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【中图分类号】R375.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】通过对一例男性晚期食管癌患者再程放疗后食管支气管瘘引起长达4年，涉及4家医院，经过多家法庭、多次审理才成功判决的医疗诉讼案的思考，提醒肿瘤临床工作者要正确认识食管癌的局部的常见的并发症和食管癌放疗后的并发症，以及食管支气管瘘的发生原理和预防及处理，避免引起不必要的医患纠纷，在当前医疗环境下有十分重要的意义。
【关键词】食管癌，放疗，食管支气管瘘，诉讼。
1：病例介绍 患者冯某，男性，50岁，房地产商人。既往身体健康。2009年4月因进行性吞咽困难约2—3月就治，在南京市某军队医院病理确诊为食管上段鳞癌（T3N1M1），后在安徽省蚌埠市某医院先行4周期化疗，后行原发灶放疗。首程放疗时间2009年9月至10月，GTV剂量60GY/30F/50d，调强技术。放化疗结束后整体评价病情明显缓解。之后不定期在不同医院复查和行辅助治疗。2010年10月病情进展，在上述南京市某军队医院病理确诊为原位复发，后到我院治疗，经多学科会诊后给予姑息性再放疗。再程放疗时间2010年9月至10月，GTV剂量50GY/25F/45d，调强技术。放疗期间给予辅助治疗和定期食管检查，检查未见与穿孔有关的影像表现，也无胸骨后疼痛和饮水呛咳等。放疗后CT复查提示病灶明显缩小。但放疗后不久即感食管上段部位疼痛并且进行性加重，在本市一家民营医院治疗症状未见好转，一月后出现饮水呛咳，再到上述蚌埠某医院治疗一月，该院考虑有食管支气管瘘形成，转院至上海市某医院胸外科手术。此后患者及患者家属将与治疗有关的4家医院告上法庭，诉讼长达4年，经过多家法庭、多次审理才于2014年5月在西南政法大学成功判决。
2：几点思考 本人作为案件当事人之一提醒同行要正确认识食管癌的局部的常见的并发症和食管癌放疗后的并发症，以及食管支气管瘘的发生原理和预防及处理，避免引起不必要的医患纠纷，在当前医疗环境下有十分重要的意义。
2.1：食管穿孔是食管癌的局部的常见并发症
晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳，尤其在进流质饮食时症状明显。穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等。穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等。穿通动静脉，引起食管动静脉瘘，可引起大出血而导致死亡。
2.2： 食管癌放疗后食管气管瘘发生原理[1]
2.2.1肿瘤的消退速度过快 ①与肿瘤对放疗的敏感有关（如X线片显示腔内型或蕈伞型）；②照射剂量大、速度快，常常是周剂量和/或单次剂量大。
2.2.2影响正常组织修复能力的因素 ① 放疗后的纤维化/或局部供血差；② 从尸检病理看，多数情况下合并感染，局部有大量的急慢性炎性细胞渗出，是影响正常组织的修复能力的主要因素之一。
总之与放疗有关的瘘的形成是肿瘤的消退速度与正常组织修复速度不均衡所致。食管癌再程放疗时的食管气管瘘发生并非超量放射所致。
2.3： 食管癌的食管气管瘘发生率
食管癌并发食管瘘是临床上常见的并发症之一，可以发生在放疗前和放疗后或者放疗中。张绍明等报道是6.89%[2]，曲培莲等报道是0.85%[3]，刘震等报道是1.12%[4]，刘泰福教授早些时著作称1%--3%[5]。说明食管瘘是食管癌的局部的常见的并发症之一。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。尤其要注意再程放疗时的食管气管瘘的发生。如钱浩、吴开良教授指出食管癌放疗后复发再程放疗中有25.%左右的患者因全身情况及症状恶化或因食管穿孔，大出血死亡而终止治疗[6]。
2.4： 与放疗有关的食管气管瘘的预防和处理方法
