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【摘 要】 目的：探讨妊娠合并肝内胆汁淤积症(ICP)分型诊断和分别治疗。方法：选取在我院治疗的ICP患者121例，进行分度诊断和分度治疗处理，观察其妊娠结局与分度诊断前后的围产儿死亡率。结果：重型组患者新生儿窒息、羊水感染、剖宫产的发生率都明显高于轻型组患者(P<0.05)；而两组围产儿死亡率和产后出血率相比，差异无显著性(P>0.05)。结论：分度诊断和处理ICP患者具有重要的临床价值，有助于改善围生儿预后，值得临床推广应用。
【关键词】 妊娠；肝内胆汁淤积症；诊断；治疗
妊娠期合并肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种妊娠期的特发性疾病，可引起严重的母婴并发症。近年来该症发病率呈上升趋势，发病率国内在0.1％~4.4％，国外在0.7％~3.3％[1]，临床特征为妊娠期皮肤瘙痒，黄疸和病理上胆汁淤积。此病可引起流产、早产、胎儿宫内窘迫、死产等；母体产后出血率明显高于正常孕妇。本本对我院收治的121例ICP患者进行分型诊断和分别治疗，取得了重要的临床价值，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般临床资料
选取对象为2006年1月至2008年4月在我院产前检查查出的ICP孕妇121例，年龄21~35岁，平均26.6岁，于妊娠早、中、晚期分别测定肝功能。其中初产妇116例，经产妇5例；孕周31~41周，平均37.2周。行剖宫产79例，自产33例，其中产钳7例。围生儿胎儿窘迫16例，新生儿窒息13例，早产儿29例。Apgar评分5~10分。
1.2 ICP的分型标准[2]
1.2.1 轻型ICP：符合以下指标：血清总胆汁酸(TBA) < 100umoL/L(正常< 20／umoL/L)；血清总胆红素(TBIL)< 19 /umoL/L(正常值)，直接胆红素(DBIL)<6umoL/ L(正常值)；血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)<250u/L(正常<41u/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)<250u /L(正常值<40u/L)。
1.2.2 重型ICP：符合ICP的诊断标准及以下任何一项标准：TBA≥ 100umoL/L,TBTL≥ 19umoL/L，DBIL≥ 6umoL／L；ALT≥ 250U/L，AST≥250u/L；合并双胎妊娠或妊娠期高血压疾病。
1.3 ICP分型治疗
对轻型ICP患者，每周一次进行无应激试验(NST)及脐动脉血流检查，定期B超检查，予苯巴比妥，地塞米松及保肝护肝治疗。如NST，B超和脐动脉血流监测无异常，可期待治疗至妊娠37~40周，在严密监护下进行阴道试产，并适当放宽剖宫产指征。对重型ICP患者，给予熊去氧胆酸，地塞米松等治疗，妊娠36周左右均择期剖宫产。
2 结果
121例ICP孕妇中符合轻型ICP诊断标准者79例，符合重型ICP诊断标准者42例。轻型组终止妊娠时平均孕周为(37.0士2.8)周，重型组终止妊娠时平均孕周为(35.4士2.2)周，两组相比，差异有显著性意义(P< 0.01)；经统计学X 2检验分析，重型组患者新生儿窒息、羊水感染、剖宫产的发生率都明显高于轻型组患者(P<0.05)；而两组围产儿死亡率和产后出血率相比，差异无显著性意义(P>0.05)(见表1)。
3 讨论
妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是产科较常见的并发症之一，对产妇和胎儿的危害都非常大。本组资料显示，ICP对胎儿危害的主要有：羊水感染、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫、产后出血等，轻型组与重型组发生率上均有显著性差异(P<0.05)。目前文献报道[3]普遍认为ICP致胎儿宫内窘迫原因是胆酸盐沉积在胎盘绒毛板上造成绒毛间隙狭窄，引起慢性胎盘功能不良。本资料显示轻型组与重型组剖宫产率差异也有显著性。本组121例ICP患者中，轻度ICP患者在严密监测胎心、NST、B超及肝功能各项指标下可期待至孕37周以上，再根据宫颈Bishop评分，于产程早期行人工破膜，根据羊水性状选择分娩方式，考虑ICP可致胎儿急性宫内缺氧，另胆汁酸可刺激胎儿结肠运动排出胎粪致羊水粪染，故对羊水2度达混浊以上者，以选择性剖宫产结束分娩。而对重症ICP患者，除非孕妇有特殊情况，一般选择在36周前后对孕妇均行剖宫产终止妊娠。
