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【摘要】 目的 研究血液病患者医院感染败血症的临床特点、治疗与预后。方法 回顾性调查45例血液病住院患者发生败血症的感染部位、发病因素、临床表现、病原学 特点、抗菌药物治疗及转归。结果 血液病患者住院时间长、免疫营养状态低下、合并基础疾病、合并呼吸道感染为其易感因素，病原菌以肠杆菌科细菌为主。结论 加强血液病患者营养支持治疗，提高免疫力，缩短粒细胞缺乏时间，做好皮肤黏膜的清洁防护，以减少败血症的发生率。
【关键词】 血液病；医院感染；败血症
败血症是严重的感染性疾病，死亡率高，近年由于医疗技术的进步，其发生率日益升高[1]。血液病患者因自身疾病因素及治疗方法等原因致败血症发生率高，其病情凶险、病死率较高。为了解血液病患者医院感染败血症的特点，为早期诊断与及时有效治疗提供参考，本文对2010——2012年我院收治的血液病合并败血症45例患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月——2012年12月期间经血培养及临床床资料证实发生医院感染败血症的45例患者。
1.2 调查方法 采用回顾性分析方法，收集45例医院感染败血症患者的病例资料，包括患者的基础疾病、感染部位、临床表现、实验室检查、细菌培养结果等数据，输入数据库进行统计分析。
1.3 医院感染诊断标准 依据中华人民共和国卫生部2001年11月颁布的《医院感染诊断标准》。每例血培养阳性病例均结合其病史、体格检查、治疗经过以及其他部位标本培养结果，以排除假阳性病例。
2 结果
2.1 一般情况 45例医院感染败血症患者中，男性25例，女性20例。年龄13-84岁，平均54.8岁，其中年龄>60岁22例，占48.9%；患者住院日超过30天31例（68.9%）。原发血液病中有白血病19例、各种贫血性疾病10例、血小板减少症5例、多发性骨髓瘤4例、恶性淋巴瘤5例、骨髓增生异常综合征2例。45例患者合并基础疾病有29例（63.0%），其中合并心肺疾病12例（41.4%）、肝肾疾病4例（13.8%）、脑血管病7例（24.1%）、糖尿病4例（13.8%）、合并其他肿瘤2例（6.9%），静脉置管9例（20.0%），留置尿管5例（11.1%）、化疗22例（48.9%）、使用糖皮质激素治疗7例（15.6%）。
2.2 临床表现 所有的病例均有发热，体温大于39℃36例，38-39℃9例。伴有出血性皮疹10例，感染性休克7例，关节疼痛3例，肝脾肿大3例，神志改变2例，静脉置管处红肿5例。有感染灶34例（75.6%），下呼吸感染25例、上呼吸道3例、口腔感染5例，肠道感染为4例，泌尿系感染为4例，肛周感染为2例，带状疱疹为2例。其中，9例同时伴随2个以上感染灶，其余11例未见明确感染灶。
2.3 实验室检查 45例患者中发生败血症前有22例患者白细胞<4.0×109/L，其中20例中性粒细胞<0.5×109/L，29例血红蛋白<90g/l，30例血小板<100×109/L，22例血清白蛋白<35g/l。
2.4 病原学分布 共分离出病原菌45株，其中革兰氏阴性杆菌27株，占60.0%，大肠埃希氏菌15株、肺炎克雷胞菌3株、沙门氏菌3株、铜绿假单胞菌3株、恶臭假单胞菌1株、嗜水/豚鼠气单胞菌1株、马耳他布鲁菌1株。革兰氏阳性球菌15株，占33.3%，其中粪肠球菌3株、屎肠球菌1株、金黄色葡萄球菌2株、人葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌2株、沃氏葡萄球菌1株、缓症链球菌、无乳链球菌、停乳链球菌、唾液链球菌各1株。念珠菌3株，占6.7%，白色念珠菌2株，热带念珠菌1株。
2.5 抗菌药物治疗 所有败血症患者均使用抗菌药物治疗。其中使用一种抗菌药物治疗有11例，二联用药有33例，三联用药1例。使用的抗菌药物种类有β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、糖肽类、吡咯类抗真菌药。其中使用排名前位的抗菌药物是亚胺培南/西司他丁19例次、万古霉素18例次、左氧氟沙星12例次、阿米卡星8例次、美罗培南7例次、哌拉西林/他唑巴坦7例次。
2.6 转归 45例经治疗后治愈32例（71.1%），死亡8例，4例因病情恶化自动出院，恶化及死亡率为26.7%。
3 讨论
败血症是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎性反应，严重时致多器官功能障碍。恶性血液病患者由于其自身免疫功能的某些缺陷及化疗放疗对免疫功能的进一步影响，其败血症发生率高于其他患者，且病情凶险，病死率高。本组调查发现恶性血液病伴发败血症30例，占66.7%，病情恶化死亡7例，占58.3%，均高于其他血液病患者。
有研究表明[2]，住院天数与感染的发生关系也很密切，随着住院时间的延长，败血症的机会明显增加。本次调查中，住院时间>30d者败血症发生明显高于≤30d者。因此应尽可能缩短住院时间，减少败血症发生的机会。本组资料中，有75.6%的患者伴发局部明确感染灶，以呼吸道、口腔感染多见，这可能与化疗导致呼吸道及消化道黏膜屏障损伤，从而使致病菌通过屏障进入血液有关。因此治疗期间必需重视病房空气消毒，并对患者做好口腔及肛周的清洁防护，尽量减少致病菌的侵入。
