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[摘要]目的 探讨对老年食管癌手术患者实施舒适护理的方法和效果。 方法 将200例食管癌手术患者随机分为观察组和对照组各100例，对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予舒适护理。观察并比较两组患者术后并发症发生率、舒适度、对护理工作的满意度。 结果 观察组患者术后并发症发生率低于对照组，舒适度、对护理的满意度高于对照组。 结论 对食管癌围术期患者实施舒适护理可确保手术顺利进行，减少手术后并发症，提高护理质量。
[关键词]手术治疗；食管癌；围术期；舒适护理
[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-86-03
Comfort nursing care in elderly patients with esophageal cancerduring peri operation period nursing experience
YIN Xiaoying LU Hongyan
Department of Cardiothoracic Surgery， Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical School， Jiangyin 214400， China
[Abstract]Objective To explore the method and effect of application of comfort nursing for elderly patients with esophageal cancer operation. Methods 200 cases of patients with esophageal cancer operation were randomly divided into observation group and control group with 100 cases in each， the control group received routine nursing. The observation group on the basis of routine nursing care to comfort， the two groups were observed and compared the incidence of postoperative complications， comfort， satisfaction with nursing work. Restults The complication rate lower than the control group， the observation group patients after operation， comfort， the nursing satisfaction was higher than that of control group. Conclusion Implement comfortable nursing can ensure smooth operation on patients with esophageal cancer during perioperative period， reduce the complications after operation， improve the quality of nursing.
[Key words]Operation； Esophageal cancer； Perioperative period； Comfort care
食管癌是消化道常见的恶性肿瘤，中国是全世界食管癌发病率和死亡率最高的国家[1]，随着胸外科手术技巧及围手术期手术处理技术的提高，老年食管癌手术已很常见[2]，但是老年患者有其特殊的病理生理及手术应激后围手术期发生的一系列病理生理改变，处理比较复杂。2009年1月～2013年12月我科对200例老年患者施行了开胸食管癌手术，其中100例在围手术期中应用了舒适护理[3-4]，通过与传统护理相比较，有效减少了患者的术后并发症，缩短住院时间并且降低住院费用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2013年12月在我院行食管癌根治术患者200例，随机分成观察组（舒适护理组）和对照组（传统护理组）各100例。观察组：男64例，女36例；年龄65～79岁，平均68.9岁；三切口食管癌根治术25例，右胸腹部两切口手术42例，经左胸一切口手术33例。对照组：男60例，女40例；年龄66～78岁，平均67.5岁；三切口食管癌根治术26例，右胸腹部两切口手术44例，经左胸一切口手术30例。观察组年龄、性别组成及手术方式差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 术前合并症