一般资料认为，临床上ICP应有轻、重型之分，以指导临床处理。本次研究对我院121例ICP患者进行了分型诊断及治疗，以改善围产儿预后，降低围产儿死亡率。目前，ICP如何分型国内外尚有争议。ICP患者肝组织活检见肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成[4]。高浓度胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖性血管收缩作用，可引起胎儿急性缺血、缺氧，另一方面胆汁酸可刺激胎儿结肠运动排出胎粪致羊水粪染。总胆汁酸(TBA)是肝细胞损伤的敏感指标，ICP孕妇TBA可增至同孕周正常孕妇的5~8倍，因此我院将TBA增高5倍以上者(≥ 100umoL/L)诊断为重型ICP。胆红素有较强的细胞毒作用，可增加胆汁酸的细胞毒作用，TBIL或DBIL与胎儿预后密切相关，我们认为TBIL或DBIL超过正常上限，即可以诊断为重型ICP。ALT、AST是肝细胞损害的敏感指标，大多数ICP患者AST，ALT升高为正常的2~10倍，我院将ALT、AST≥250 U/ L诊断为重型ICP。
总之，妊娠合并肝内胆汁淤积症的分型诊断和治疗，有助于改善围产儿预后,降低围产儿的死亡率。对ICP做到早期诊断、早期治疗，是降低围产儿病死率的关键。
参考文献
[1] 李华，曾蔚越. 妊娠肝内胆汁淤积症对母儿的危害[J]. 实用妇产科杂志，2002，18（2）：66-68.
[2]戴钟英4 妊娠期肝内胆汁淤积症时终止妊娠的时机选择[J].实用妇产科杂志，2004，18（1）：16-17.
[3]赵纯全，邵勇，吴味辛. 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分型研究[J].实用妇产科杂志，2005，12（7）：123-124.
[4] 艾瑛. 妊娠期肝内胆汁淤积症的药物治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，15（8）：99-100.
【关键词】 妊娠；肝内胆汁淤积症；诊断；治疗
妊娠期合并肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种妊娠期的特发性疾病，可引起严重的母婴并发症。近年来该症发病率呈上升趋势，发病率国内在0.1％~4.4％，国外在0.7％~3.3％[1]，临床特征为妊娠期皮肤瘙痒，黄疸和病理上胆汁淤积。此病可引起流产、早产、胎儿宫内窘迫、死产等；母体产后出血率明显高于正常孕妇。本本对我院收治的121例ICP患者进行分型诊断和分别治疗，取得了重要的临床价值，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般临床资料
选取对象为2006年1月至2008年4月在我院产前检查查出的ICP孕妇121例，年龄21~35岁，平均26.6岁，于妊娠早、中、晚期分别测定肝功能。其中初产妇116例，经产妇5例；孕周31~41周，平均37.2周。行剖宫产79例，自产33例，其中产钳7例。围生儿胎儿窘迫16例，新生儿窒息13例，早产儿29例。Apgar评分5~10分。
1.2 ICP的分型标准[2]
1.2.1 轻型ICP：符合以下指标：血清总胆汁酸(TBA) < 100umoL/L(正常< 20／umoL/L)；血清总胆红素(TBIL)< 19 /umoL/L(正常值)，直接胆红素(DBIL)<6umoL/ L(正常值)；血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)<250u/L(正常<41u/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)<250u /L(正常值<40u/L)。
