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大部分医疗纠纷的发生，多因细节引起，细节决定人的安危，决定医护职业的成败。肝硬化晚期可出现上消化道大出血，发病突然，出血量大，常诱发出血性休克，并发窒息，肝性脑病，而严重威胁患者的生命。因此，临床上如何及时落实抢救措施，做好抢救中的细节护理很重要，本文就细节护理在38例肝硬化上消化道出血患者抢救中的运用报道如下。
1 临床资料
本组38例晚期硬化患者共发生上消化道大出血病人，其中男性29例，女性9例，年龄28~70岁，临床以呕血为主，多伴有便血，1例抢救无效死亡，6例放弃治疗，其余31例经积极抢救，精心细致护理，病情稳定出院。
2 细节护理
2.1 避免体位变换后再出血的细节护理
2.1.1 入院前做好床单元的准备，床上垫褥疮气垫，头部、臀下垫一次性中单。
2.1.2 绝对卧床休息，头偏一侧，休克时，头脚抬高10~15°。
2.1.3 大出血时，患者软弱无力，血压不稳定，轻度活动如翻身、起身漱口、更换床单等均可使血压升压1.3~2.7Kpa，导致出血加重或反复出血[1]，因此，应绝对卧床，严格限制搬动，被血污染的床单可暂时用中单遮盖，待病情稳定后再给予更换。特别注意大呕血时可能窒息，协助清除口鼻血液。
2.2 抢救治疗中的细节。
2.2.1 静脉穿刺前准备：静脉穿刺针头型号的选择，静脉输液是抢救肝硬化合并上消化道出血患者的重要治疗手段。迅速建立两条以上静脉通路，其中1~2条为输血、输液中，选择8~9号针头（最好为留置针），以满足快速输液、输血的需要，1条静脉通道（最好为留置针）为持续泵注降门脉压药物。选择5~6号针头以减轻穿刺针对血管的拉伤，血管选择近心端的静脉。
2.2.2 静脉穿刺时采用负压进针。肝硬化合并上消化道大出血患者，因有效循环血量减少，血液对血管内壁压力降低，静脉穿刺时因血液压力低而不能快速回血，表现为穿刺成功后针尾部看不到回血。为避免护士见不到回血盲目向血管内进针导致穿刺失败，可采用负压进针法，即用止血钳自穿刺针与输液者连接上方夹闭输液管而形成负压。当穿刺针进入血管后能迅速见到回血[2]。
2.2.3 静脉输液过程中。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压致命并发症之一，病死率高达30~50%，过度扩容可使门脉压增高，引起患者再次呕血。补液过程中注意输液的量与速度，一般滴速不超过60滴/min，要防止患者及家属自行调快滴速。使用降门脉压药物：①生长抑素的使用。生长抑素能选择性收缩内脏血管，减低门脉血流量，是控制肝硬化门脉高压引起食管胃底静脉曲张急性出血的首选药，临床上常用乙己苏，此药物的半衰期仅为2~3min，若中断注射5min，应重新注射首次剂量。[3]生长抑素使用疗程应至少维持48h，预防早期再出血推荐治疗5d，最好为泵注，以便精确地控制输液速度和输液量。②血管加压素的使用。垂体后叶素是治疗肝硬化门脉高压上消化道出血的常用药，但副作用多。应调节好浓度和速度，防局部组织外漏。
2.3 病情观察中的细节。
2.3.1 加强出血高发时间段的病情观察 肝硬化患者门脉血流量呈昼夜变化规律，门脉血流量增高最大在夜间，此时也是食管静脉破裂出血的高危时间[4]。因此要加强夜间病房巡视，以便及时抓住抢救的时机。
2.3.2 加强生命体征的监测 在补充血容量时，血压不能升得太高，输液速度和量以维持收缩压90~100mmHg，心律低于100次/min为宜，要注意监测患者的生命体征，根据病情合理调整输液速度。
2.3.3 自觉症状 患者有恶心、腹痛、便意的症状，特别是伴有心悸、口干、出汗时，应做好大出血抢救的准备，同时要与使用降门脉压的药物的副作用相鉴别，区别出现症状的时机与使用药物的浓度、速度的关系，作好相应的护理措施。