术前患者有心电图异常者35例，主要有频发房性早搏、室性早搏等，术前行心超及Holter检查无明显手术禁忌证，全组患者肺功能较前均有不同程度减低，无手术禁忌证。
1.3 护理1.3.1 术前心理干预 传统护理组按入院常规行宣教，无特殊处理；舒适护理在传统护理的基础上予以针对性的心理疏导，并由床位护士予以耐性讲解术前需做准备及术后防治并发症的相关情况，主要需要其养成手术治疗对疾病的治疗作用和术后早期下床活动，翻身拍背及早期咳嗽咳痰的必要性，对疾病产生乐观心理，并可由已康复患者共同行健康疏导，从而可以增强手术信心，以积极心态迎接手术。
1.3.2 基础护理准备 观察组与对照组均为术前禁烟2周，积极口腔卫生准备，术前行呼吸功能锻炼，嘱其锻炼咳嗽、深呼吸、习惯在床上行大小便。 1.3.3 呼吸功能锻炼 对照组术前行常规呼吸功能锻炼，嘱其锻炼咳嗽咳痰、深呼吸等。胸外科老年患者较多，为了有效改善呼吸肌功能，我们专门根据胸外科患者的生理特征，参考了国内外相关研究经验，设置了呼吸健康操，改善患者呼吸功能，提高呼吸耐量：（1）术前指患者取舒适卧位，放松肌肉，快速呼气数次，然后鼻深吸气，吸至不能呼吸时屏气3s左右，然后予以口腔呼气，呼气时予以双手按压腹部，收缩腹肌，保持频率为10次/min，持续3～5min；（2）术前患者使用呼吸训练器，保持呼吸潮气量为1500～2000mL；（3）术前瞩患者行有效咳嗽练习，患者深吸气后将腹肌收紧，吸气1次后连续咳嗽3声，持续咳嗽训练5min左右；（4）适量行雾化吸入，术前3～7d开始使用，每隔6h雾化吸入一次。
1.3.4 术后护理 术中、术后均要注意充分给氧，术后严密监测生命体征，监测血氧饱和度、心电图、心率等48～72h，根据变化及时处理；老年患者胸外科手术后呼吸道黏膜纤毛运动减弱，咳嗽无力，加上切口疼痛不敢咳嗽等，咳嗽排痰较为重要，采用氨溴索90mg，加入100mL生理盐水或5%葡萄糖注射液中，缓慢静滴，bid连用6d（术前3d，手术当日至术后第2天）。术后协助患者排痰。通常做法是帮助患者翻身，多帮患者拍背。鼓励咳嗽。每1～2小时协助患者翻身1次，如患者咳嗽无力时，护士可用双手压迫患者的下胸部或上腹部，嘱其用力咳嗽，加强膈肌反弹力量，促使痰液排出。所有患者除1例死于呼吸衰竭，6例患者通过鼻导管或纤维支气镜吸痰外，其余患者经过上述处理均顺利康复。
1.3.5 早期肠内营养支持 术中通过麻醉师和手术医师配合将十二指肠营养管置于Treize韧带远端20～30cm处。术后第1天予以静脉营养支持，密切观察患者营养状况，若有补液不足表现如心律增快、尿量减少等表现及时向医生汇报并作出及时处理，并当日经鼻肠管滴入30℃生理盐水250mL，观察患者对生理盐水耐受性。术后第2天通过营养泵自鼻肠管恒速灌注百普力（纽迪西亚制药有限公司）500mL，30～50mL/h，按患者感觉及耐受程度逐渐增量，第2天管饲百普力500mL+能全力（纽迪西亚制药有限公司）500mL，50～60mL/h，第3天管饲1500～2000mL，80～100mL/h，达全量，后4d均按全量给予，按每天总热量125.52kJ计算营养液总量，输注过程中每4小时冲管1次，防止堵管，保持营养管通畅；输液加温仪控制营养液温度在39℃左右，初始阶段不足的液体量与热量均经静脉补充。
1.3.6 胸腔闭式引流的护理 保持引流管通畅，观察胸腔引流液的性状，颜色及波动情况，如胸腔引流液每小时>100mL，颜色为鲜红色或暗红色，需及时汇报医生予以相关处理。本组患者无胸腔内出血的发生。
1.3.7 术后功能恢复 按照术前呼吸功能操锻炼肺功能，并鼓励患者早期下地活动，术后鼓励患者早期床边站立，每次10min，每日2～5次，病情恢复可床边来回踱步。在能站立的基础上进行步行。视病情和体力逐日增加距离及次数。
1.4 统计学分析
实验数据采用SPSS16.0统计软件包进行分析。Student’s t检验比较观察组与对照组之间年龄、术后住院天数及住院费用的差异。x2检验比较性别组成、手术方式及术后并发症的发生差异，所有统计学检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后出现或加重的循环系统并发症24例（24%），主要出现症状为术后心律失常（房室传导阻滞，房性早搏，室性早搏，术后血压增高），予以镇痛对症治疗后症状可缓解，10例病例因症状未缓解或伴有ST段压低、T波倒置予以硝酸甘油静脉维持后愈合良好：呼吸系统并发症8例（8%）。包括肺不张、肺炎，经雾化吸入加强排痰、抗感染治右侧叩诊鼓音，听诊右侧呼吸音明显减弱，全肺未闻及干湿性啰音，双肺未闻及胸膜摩擦音。 心率90次/min，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。总费用显著下降。见表1。