1.2.2 重型ICP：符合ICP的诊断标准及以下任何一项标准：TBA≥ 100umoL/L,TBTL≥ 19umoL/L，DBIL≥ 6umoL／L；ALT≥ 250U/L，AST≥250u/L；合并双胎妊娠或妊娠期高血压疾病。
1.3 ICP分型治疗
对轻型ICP患者，每周一次进行无应激试验(NST)及脐动脉血流检查，定期B超检查，予苯巴比妥，地塞米松及保肝护肝治疗。如NST，B超和脐动脉血流监测无异常，可期待治疗至妊娠37~40周，在严密监护下进行阴道试产，并适当放宽剖宫产指征。对重型ICP患者，给予熊去氧胆酸，地塞米松等治疗，妊娠36周左右均择期剖宫产。
2 结果
121例ICP孕妇中符合轻型ICP诊断标准者79例，符合重型ICP诊断标准者42例。轻型组终止妊娠时平均孕周为(37.0士2.8)周，重型组终止妊娠时平均孕周为(35.4士2.2)周，两组相比，差异有显著性意义(P< 0.01)；经统计学X 2检验分析，重型组患者新生儿窒息、羊水感染、剖宫产的发生率都明显高于轻型组患者(P<0.05)；而两组围产儿死亡率和产后出血率相比，差异无显著性意义(P>0.05)(见表1)。
3 讨论
妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是产科较常见的并发症之一，对产妇和胎儿的危害都非常大。本组资料显示，ICP对胎儿危害的主要有：羊水感染、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫、产后出血等，轻型组与重型组发生率上均有显著性差异(P<0.05)。目前文献报道[3]普遍认为ICP致胎儿宫内窘迫原因是胆酸盐沉积在胎盘绒毛板上造成绒毛间隙狭窄，引起慢性胎盘功能不良。本资料显示轻型组与重型组剖宫产率差异也有显著性。本组121例ICP患者中，轻度ICP患者在严密监测胎心、NST、B超及肝功能各项指标下可期待至孕37周以上，再根据宫颈Bishop评分，于产程早期行人工破膜，根据羊水性状选择分娩方式，考虑ICP可致胎儿急性宫内缺氧，另胆汁酸可刺激胎儿结肠运动排出胎粪致羊水粪染，故对羊水2度达混浊以上者，以选择性剖宫产结束分娩。而对重症ICP患者，除非孕妇有特殊情况，一般选择在36周前后对孕妇均行剖宫产终止妊娠。
一般资料认为，临床上ICP应有轻、重型之分，以指导临床处理。本次研究对我院121例ICP患者进行了分型诊断及治疗，以改善围产儿预后，降低围产儿死亡率。目前，ICP如何分型国内外尚有争议。ICP患者肝组织活检见肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成[4]。高浓度胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖性血管收缩作用，可引起胎儿急性缺血、缺氧，另一方面胆汁酸可刺激胎儿结肠运动排出胎粪致羊水粪染。总胆汁酸(TBA)是肝细胞损伤的敏感指标，ICP孕妇TBA可增至同孕周正常孕妇的5~8倍，因此我院将TBA增高5倍以上者(≥ 100umoL/L)诊断为重型ICP。胆红素有较强的细胞毒作用，可增加胆汁酸的细胞毒作用，TBIL或DBIL与胎儿预后密切相关，我们认为TBIL或DBIL超过正常上限，即可以诊断为重型ICP。ALT、AST是肝细胞损害的敏感指标，大多数ICP患者AST，ALT升高为正常的2~10倍，我院将ALT、AST≥250 U/ L诊断为重型ICP。
总之，妊娠合并肝内胆汁淤积症的分型诊断和治疗，有助于改善围产儿预后,降低围产儿的死亡率。对ICP做到早期诊断、早期治疗，是降低围产儿病死率的关键。
参考文献
[1] 李华，曾蔚越. 妊娠肝内胆汁淤积症对母儿的危害[J]. 实用妇产科杂志，2002，18（2）：66-68.
[2]戴钟英4 妊娠期肝内胆汁淤积症时终止妊娠的时机选择[J].实用妇产科杂志，2004，18（1）：16-17.
[3]赵纯全，邵勇，吴味辛. 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分型研究[J].实用妇产科杂志，2005，12（7）：123-124.
[4] 艾瑛. 妊娠期肝内胆汁淤积症的药物治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，15（8）：99-100.