要性，逐渐向财务管理类人员发展，一方面作为公立医院各类经济活动的监督者，同时具备预测发展的能力，从财务数据中找出可能出现的问题，做出风险提示。二是通过开展全员培训，逐渐建立医院业财融合的整体管理理念并形成医院文化，增强医院全体人员的理解和支持。三是注重财务人员，尤其是财务管理人员的整体素质，加强业务培训，必要时采用引进的方式，通过高层次人才的带动，促进团队的发展，或者通过派驻、轮转的方式，让财务人员到医保部门、质量管理部门、运营部门等其他业务部门交流学习，给予机会多方面学习，从而建立更为全面的业务知识，从而打造一批懂业务、懂合同、懂财会、懂绩效、懂管理的财务人员。
（四）加强大数据信息化建设
医院精细化财务管理，建议是在医院实行大数据信息系统的一体化基础上实行。信息化建设较为成熟的医院，建议充分整合内部各项的业务系统，在保障系统安全稳定的前提下，将财务系统、仓库管理系统、人事管理系统、固定资产和耗材管理系统、合同管理系统等模块，以综合管理一体化平台为基础进行整合，促使大数据在医院内部的共享和存储，一方面医院业务人员可以通过系统获取统一来源的信息，使得信息不受科室限制，随时可通过综合大数据库获取，增加数据及时性和准确性，另一方面医院管理层可以借助信息系统的综合数据分析，从中发现数据的规律和关联性，更好提前做好发展规划。
四、结语
综上所述，公立医院需要在现行政策和有限资源下得以持续发展，必须深刻认识自身潜在问题，从根本上转变管理理念，开展深度改革，注重业财融合，推进精细化管理。
（作者单位：佛山市妇幼保健院）
一、引言
在财政部2016年印发的《管理会计基本指引》中明确规定，单位应用管理会计应遵循的其中之一原则为融合性原则，即“应嵌入单位相关领域、层次、环节，以业务流程为基础，利用管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合”。由此可见，业财融合是市场竞争运营下必定的产物和发展的趋势，正如华为任总在谈起如何从公司战略上培养财经人员时说到，财务人员不仅需要懂会计，还需要懂业务，懂项目管理。公立医院作为社会卫生健康行业的重要一员，虽然存在一定的政府补助，但在国家不断推进医疗体制改革的大潮中，也面临着很多崭新的挑战，如何真正实现现代化医院管理体制，如何在取消药品和医用耗材加成，以及在调整医保付费机制的环境下得以持续发展，是一个值得深入思考的问题。
二、传统公立医院财务管理模式存在的问题
从机构性质来说，公立医院属于公益二类事业单位，即其在执行行政定价或政府指导价的前提下开展公益服务，必要时政府会予以支持，因此在传统财务管理模式上可以说基本不会面临市场化竞争带来的经济压力，从而导致内部财务管理大都停留在会计核算的层面上，管理会计水平发展较为滞后，主要表现在以下方面：
（一）重业务轻管理现象严重
可以说，很多大型公立医院都是通过几十年甚至上百年的发展历程，逐渐演变为今天的规模，在发展的过程中，他们一般重视的是医疗技术的发展，以“强专科”为目标，积极拓展业务，引进医学和科研人才。专业技术的专攻，让医院得以生存和壯大，但是从生存到发展，尤其面临管理部门和职工人数的大幅增加，不可回避的主要矛盾就是怎么从业务主导向管理主导过度，从内部管理来看，公立医院往往还停留在过往的管理体制和模式上，近年只是根据文件对内部精细化管理的需求，表面上设立了更细化的职能管理部门，并对其进行了明确的分工，但是实质上仍然是分管临床业务的只管业务，分管总务后勤的只管安保饭堂，分管经济核算的只管账务，不同的业务部门之前存在一定的壁垒。同时，在医院日常管理上，对制度缺乏执行力和监管，在业务发展面前实行人情化管理，缺乏了制度化管理的规范性，忽略了内部控制的真正落地。
（二）财务与业务脱节，造成业务部门对财务部门存在误解
在公立医院的管理结构中，临床业务部门就像是冲在前方的战斗主力队伍，财务部门好比守在军队后方的粮食供给站，大家各自强调自己的特殊性和重要性，临床部门认为自己是靠着专业技术赚钱的，只要自己赚到钱了，话语权就比只是单纯管钱的财务部门大。同时，财务部门人员一般不曾从事医疗业务，而是拿着一堆规章制度，按部就班地开展部门工作，从而导致财务与业务的严重脱节。例如，从预算管理来说，国家卫生健康委、国家中医药管理局最新发布的《公立医院全面预算管理制度实施办法》明确规定全面预算管理，是指医院对所有经济活动实行全面管理，要求公立医院通过全面预算的管理手段，对医院内部的各项经济活动和各类经济资源的分配、使用和控制进行全面管理。这份文件的出台，正是针对目前公立医院并非真正实施全面预算的实质内容的普遍现象。在年末，财务人员只是根据历年的财务数据和发展规律“自编自导”出财务预算，业务部门也并未积极参与，造成难以执行，更谈不上通过绩效考核来控制指标的最终执行情况，最后在财务决算阶段财务部门只能根据财务数据“自演”，并未能深入发掘数据背后的潜在原因，造成预算数据仅仅停留在纸上谈兵的层面，与业务脱节，无法为领导决策提供参考建议。同时，由于业务部门和财务部门的专业领域和考虑出发点不同，在沟通和业务合作过程中，往往出现双方不熟悉不理解，从而导致执行效果大打折扣。
（三）财务部门人员结构不合理，专业认知存在局限性