3 讨论
胸外科老年患者的比例明显上升。高龄食管癌患者术前均合并有多种疾病和重要脏器功能的，对高龄患者术后呼吸功能影响较大[5]，开胸手术患者由于手术创伤、术中麻醉及术后疼痛刺激，均存在不同程度肺通气功能障碍，术中使用阿片类镇静药物导致呼吸纤毛清除运动受抑制，术后咳嗽排痰反应差，发生肺不张、肺部感染等并发症的风险明显增加。随着人群老龄化的发展。术后发生呼吸系统感染，病死率高，需积极处理，在围手术期处理及术后康复中起到重要作用。
高龄患者术前均不同程度存在进食受限，并且手术后创伤、术后应激反应，大多合并营养不良，围手术期予以营养支持对食管癌术后康复有重要意义。肠内营养符合生理，维持肠黏膜屏障功能，有利于胃肠功能恢复[6]，临床较前明显重视，术后营养治疗，术后肠道排气排便、首次半流质耐受时间明显早于对照组，且并未增加恶心、呕吐的发生率。术后长期卧床可导致血流淤滞及血栓形成，同时损害肺功能，增加肺不张和肺部感染的发生率[7-8]，故应鼓励患者早期下床活动，引流管尽量少用，早期拔除。
舒适护理中有效地术后镇痛能让患者快速康复，能有效减少疼痛应激，鼓励患者早期下床活动，从而早期促进胃肠功能恢复[9-11]。在本组采用舒适护理患者中我们采用相关方法可明显减少患者的疼痛感，患者术后早期下床活动，鼓励咳嗽排痰，有效降低心肺意外并发症的发生率。老年食管癌患者围手术期均存在不同程度进食受限、手术创伤打击及术后的应激反应，大多合并营养不良，早期行围手术期营养支持，对患者术后康复有重要意义[12]。肠内营养符合生理，并发症较少，有助于胃肠功能的恢复，能够维持肠黏膜屏障功能，并且价格明显便宜，临床上日益受到极大的重视。在本组研究中，采用舒适护理组患者均早期行肠内营养治疗，术后肠道排气排便、首次半流质耐受时间均明显早于对照组，并且并未出现相关并发症，有利于促进患者的早期恢复[13]。 综上所述，食管癌患者围手术期舒适护理可以明显缩短住院时间、肠道排气时间、停止静脉输液时间及降低治疗费用显著提高了患者的舒适度和对医疗服务的满意。
[参考文献]
[1]Hong L，Li S，Han Y，et al.Angiogenesis-related molecular targets in esophageal cancer[J].Expert Opin Investig Drugs，2011，20（5）：637-644.
[2]Gockel I，Sgourakis G，Lyros O，et al.Dissection of lymph node metastases in esophageal cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther，2011，11（4）：571-578.
[3]McCorkle R，Young K.Development of a symptom distress scale[J].Cancernurs，1978，1（5）：373-378.
[4]Kuo TT，Ma FC.Symptom distresses and coping strategies in patients with non-smallcell lungcancer[J].Cancer Nurs，2002，25（4）：309-317.
[5]张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：179.
[6]宋延强，吕文平，庞新建.老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较[J].中华普通外科杂志，2004，19（2）：97-99.
[7]顾月清，廖美琳，周允中.80岁以上肺癌患者手术适应证的探讨[J].中华老年医学杂志，1998，l7（6）：380.
[8]李乐之.腹部手术患者术前焦虑与社会支持的相关性研究[J].护士进修杂志，2000，15（3）：172.
[9]顾克敏，曾秘，刘敏，等.术后腹胀几种治疗方法的比较[J].哈尔滨医药，2007，27（2）：22.
[10]李金波，刘莉，冯曲丽，等.预见性护理在食管癌三切口术后病人首次离床活动中的应用[J].护理研究，2012，26（12）：3317-3318.
[11]胡西香.162例食管癌术后护理体会[J].医学理论与实践，2005，18（1）：834-835.