放疗前应注意引起食管穿孔的因素：大的溃疡龛影 、尖刺突出、扭曲成角等。放疗过程中应注意放疗敏感者宜减慢放疗速度。一旦发生食管穿孔或食管气管瘘 ，应该给予消化道的重建和营养支持治疗以及感染的控制和预防，并且及时行食管支架，食管支架对于改善患者进食 、防止肺部感染及脓肿等有积极作用，必要时行外科手术。肿瘤性的食管气管瘘是罕见自然愈合的。放疗中我们每周给予食管碘油检查严密检测有无食管瘘或者穿孔前征象。
2.5： 食管癌再程放疗技术的参考意见
对于恶性肿瘤的再程放疗问题目前没有明确的概念。现行教材对于再程放疗的间隔时间，分割剂量，总剂量没有明确说明。复旦大学附属肿瘤医院的钱浩、吴开良教授在其所著的《实用胸部肿瘤放疗治疗学》第382页指出：目前对复发性食管癌的治疗方法较多，但未建立统一的治疗模式，也未取得满意的疗效，其主要原因为食管癌复发转移类型的多样化及个体差异。食管癌放疗后复发病例的治疗十分困难。作者推荐食管癌的再程放疗最好相距1—2年，常规分割剂量，剂量是45—55GY。汤钊猷在《现代肿瘤学》，第二版，第681页推荐“应尽可能给予根治量或接近根治量照射。”也就是60GY—70GY。谷铣之教授在《肿瘤放疗治疗学》，第四版，第574页建议放疗剂量50--60GY较好。根据本人的临床实践认为钱浩、吴开良教授的推荐比较中肯。
参考文献
[1]汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 第二版. 上海. 复旦大学出版社， 2009： 683
[2]张绍明，张珩，徐小平. 食管癌放疗后并发食管气管瘘15例的外科治疗[J]. 中国癌症杂志，2005，15（4）：376
[3]曲培莲，闫玉章，臧蕾. 食管癌放疗后食管气管瘘60例的治疗及护理[J]. 慢性病学杂志，2010，4：377
[4]刘震，刘玉周，白光辉. 食管癌放疗并发食管气管瘘的中西医治疗[J]. 现代中西医结合杂志，2000，21：93
[5]刘泰福. 现代放射肿瘤学[M]. 上海. 复旦大学出版社， 2001： 361
[6]钱浩、吴开良. 实用胸部肿瘤放疗治疗学[M]. 上海. 复旦大学出版社， 2001： 382
【摘要】通过对一例男性晚期食管癌患者再程放疗后食管支气管瘘引起长达4年，涉及4家医院，经过多家法庭、多次审理才成功判决的医疗诉讼案的思考，提醒肿瘤临床工作者要正确认识食管癌的局部的常见的并发症和食管癌放疗后的并发症，以及食管支气管瘘的发生原理和预防及处理，避免引起不必要的医患纠纷，在当前医疗环境下有十分重要的意义。
【关键词】食管癌，放疗，食管支气管瘘，诉讼。
1：病例介绍 患者冯某，男性，50岁，房地产商人。既往身体健康。2009年4月因进行性吞咽困难约2—3月就治，在南京市某军队医院病理确诊为食管上段鳞癌（T3N1M1），后在安徽省蚌埠市某医院先行4周期化疗，后行原发灶放疗。首程放疗时间2009年9月至10月，GTV剂量60GY/30F/50d，调强技术。放化疗结束后整体评价病情明显缓解。之后不定期在不同医院复查和行辅助治疗。2010年10月病情进展，在上述南京市某军队医院病理确诊为原位复发，后到我院治疗，经多学科会诊后给予姑息性再放疗。再程放疗时间2010年9月至10月，GTV剂量50GY/25F/45d，调强技术。放疗期间给予辅助治疗和定期食管检查，检查未见与穿孔有关的影像表现，也无胸骨后疼痛和饮水呛咳等。放疗后CT复查提示病灶明显缩小。但放疗后不久即感食管上段部位疼痛并且进行性加重，在本市一家民营医院治疗症状未见好转，一月后出现饮水呛咳，再到上述蚌埠某医院治疗一月，该院考虑有食管支气管瘘形成，转院至上海市某医院胸外科手术。此后患者及患者家属将与治疗有关的4家医院告上法庭，诉讼长达4年，经过多家法庭、多次审理才于2014年5月在西南政法大学成功判决。
2：几点思考 本人作为案件当事人之一提醒同行要正确认识食管癌的局部的常见的并发症和食管癌放疗后的并发症，以及食管支气管瘘的发生原理和预防及处理，避免引起不必要的医患纠纷，在当前医疗环境下有十分重要的意义。