从患者免疫营养因素分析知，败血症的发生与粒细胞缺乏有高度相关性[3]，本次调查中白细胞低于4.0×109/L有22例，占48.8%，其中粒细胞缺乏者20例，占90.9%，由于粒细胞缺乏导致病情恶化死亡率为50%。因此，在化疗时应尽可能地采取积极有效的措施，减少白细胞下降的发生率，密切观察患者的病情，及时发现感染，采取有效地保护隔离性措施，有条件者可进层流隔离病房治疗，使用G-CSF缩短粒细胞缺乏时间，可以减少感染发生率[4-5]。败血症患者中血红蛋白<90g/L占64.4%、血清白蛋白<35g/L占48.9%，说明营养状况不佳者更易发生败血症。
败血症的病原以革兰氏阴性杆菌为主，占60%，主要是大肠埃希氏菌，占55.6%。革兰阳性菌占33.3%，真菌占6.7%。因此在未获得细菌培养和药物敏感试验结果时，经验性使用抗菌药物时应首选抗革兰阴性杆菌的抗菌药物，常选用亚胺培南、阿米卡星，联合万古霉素治疗[6]，以降低死亡率。
参考文献
[1] ORTEGA M，ALMELA M，SORIANO A，et al.Bloodstream infections：epidemiology and risk factors for mortality[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2008，27（10）：969-976.
[2] 周宏.任玲，郑雯，等.恶性血液病医院感染目标性监测及感染相关危险因索研究[J].中華医院感染学杂志，2007，17（6）：657-659.
[3] Gala-Peralta S，Cardesa-Salzman T，Garcia-Garcia J J，et a1.Bacteraemia risk criteria in the paediatric febrile neutropenie cancer patient[J].Clinic Transl Oncol，2005，7（4）：165-8.
[4] Sung L，Nathan PC，Alibhai SM，et a1.Meta-analysis：effect of prophylactic hemato-poietic colony-stimulalating factors on mortality and outcomes of infection[J]Annals of Internal Medicine，2007，147（6）：400-411.
[5] 王欢，王惠涵，胡荣.急性白血病并发医院败血症的临床研究.中国全科杂志，2008，11（4B）：647-679.
[6] 叶璐，李彩霞，吴德沛，等.血液病化疗后致败血症68例临床分析[J].南通医学院院报，2009，9（6）：430-431.
【关键词】 血液病；医院感染；败血症
败血症是严重的感染性疾病，死亡率高，近年由于医疗技术的进步，其发生率日益升高[1]。血液病患者因自身疾病因素及治疗方法等原因致败血症发生率高，其病情凶险、病死率较高。为了解血液病患者医院感染败血症的特点，为早期诊断与及时有效治疗提供参考，本文对2010——2012年我院收治的血液病合并败血症45例患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月——2012年12月期间经血培养及临床床资料证实发生医院感染败血症的45例患者。
1.2 调查方法 采用回顾性分析方法，收集45例医院感染败血症患者的病例资料，包括患者的基础疾病、感染部位、临床表现、实验室检查、细菌培养结果等数据，输入数据库进行统计分析。
1.3 医院感染诊断标准 依据中华人民共和国卫生部2001年11月颁布的《医院感染诊断标准》。每例血培养阳性病例均结合其病史、体格检查、治疗经过以及其他部位标本培养结果，以排除假阳性病例。
2 结果
2.1 一般情况 45例医院感染败血症患者中，男性25例，女性20例。年龄13-84岁，平均54.8岁，其中年龄>60岁22例，占48.9%；患者住院日超过30天31例（68.9%）。原发血液病中有白血病19例、各种贫血性疾病10例、血小板减少症5例、多发性骨髓瘤4例、恶性淋巴瘤5例、骨髓增生异常综合征2例。45例患者合并基础疾病有29例（63.0%），其中合并心肺疾病12例（41.4%）、肝肾疾病4例（13.8%）、脑血管病7例（24.1%）、糖尿病4例（13.8%）、合并其他肿瘤2例（6.9%），静脉置管9例（20.0%），留置尿管5例（11.1%）、化疗22例（48.9%）、使用糖皮质激素治疗7例（15.6%）。
2.2 临床表现 所有的病例均有发热，体温大于39℃36例，38-39℃9例。伴有出血性皮疹10例，感染性休克7例，关节疼痛3例，肝脾肿大3例，神志改变2例，静脉置管处红肿5例。有感染灶34例（75.6%），下呼吸感染25例、上呼吸道3例、口腔感染5例，肠道感染为4例，泌尿系感染为4例，肛周感染为2例，带状疱疹为2例。其中，9例同时伴随2个以上感染灶，其余11例未见明确感染灶。