[12]季蕊，范英芳.食管癌病人围术期的护理[J].全科护理，2011，9（10B）：2680-2681.
[13]张小仙，倪角角，陈辉.舒适护理在晚期胃癌患者中的应用[J].西部中医药，2012，25（12）：105-106.
（收稿日期：2014-08-19）
[关键词]手术治疗；食管癌；围术期；舒适护理
[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-86-03
Comfort nursing care in elderly patients with esophageal cancerduring peri operation period nursing experience
YIN Xiaoying LU Hongyan
Department of Cardiothoracic Surgery， Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical School， Jiangyin 214400， China
[Abstract]Objective To explore the method and effect of application of comfort nursing for elderly patients with esophageal cancer operation. Methods 200 cases of patients with esophageal cancer operation were randomly divided into observation group and control group with 100 cases in each， the control group received routine nursing. The observation group on the basis of routine nursing care to comfort， the two groups were observed and compared the incidence of postoperative complications， comfort， satisfaction with nursing work. Restults The complication rate lower than the control group， the observation group patients after operation， comfort， the nursing satisfaction was higher than that of control group. Conclusion Implement comfortable nursing can ensure smooth operation on patients with esophageal cancer during perioperative period， reduce the complications after operation， improve the quality of nursing.
[Key words]Operation； Esophageal cancer； Perioperative period； Comfort care
食管癌是消化道常见的恶性肿瘤，中国是全世界食管癌发病率和死亡率最高的国家[1]，随着胸外科手术技巧及围手术期手术处理技术的提高，老年食管癌手术已很常见[2]，但是老年患者有其特殊的病理生理及手术应激后围手术期发生的一系列病理生理改变，处理比较复杂。2009年1月～2013年12月我科对200例老年患者施行了开胸食管癌手术，其中100例在围手术期中应用了舒适护理[3-4]，通过与传统护理相比较，有效减少了患者的术后并发症，缩短住院时间并且降低住院费用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2013年12月在我院行食管癌根治术患者200例，随机分成观察组（舒适护理组）和对照组（传统护理组）各100例。观察组：男64例，女36例；年龄65～79岁，平均68.9岁；三切口食管癌根治术25例，右胸腹部两切口手术42例，经左胸一切口手术33例。对照组：男60例，女40例；年龄66～78岁，平均67.5岁；三切口食管癌根治术26例，右胸腹部两切口手术44例，经左胸一切口手术30例。观察组年龄、性别组成及手术方式差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 术前合并症
