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HACCP（Hazard Analysis and Critical Control Point）表示危害分析和临界控制点。该体系在危害识别、评价和控制方面是一种科学、合理和系统的方法，目前广泛应用于食品安全控制并成为质控体系之一。近年来，逐渐有研究者将该方法应用到研究生培养质量控制、采供血过程管理、新型农村合作医疗管理、预防接种等领域并达到了预期的风险管理目标。护理工作中存在着许多复杂可变的环节，护理差错的发生既有系统因素也有个人原因。在事件发生的多个环节中，差错多来自系统缺陷。因此，加强护生实习护理安全管理必须从系统入手。为加强护生实习护理安全管理，防范医疗事故及纠纷，我校自2008年起，运用HACCP的方法，系统加强护生实习护理安全管理，有效减少了护生实习期间的护理不良事件发生。
一、护生实习护理安全的HACCP管理：严格遵循HACCP七项原则要求实施
1.影响因素分析
组织护理教师、医院护理部和资深带教老师分析护生实习护理安全影响因素，其中归因于学校教学的主要影响因素包括护理专业课程设置、模拟病房和实训基地、医学法律教育和医德培育。归因于实习环境的主要影响因素包括实习医院的物理环境、医院管理和文化、医患关系、床护比例和排班、病种数和诊疗技术及药械使用等。归因于护生本身综合素质的主要影响因素包括专业知识技能、工作责任感、医德情操、性格修养、沟通能力、心理适应能力等。
2.确定关键控制点
根据“学校可控制、医院可接受、护生易操作”的原则，确定关键控制点，归纳为4大类，即强化护理安全教学理念：护理教学不仅要注重护生的护理知识和技能过关，同时要注重培养护生的医学法律和伦理意识、沟通能力、爱伤观念和慎独品质；严格执行关键管理制度：包括安全管理制度、护理操作技术规范、服务质量考评办法等；健全监控关键队伍：健全学校——医院——护生三级安全管理网络并充分发挥管理作用；落实评估纠正机制：包括实施周期内关键项目的检查评估纠正机制和下一周期实施前的系统纠正机制。
3.制定预防措施
围绕关键控制点，开展“三基、三课、三规、三支队伍”为主线的护生实习护理安全系统管理。
“三基”即抓好护生重点护理项目训练考核。针对护生实习中最常用的输血、输液、注射、服药、无菌操作等15项临床护理技术项目和口腔护理、整理床单位等10项基础护理服务项目，制订并实施专题“三基”培训计划，考试90分以上者方可进入临床实习。改造学校护理实训基地，布局、流程符合本地医院临床实际，常用设备种类和型号基本与医院同步更新。实验教学中采用角色扮演法、临床情境模拟法等方法，让护生通过相互模拟寻找护理过程中可能出现的安全问题并提出处理措施。
“三课”即上好医学法律、医学伦理、护理礼仪三堂课。在护生进入临床实习前，安排《护士条例》《中华人民共和国护士管理办法》《医疗事故处理条例》等培训，牢固树立护理质量和安全意识。开设《医学伦理学》课程，讨论护理缺陷案例，使护生学会甄别可能出现的护理伦理潜在风险。组织《护理礼仪》《沟通艺术》讲座，提高沟通能力。
“三规”即三项安全管理规章制度。制定《临床实习期间安全管理规定》，对临床实习中的日常管理、人员安全、操作安全、职业暴露防范等作了全面规范。编印《常用护理操作技术指南》，详述15项常用临床护理技术的适应证、操作规范和注意事项，并附录医疗事故定性标准和预防、护理缺陷定义和分类、常见护理缺陷的预防等，实习护生人手一册。制定《临床实习护理服务质量考评标准》，明确基础护理、物品准备、消毒隔离、服务礼仪等各方面的护理质量要求及评价标准。
“三支队伍”即健全学校——医院——护生三级护理安全管理网络，落实安全管理责任。
4.监控
健全监控机制。实习组执行“一日一记录、一周一点评”及重大安全隐患即时报告制度。每个实习点学校指定1名责任心强的老师为实习督导老师，实行“一月一巡检一汇报”制度，每月分片下各实习医院全面督导实习和护理安全情况。学校实行“一年一总结”制度，每年组织实习医院护理部负责人、部分护士长和带教老师召开实习工作座谈会，双向反馈护生实习工作情况和改进建议。