2.1：食管穿孔是食管癌的局部的常见并发症
晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳，尤其在进流质饮食时症状明显。穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等。穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等。穿通动静脉，引起食管动静脉瘘，可引起大出血而导致死亡。
2.2： 食管癌放疗后食管气管瘘发生原理[1]
2.2.1肿瘤的消退速度过快 ①与肿瘤对放疗的敏感有关（如X线片显示腔内型或蕈伞型）；②照射剂量大、速度快，常常是周剂量和/或单次剂量大。
2.2.2影响正常组织修复能力的因素 ① 放疗后的纤维化/或局部供血差；② 从尸检病理看，多数情况下合并感染，局部有大量的急慢性炎性细胞渗出，是影响正常组织的修复能力的主要因素之一。
总之与放疗有关的瘘的形成是肿瘤的消退速度与正常组织修复速度不均衡所致。食管癌再程放疗时的食管气管瘘发生并非超量放射所致。
2.3： 食管癌的食管气管瘘发生率
食管癌并发食管瘘是临床上常见的并发症之一，可以发生在放疗前和放疗后或者放疗中。张绍明等报道是6.89%[2]，曲培莲等报道是0.85%[3]，刘震等报道是1.12%[4]，刘泰福教授早些时著作称1%--3%[5]。说明食管瘘是食管癌的局部的常见的并发症之一。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。尤其要注意再程放疗时的食管气管瘘的发生。如钱浩、吴开良教授指出食管癌放疗后复发再程放疗中有25.%左右的患者因全身情况及症状恶化或因食管穿孔，大出血死亡而终止治疗[6]。
2.4： 与放疗有关的食管气管瘘的预防和处理方法
放疗前应注意引起食管穿孔的因素：大的溃疡龛影 、尖刺突出、扭曲成角等。放疗过程中应注意放疗敏感者宜减慢放疗速度。一旦发生食管穿孔或食管气管瘘 ，应该给予消化道的重建和营养支持治疗以及感染的控制和预防，并且及时行食管支架，食管支架对于改善患者进食 、防止肺部感染及脓肿等有积极作用，必要时行外科手术。肿瘤性的食管气管瘘是罕见自然愈合的。放疗中我们每周给予食管碘油检查严密检测有无食管瘘或者穿孔前征象。
2.5： 食管癌再程放疗技术的参考意见
对于恶性肿瘤的再程放疗问题目前没有明确的概念。现行教材对于再程放疗的间隔时间，分割剂量，总剂量没有明确说明。复旦大学附属肿瘤医院的钱浩、吴开良教授在其所著的《实用胸部肿瘤放疗治疗学》第382页指出：目前对复发性食管癌的治疗方法较多，但未建立统一的治疗模式，也未取得满意的疗效，其主要原因为食管癌复发转移类型的多样化及个体差异。食管癌放疗后复发病例的治疗十分困难。作者推荐食管癌的再程放疗最好相距1—2年，常规分割剂量，剂量是45—55GY。汤钊猷在《现代肿瘤学》，第二版，第681页推荐“应尽可能给予根治量或接近根治量照射。”也就是60GY—70GY。谷铣之教授在《肿瘤放疗治疗学》，第四版，第574页建议放疗剂量50--60GY较好。根据本人的临床实践认为钱浩、吴开良教授的推荐比较中肯。
参考文献
[1]汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 第二版. 上海. 复旦大学出版社， 2009： 683
[2]张绍明，张珩，徐小平. 食管癌放疗后并发食管气管瘘15例的外科治疗[J]. 中国癌症杂志，2005，15（4）：376
[3]曲培莲，闫玉章，臧蕾. 食管癌放疗后食管气管瘘60例的治疗及护理[J]. 慢性病学杂志，2010，4：377
[4]刘震，刘玉周，白光辉. 食管癌放疗并发食管气管瘘的中西医治疗[J]. 现代中西医结合杂志，2000，21：93
[5]刘泰福. 现代放射肿瘤学[M]. 上海. 复旦大学出版社， 2001： 361
[6]钱浩、吴开良. 实用胸部肿瘤放疗治疗学[M]. 上海. 复旦大学出版社， 2001： 382