术前患者有心电图异常者35例，主要有频发房性早搏、室性早搏等，术前行心超及Holter检查无明显手术禁忌证，全组患者肺功能较前均有不同程度减低，无手术禁忌证。
1.3 护理1.3.1 术前心理干预 传统护理组按入院常规行宣教，无特殊处理；舒适护理在传统护理的基础上予以针对性的心理疏导，并由床位护士予以耐性讲解术前需做准备及术后防治并发症的相关情况，主要需要其养成手术治疗对疾病的治疗作用和术后早期下床活动，翻身拍背及早期咳嗽咳痰的必要性，对疾病产生乐观心理，并可由已康复患者共同行健康疏导，从而可以增强手术信心，以积极心态迎接手术。
1.3.2 基础护理准备 观察组与对照组均为术前禁烟2周，积极口腔卫生准备，术前行呼吸功能锻炼，嘱其锻炼咳嗽、深呼吸、习惯在床上行大小便。 1.3.3 呼吸功能锻炼 对照组术前行常规呼吸功能锻炼，嘱其锻炼咳嗽咳痰、深呼吸等。胸外科老年患者较多，为了有效改善呼吸肌功能，我们专门根据胸外科患者的生理特征，参考了国内外相关研究经验，设置了呼吸健康操，改善患者呼吸功能，提高呼吸耐量：（1）术前指患者取舒适卧位，放松肌肉，快速呼气数次，然后鼻深吸气，吸至不能呼吸时屏气3s左右，然后予以口腔呼气，呼气时予以双手按压腹部，收缩腹肌，保持频率为10次/min，持续3～5min；（2）术前患者使用呼吸训练器，保持呼吸潮气量为1500～2000mL；（3）术前瞩患者行有效咳嗽练习，患者深吸气后将腹肌收紧，吸气1次后连续咳嗽3声，持续咳嗽训练5min左右；（4）适量行雾化吸入，术前3～7d开始使用，每隔6h雾化吸入一次。
1.3.4 术后护理 术中、术后均要注意充分给氧，术后严密监测生命体征，监测血氧饱和度、心电图、心率等48～72h，根据变化及时处理；老年患者胸外科手术后呼吸道黏膜纤毛运动减弱，咳嗽无力，加上切口疼痛不敢咳嗽等，咳嗽排痰较为重要，采用氨溴索90mg，加入100mL生理盐水或5%葡萄糖注射液中，缓慢静滴，bid连用6d（术前3d，手术当日至术后第2天）。术后协助患者排痰。通常做法是帮助患者翻身，多帮患者拍背。鼓励咳嗽。每1～2小时协助患者翻身1次，如患者咳嗽无力时，护士可用双手压迫患者的下胸部或上腹部，嘱其用力咳嗽，加强膈肌反弹力量，促使痰液排出。所有患者除1例死于呼吸衰竭，6例患者通过鼻导管或纤维支气镜吸痰外，其余患者经过上述处理均顺利康复。
1.3.5 早期肠内营养支持 术中通过麻醉师和手术医师配合将十二指肠营养管置于Treize韧带远端20～30cm处。术后第1天予以静脉营养支持，密切观察患者营养状况，若有补液不足表现如心律增快、尿量减少等表现及时向医生汇报并作出及时处理，并当日经鼻肠管滴入30℃生理盐水250mL，观察患者对生理盐水耐受性。术后第2天通过营养泵自鼻肠管恒速灌注百普力（纽迪西亚制药有限公司）500mL，30～50mL/h，按患者感觉及耐受程度逐渐增量，第2天管饲百普力500mL+能全力（纽迪西亚制药有限公司）500mL，50～60mL/h，第3天管饲1500～2000mL，80～100mL/h，达全量，后4d均按全量给予，按每天总热量125.52kJ计算营养液总量，输注过程中每4小时冲管1次，防止堵管，保持营养管通畅；输液加温仪控制营养液温度在39℃左右，初始阶段不足的液体量与热量均经静脉补充。
1.3.6 胸腔闭式引流的护理 保持引流管通畅，观察胸腔引流液的性状，颜色及波动情况，如胸腔引流液每小时>100mL，颜色为鲜红色或暗红色，需及时汇报医生予以相关处理。本组患者无胸腔内出血的发生。
1.3.7 术后功能恢复 按照术前呼吸功能操锻炼肺功能，并鼓励患者早期下地活动，术后鼓励患者早期床边站立，每次10min，每日2～5次，病情恢复可床边来回踱步。在能站立的基础上进行步行。视病情和体力逐日增加距离及次数。
1.4 统计学分析
实验数据采用SPSS16.0统计软件包进行分析。Student’s t检验比较观察组与对照组之间年龄、术后住院天数及住院费用的差异。x2检验比较性别组成、手术方式及术后并发症的发生差异，所有统计学检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后出现或加重的循环系统并发症24例（24%），主要出现症状为术后心律失常（房室传导阻滞，房性早搏，室性早搏，术后血压增高），予以镇痛对症治疗后症状可缓解，10例病例因症状未缓解或伴有ST段压低、T波倒置予以硝酸甘油静脉维持后愈合良好：呼吸系统并发症8例（8%）。包括肺不张、肺炎，经雾化吸入加强排痰、抗感染治右侧叩诊鼓音，听诊右侧呼吸音明显减弱，全肺未闻及干湿性啰音，双肺未闻及胸膜摩擦音。 心率90次/min，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。总费用显著下降。见表1。