突出三项监控重点。一是三项制度的执行情况。通过带教老师日常带教、实习组长日常管理和组员相互监督、学校实习督导老师每月督导，登记、分析和讨论发现的问题并提出整改措施。建立护生护理安全量化考核表，基础分100分，三查七对，每遗忘1环节1次扣1分，护理行为有缺陷或有安全隐患被带教老师纠正每次扣5分，受患者表扬或有效投诉1次相应加或扣3分。二是病历书写质量监控。学校实习督导老师每月对护理病历资料进行抽查，重点检查护理记录是否客观、及时、准确和真实；护理记录是否片面或笼统；是否缺乏所实施的操作性和非操作性护理措施的记录及落实医嘱过程中的举证依据等，一方面及时纠正护理文件中的潜在护理风险，同时查找和纠正护生护理工作中的缺陷。三是患者满意度调查。实习督导老师每月巡检中征求患者或家属对护生工作的评价和建议。
5.纠正
学校实习督导老师每月分析巡检结果，针对普遍性或突出问题提出改进建议，报学校批准后实施持续改进。这是HACCP管理流程中评估、改进、再设计的循环过程。
6.确认
每轮实施周期结束后，对HACCP管理进行系统评估，确认管理体系流程、运行、控制、评估等措施的有效性并相对固化。
7.记录
实施过程中所涉及的所有程序和针对这些原则的实施举措全部记录并文件化。
二、实施效果分析
选择2007-2009年在市级医院实习的中职护生为研究对象，其年龄结构、学习经历、实习环境等无明显差异。设未实施HACCP管理的2007年为对照组，与实施后的2008、2009年情况进行统计分析。
1.护理安全知识掌握情况分析
对3年护生实习前用同一试卷进行护理安全知识测试，考试得分情况见表1。采用方差检验，结果显示，差异有显著意义（F=712.2，P<0.05）。进一步作两两q检验，结果显示，2008、2009年结果无差异，但均显著优于2007年（q0809=2.74，P＞0.05；q0708=11.98，P<0.05；q0709=10.21，P<0.05）。
2.实习期间护理不良事件发生情况分析
3年间在市级医院实习期间护生发生护理不良事件情况见表2，采用x2检验，结果显示，实施HACCP管理后实习期间发生护理不良事件数明显下降，差异有显著意义。
三、结语
实习阶段的护生存在对医院环境陌生、对护理技术操作不熟练、对职业防护意识及法律、法规意识淡薄等问题，构成护生实习期间的安全隐患。护理差错既有系统因素也有个人原因，差错多来自系统缺陷。因此，加强护生实习护理安全管理必须从系统入手。本研究尝试将HACCP原理引入护生实习护理安全管理，遵循HACCP七项原则要求，系统分析风险和危害，确定关键控制点，制定和实施预防措施，落实监控评估并做好纠正、确认、记录等，实施效果明显，表明HACCP不失为护生实习护理安全管理的一种有效方法。
（作者单位：无锡卫生高等职业技术学校，无锡市第二人民医院）
一、护生实习护理安全的HACCP管理：严格遵循HACCP七项原则要求实施
1.影响因素分析
组织护理教师、医院护理部和资深带教老师分析护生实习护理安全影响因素，其中归因于学校教学的主要影响因素包括护理专业课程设置、模拟病房和实训基地、医学法律教育和医德培育。归因于实习环境的主要影响因素包括实习医院的物理环境、医院管理和文化、医患关系、床护比例和排班、病种数和诊疗技术及药械使用等。归因于护生本身综合素质的主要影响因素包括专业知识技能、工作责任感、医德情操、性格修养、沟通能力、心理适应能力等。
2.确定关键控制点
根据“学校可控制、医院可接受、护生易操作”的原则，确定关键控制点，归纳为4大类，即强化护理安全教学理念：护理教学不仅要注重护生的护理知识和技能过关，同时要注重培养护生的医学法律和伦理意识、沟通能力、爱伤观念和慎独品质；严格执行关键管理制度：包括安全管理制度、护理操作技术规范、服务质量考评办法等；健全监控关键队伍：健全学校——医院——护生三级安全管理网络并充分发挥管理作用；落实评估纠正机制：包括实施周期内关键项目的检查评估纠正机制和下一周期实施前的系统纠正机制。
3.制定预防措施
围绕关键控制点，开展“三基、三课、三规、三支队伍”为主线的护生实习护理安全系统管理。
“三基”即抓好护生重点护理项目训练考核。针对护生实习中最常用的输血、输液、注射、服药、无菌操作等15项临床护理技术项目和口腔护理、整理床单位等10项基础护理服务项目，制订并实施专题“三基”培训计划，考试90分以上者方可进入临床实习。改造学校护理实训基地，布局、流程符合本地医院临床实际，常用设备种类和型号基本与医院同步更新。实验教学中采用角色扮演法、临床情境模拟法等方法，让护生通过相互模拟寻找护理过程中可能出现的安全问题并提出处理措施。