在“重业务轻管理”的管理理念下，公立医院会忽略财务部门人员队伍的建设，主要表现为：一是由于财务部门人员长期在财务科封闭的环境下周而复始地重复工作，每天的任务只是按时完成既定的工作内容，缺乏与业务部门的沟通，很容易造成闭门造车的现象;二是由于医院内部缺乏人员的优胜劣汰和市场竞争环境，造成人员缺失了不断自我提升和深造的压力和动力;三是长期养成了横向思维，对核算数据、分析报告等内容较为专注，缺乏纵向思维，也由于对临床业务的不熟悉，从而不主动接触，不做临床调查，只在乎数据表面分析。
（四）信息化技术发展和应用不均衡
随着“互联网+”时代的到来，为适应医院内部大量数据的运作，公立医院在近年对信息化技术投入了大量的资源，基本以满足临床业务发展和提高患者满意度为主要目的。临床一线产生的数据由于缺乏整合平台，存在量大、点多的情况，一定程度加大了后台管理的难度，使得财务部门在缺乏相对匹配的信息系统下，难以从中抽取有用信息。同时，因应外部考核和内部运作的需求，不同科室、不同业务部门也会建立相对专业的独立系统，为保障系统的安全性，各系统间往往建立了防火墙，使得业务数据的关联性低，信息难以实现共享。要实现医院的精细化财务管理，信息需要具备高透明度和强关联性，因此目前的信息化建设程度一定程度上影响了业财融合的推进。
三、加强医院业财融合财务管理的措施
（一）开展财务部门和业务部门之间的深度改革
在新医改和国家加强对公立医院全面绩效考核的背景下，公立医院建议从经济管理层面做出改革，在提高医疗质量水平和提升患者满意度的同时，注重通过管理控制医疗费用的过快增长，合理布局收入结构，实现经济可持续发展：一是调整管理思路和管理理念，做到事前谋划、事中参与、事后监督，实现全过程经济管理;二是调整财务部门定位，通过优化制度和流程，让其高度参与到医院战略、重大决策、经营管理的过程中;三是通过绩效考核指标的调整，把产能产出、时间和费用消耗指标等经济因素与医疗质量紧密结合，相辅相成，充分发挥绩效考核指挥棒的作用。 （二）开展财务部门内部业务的深度改革
财务精细化管理的理念，核心在于如何突破现有的账务核算框架，充分参与到更多医院业务中，从而实现业财融合。
首先，以财务主管的业务为出发点，循序渐进，层层深入至业务科室。以推进全面预算为例，目前仅停留在财务层面原因之一是业务科室对预算的概念和作用的不理解，觉得预算是财务部门限制其使用资金的手段，因此，建议在实施全面预算之前，对科室，尤其是中层管理人员做好培训，一方面让他们意识到预算是基于业务发展的前提，目的是为了更好地提前调配医院的整体资源和做好发展规划，也是鼓励业务发展的措施，另一方面让他们了解全面预算的全过程，理解每一步骤的基本原理和实施方式，让他们能找到自己的介入点和监控点，促进双方的沟通。在实施过程中，要定期或不定期到业务科室了解实施进度，特别是在数据上发现重大波动时，建议通过面对面交流了解背后原因，而不是仅依靠数据便对科室进行考核，需要想法设法让业务了解财务，也让财务明白业务。
其次，参与其他部門管理流程，积极参与到方案策划、过程指导、事后监督等，如对大型设备和高值耗材的效益分析，目前的财务管理只是停留在环节的某一处，简单提出财务的意见或者进行账务和实物间的管理，但是对于大型设备和高值耗材，更注重的是使用的效益，如是否产生预期的收入、对应收费项目的成本核算、是否存在闲置、如何合理报废等，只要能深入对应资产的全过程跟踪，才能真正实现资金的效益和国有资产的保值增值。
（三）加强人才队伍建设
一是通过转变财务人员的观念定位，使其意识到在信息化大数据时代的发展趋势下，传统的报账出报表，简单的分析解读数据，将会慢慢被人工智能取代，财务人员必须主动认识到自身发展的危机和业财融合的必要性，逐渐向财务管理类人员发展，一方面作为公立医院各类经济活动的监督者，同时具备预测发展的能力，从财务数据中找出可能出现的问题，做出风险提示。二是通过开展全员培训，逐渐建立医院业财融合的整体管理理念并形成医院文化，增强医院全体人员的理解和支持。三是注重财务人员，尤其是财务管理人员的整体素质，加强业务培训，必要时采用引进的方式，通过高层次人才的带动，促进团队的发展，或者通过派驻、轮转的方式，让财务人员到医保部门、质量管理部门、运营部门等其他业务部门交流学习，给予机会多方面学习，从而建立更为全面的业务知识，从而打造一批懂业务、懂合同、懂财会、懂绩效、懂管理的财务人员。
（四）加强大数据信息化建设
医院精细化财务管理，建议是在医院实行大数据信息系统的一体化基础上实行。信息化建设较为成熟的医院，建议充分整合内部各项的业务系统，在保障系统安全稳定的前提下，将财务系统、仓库管理系统、人事管理系统、固定资产和耗材管理系统、合同管理系统等模块，以综合管理一体化平台为基础进行整合，促使大数据在医院内部的共享和存储，一方面医院业务人员可以通过系统获取统一来源的信息，使得信息不受科室限制，随时可通过综合大数据库获取，增加数据及时性和准确性，另一方面医院管理层可以借助信息系统的综合数据分析，从中发现数据的规律和关联性，更好提前做好发展规划。
四、结语
综上所述，公立医院需要在现行政策和有限资源下得以持续发展，必须深刻认识自身潜在问题，从根本上转变管理理念，开展深度改革，注重业财融合，推进精细化管理。
（作者单位：佛山市妇幼保健院）