3 讨论
胸外科老年患者的比例明显上升。高龄食管癌患者术前均合并有多种疾病和重要脏器功能的，对高龄患者术后呼吸功能影响较大[5]，开胸手术患者由于手术创伤、术中麻醉及术后疼痛刺激，均存在不同程度肺通气功能障碍，术中使用阿片类镇静药物导致呼吸纤毛清除运动受抑制，术后咳嗽排痰反应差，发生肺不张、肺部感染等并发症的风险明显增加。随着人群老龄化的发展。术后发生呼吸系统感染，病死率高，需积极处理，在围手术期处理及术后康复中起到重要作用。
高龄患者术前均不同程度存在进食受限，并且手术后创伤、术后应激反应，大多合并营养不良，围手术期予以营养支持对食管癌术后康复有重要意义。肠内营养符合生理，维持肠黏膜屏障功能，有利于胃肠功能恢复[6]，临床较前明显重视，术后营养治疗，术后肠道排气排便、首次半流质耐受时间明显早于对照组，且并未增加恶心、呕吐的发生率。术后长期卧床可导致血流淤滞及血栓形成，同时损害肺功能，增加肺不张和肺部感染的发生率[7-8]，故应鼓励患者早期下床活动，引流管尽量少用，早期拔除。
舒适护理中有效地术后镇痛能让患者快速康复，能有效减少疼痛应激，鼓励患者早期下床活动，从而早期促进胃肠功能恢复[9-11]。在本组采用舒适护理患者中我们采用相关方法可明显减少患者的疼痛感，患者术后早期下床活动，鼓励咳嗽排痰，有效降低心肺意外并发症的发生率。老年食管癌患者围手术期均存在不同程度进食受限、手术创伤打击及术后的应激反应，大多合并营养不良，早期行围手术期营养支持，对患者术后康复有重要意义[12]。肠内营养符合生理，并发症较少，有助于胃肠功能的恢复，能够维持肠黏膜屏障功能，并且价格明显便宜，临床上日益受到极大的重视。在本组研究中，采用舒适护理组患者均早期行肠内营养治疗，术后肠道排气排便、首次半流质耐受时间均明显早于对照组，并且并未出现相关并发症，有利于促进患者的早期恢复[13]。 综上所述，食管癌患者围手术期舒适护理可以明显缩短住院时间、肠道排气时间、停止静脉输液时间及降低治疗费用显著提高了患者的舒适度和对医疗服务的满意。
[参考文献]
[1]Hong L，Li S，Han Y，et al.Angiogenesis-related molecular targets in esophageal cancer[J].Expert Opin Investig Drugs，2011，20（5）：637-644.
[2]Gockel I，Sgourakis G，Lyros O，et al.Dissection of lymph node metastases in esophageal cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther，2011，11（4）：571-578.
[3]McCorkle R，Young K.Development of a symptom distress scale[J].Cancernurs，1978，1（5）：373-378.
[4]Kuo TT，Ma FC.Symptom distresses and coping strategies in patients with non-smallcell lungcancer[J].Cancer Nurs，2002，25（4）：309-317.
[5]张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：179.
[6]宋延强，吕文平，庞新建.老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较[J].中华普通外科杂志，2004，19（2）：97-99.
[7]顾月清，廖美琳，周允中.80岁以上肺癌患者手术适应证的探讨[J].中华老年医学杂志，1998，l7（6）：380.
[8]李乐之.腹部手术患者术前焦虑与社会支持的相关性研究[J].护士进修杂志，2000，15（3）：172.
[9]顾克敏，曾秘，刘敏，等.术后腹胀几种治疗方法的比较[J].哈尔滨医药，2007，27（2）：22.
[10]李金波，刘莉，冯曲丽，等.预见性护理在食管癌三切口术后病人首次离床活动中的应用[J].护理研究，2012，26（12）：3317-3318.
[11]胡西香.162例食管癌术后护理体会[J].医学理论与实践，2005，18（1）：834-835.
[12]季蕊，范英芳.食管癌病人围术期的护理[J].全科护理，2011，9（10B）：2680-2681.
[13]张小仙，倪角角，陈辉.舒适护理在晚期胃癌患者中的应用[J].西部中医药，2012，25（12）：105-106.
（收稿日期：2014-08-19）