“三课”即上好医学法律、医学伦理、护理礼仪三堂课。在护生进入临床实习前，安排《护士条例》《中华人民共和国护士管理办法》《医疗事故处理条例》等培训，牢固树立护理质量和安全意识。开设《医学伦理学》课程，讨论护理缺陷案例，使护生学会甄别可能出现的护理伦理潜在风险。组织《护理礼仪》《沟通艺术》讲座，提高沟通能力。
“三规”即三项安全管理规章制度。制定《临床实习期间安全管理规定》，对临床实习中的日常管理、人员安全、操作安全、职业暴露防范等作了全面规范。编印《常用护理操作技术指南》，详述15项常用临床护理技术的适应证、操作规范和注意事项，并附录医疗事故定性标准和预防、护理缺陷定义和分类、常见护理缺陷的预防等，实习护生人手一册。制定《临床实习护理服务质量考评标准》，明确基础护理、物品准备、消毒隔离、服务礼仪等各方面的护理质量要求及评价标准。
“三支队伍”即健全学校——医院——护生三级护理安全管理网络，落实安全管理责任。
4.监控
健全监控机制。实习组执行“一日一记录、一周一点评”及重大安全隐患即时报告制度。每个实习点学校指定1名责任心强的老师为实习督导老师，实行“一月一巡检一汇报”制度，每月分片下各实习医院全面督导实习和护理安全情况。学校实行“一年一总结”制度，每年组织实习医院护理部负责人、部分护士长和带教老师召开实习工作座谈会，双向反馈护生实习工作情况和改进建议。
突出三项监控重点。一是三项制度的执行情况。通过带教老师日常带教、实习组长日常管理和组员相互监督、学校实习督导老师每月督导，登记、分析和讨论发现的问题并提出整改措施。建立护生护理安全量化考核表，基础分100分，三查七对，每遗忘1环节1次扣1分，护理行为有缺陷或有安全隐患被带教老师纠正每次扣5分，受患者表扬或有效投诉1次相应加或扣3分。二是病历书写质量监控。学校实习督导老师每月对护理病历资料进行抽查，重点检查护理记录是否客观、及时、准确和真实；护理记录是否片面或笼统；是否缺乏所实施的操作性和非操作性护理措施的记录及落实医嘱过程中的举证依据等，一方面及时纠正护理文件中的潜在护理风险，同时查找和纠正护生护理工作中的缺陷。三是患者满意度调查。实习督导老师每月巡检中征求患者或家属对护生工作的评价和建议。
5.纠正
学校实习督导老师每月分析巡检结果，针对普遍性或突出问题提出改进建议，报学校批准后实施持续改进。这是HACCP管理流程中评估、改进、再设计的循环过程。
6.确认
每轮实施周期结束后，对HACCP管理进行系统评估，确认管理体系流程、运行、控制、评估等措施的有效性并相对固化。
7.记录
实施过程中所涉及的所有程序和针对这些原则的实施举措全部记录并文件化。
二、实施效果分析
选择2007-2009年在市级医院实习的中职护生为研究对象，其年龄结构、学习经历、实习环境等无明显差异。设未实施HACCP管理的2007年为对照组，与实施后的2008、2009年情况进行统计分析。
1.护理安全知识掌握情况分析
对3年护生实习前用同一试卷进行护理安全知识测试，考试得分情况见表1。采用方差检验，结果显示，差异有显著意义（F=712.2，P<0.05）。进一步作两两q检验，结果显示，2008、2009年结果无差异，但均显著优于2007年（q0809=2.74，P＞0.05；q0708=11.98，P<0.05；q0709=10.21，P<0.05）。
2.实习期间护理不良事件发生情况分析
3年间在市级医院实习期间护生发生护理不良事件情况见表2，采用x2检验，结果显示，实施HACCP管理后实习期间发生护理不良事件数明显下降，差异有显著意义。
三、结语
实习阶段的护生存在对医院环境陌生、对护理技术操作不熟练、对职业防护意识及法律、法规意识淡薄等问题，构成护生实习期间的安全隐患。护理差错既有系统因素也有个人原因，差错多来自系统缺陷。因此，加强护生实习护理安全管理必须从系统入手。本研究尝试将HACCP原理引入护生实习护理安全管理，遵循HACCP七项原则要求，系统分析风险和危害，确定关键控制点，制定和实施预防措施，落实监控评估并做好纠正、确认、记录等，实施效果明显，表明HACCP不失为护生实习护理安全管理的一种有效方法。
（作者单位：无锡卫生高等职业技术学校，无锡市第二人民医院）