2.3 实验室检查 45例患者中发生败血症前有22例患者白细胞<4.0×109/L，其中20例中性粒细胞<0.5×109/L，29例血红蛋白<90g/l，30例血小板<100×109/L，22例血清白蛋白<35g/l。
2.4 病原学分布 共分离出病原菌45株，其中革兰氏阴性杆菌27株，占60.0%，大肠埃希氏菌15株、肺炎克雷胞菌3株、沙门氏菌3株、铜绿假单胞菌3株、恶臭假单胞菌1株、嗜水/豚鼠气单胞菌1株、马耳他布鲁菌1株。革兰氏阳性球菌15株，占33.3%，其中粪肠球菌3株、屎肠球菌1株、金黄色葡萄球菌2株、人葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌2株、沃氏葡萄球菌1株、缓症链球菌、无乳链球菌、停乳链球菌、唾液链球菌各1株。念珠菌3株，占6.7%，白色念珠菌2株，热带念珠菌1株。
2.5 抗菌药物治疗 所有败血症患者均使用抗菌药物治疗。其中使用一种抗菌药物治疗有11例，二联用药有33例，三联用药1例。使用的抗菌药物种类有β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、糖肽类、吡咯类抗真菌药。其中使用排名前位的抗菌药物是亚胺培南/西司他丁19例次、万古霉素18例次、左氧氟沙星12例次、阿米卡星8例次、美罗培南7例次、哌拉西林/他唑巴坦7例次。
2.6 转归 45例经治疗后治愈32例（71.1%），死亡8例，4例因病情恶化自动出院，恶化及死亡率为26.7%。
3 讨论
败血症是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎性反应，严重时致多器官功能障碍。恶性血液病患者由于其自身免疫功能的某些缺陷及化疗放疗对免疫功能的进一步影响，其败血症发生率高于其他患者，且病情凶险，病死率高。本组调查发现恶性血液病伴发败血症30例，占66.7%，病情恶化死亡7例，占58.3%，均高于其他血液病患者。
有研究表明[2]，住院天数与感染的发生关系也很密切，随着住院时间的延长，败血症的机会明显增加。本次调查中，住院时间>30d者败血症发生明显高于≤30d者。因此应尽可能缩短住院时间，减少败血症发生的机会。本组资料中，有75.6%的患者伴发局部明确感染灶，以呼吸道、口腔感染多见，这可能与化疗导致呼吸道及消化道黏膜屏障损伤，从而使致病菌通过屏障进入血液有关。因此治疗期间必需重视病房空气消毒，并对患者做好口腔及肛周的清洁防护，尽量减少致病菌的侵入。
从患者免疫营养因素分析知，败血症的发生与粒细胞缺乏有高度相关性[3]，本次调查中白细胞低于4.0×109/L有22例，占48.8%，其中粒细胞缺乏者20例，占90.9%，由于粒细胞缺乏导致病情恶化死亡率为50%。因此，在化疗时应尽可能地采取积极有效的措施，减少白细胞下降的发生率，密切观察患者的病情，及时发现感染，采取有效地保护隔离性措施，有条件者可进层流隔离病房治疗，使用G-CSF缩短粒细胞缺乏时间，可以减少感染发生率[4-5]。败血症患者中血红蛋白<90g/L占64.4%、血清白蛋白<35g/L占48.9%，说明营养状况不佳者更易发生败血症。
败血症的病原以革兰氏阴性杆菌为主，占60%，主要是大肠埃希氏菌，占55.6%。革兰阳性菌占33.3%，真菌占6.7%。因此在未获得细菌培养和药物敏感试验结果时，经验性使用抗菌药物时应首选抗革兰阴性杆菌的抗菌药物，常选用亚胺培南、阿米卡星，联合万古霉素治疗[6]，以降低死亡率。
参考文献
[1] ORTEGA M，ALMELA M，SORIANO A，et al.Bloodstream infections：epidemiology and risk factors for mortality[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2008，27（10）：969-976.
[2] 周宏.任玲，郑雯，等.恶性血液病医院感染目标性监测及感染相关危险因索研究[J].中華医院感染学杂志，2007，17（6）：657-659.
[3] Gala-Peralta S，Cardesa-Salzman T，Garcia-Garcia J J，et a1.Bacteraemia risk criteria in the paediatric febrile neutropenie cancer patient[J].Clinic Transl Oncol，2005，7（4）：165-8.
[4] Sung L，Nathan PC，Alibhai SM，et a1.Meta-analysis：effect of prophylactic hemato-poietic colony-stimulalating factors on mortality and outcomes of infection[J]Annals of Internal Medicine，2007，147（6）：400-411.
[5] 王欢，王惠涵，胡荣.急性白血病并发医院败血症的临床研究.中国全科杂志，2008，11（4B）：647-679.
[6] 叶璐，李彩霞，吴德沛，等.血液病化疗后致败血症68例临床分析[J].南通医学院院报，2009，9（6）：430-431.