3 小结
随着医疗事故处理条例的实施，人们对护理的要求越来越高，更重视护理活动中的一些细节，因此，注意细节护理是规避护理风险的关键。细节往往是成功的关键。55例肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血，经过抢救过程细节护理，及时准确的实施抢救措施，及早发现出血先兆，为抢救赢得了时间，提高了抢救的成功率。
参考文献
[1] 李春艳，王春华等。肝硬化并发上消化道出血患者的观察与护理，现代护理2009年3月第6卷第9期
[2] 张红云，负压进针法在静脉输液中应用，中国乡村医学杂志2005，12（1）：57~58
[3] 叶任高，陆再英，内科学，北京：人民卫生出版社。2005：484
[4] 罗莎莉，叶玲玲，李小明等，以静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调查分析[J]中国实用护理杂志，2005，21（10）：57~59
作者单位：321035 浙江省金华市金东区孝顺镇中心卫生院
1 临床资料
本组38例晚期硬化患者共发生上消化道大出血病人，其中男性29例，女性9例，年龄28~70岁，临床以呕血为主，多伴有便血，1例抢救无效死亡，6例放弃治疗，其余31例经积极抢救，精心细致护理，病情稳定出院。
2 细节护理
2.1 避免体位变换后再出血的细节护理
2.1.1 入院前做好床单元的准备，床上垫褥疮气垫，头部、臀下垫一次性中单。
2.1.2 绝对卧床休息，头偏一侧，休克时，头脚抬高10~15°。
2.1.3 大出血时，患者软弱无力，血压不稳定，轻度活动如翻身、起身漱口、更换床单等均可使血压升压1.3~2.7Kpa，导致出血加重或反复出血[1]，因此，应绝对卧床，严格限制搬动，被血污染的床单可暂时用中单遮盖，待病情稳定后再给予更换。特别注意大呕血时可能窒息，协助清除口鼻血液。
2.2 抢救治疗中的细节。
2.2.1 静脉穿刺前准备：静脉穿刺针头型号的选择，静脉输液是抢救肝硬化合并上消化道出血患者的重要治疗手段。迅速建立两条以上静脉通路，其中1~2条为输血、输液中，选择8~9号针头（最好为留置针），以满足快速输液、输血的需要，1条静脉通道（最好为留置针）为持续泵注降门脉压药物。选择5~6号针头以减轻穿刺针对血管的拉伤，血管选择近心端的静脉。
2.2.2 静脉穿刺时采用负压进针。肝硬化合并上消化道大出血患者，因有效循环血量减少，血液对血管内壁压力降低，静脉穿刺时因血液压力低而不能快速回血，表现为穿刺成功后针尾部看不到回血。为避免护士见不到回血盲目向血管内进针导致穿刺失败，可采用负压进针法，即用止血钳自穿刺针与输液者连接上方夹闭输液管而形成负压。当穿刺针进入血管后能迅速见到回血[2]。
2.2.3 静脉输液过程中。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压致命并发症之一，病死率高达30~50%，过度扩容可使门脉压增高，引起患者再次呕血。补液过程中注意输液的量与速度，一般滴速不超过60滴/min，要防止患者及家属自行调快滴速。使用降门脉压药物：①生长抑素的使用。生长抑素能选择性收缩内脏血管，减低门脉血流量，是控制肝硬化门脉高压引起食管胃底静脉曲张急性出血的首选药，临床上常用乙己苏，此药物的半衰期仅为2~3min，若中断注射5min，应重新注射首次剂量。[3]生长抑素使用疗程应至少维持48h，预防早期再出血推荐治疗5d，最好为泵注，以便精确地控制输液速度和输液量。②血管加压素的使用。垂体后叶素是治疗肝硬化门脉高压上消化道出血的常用药，但副作用多。应调节好浓度和速度，防局部组织外漏。
2.3 病情观察中的细节。
2.3.1 加强出血高发时间段的病情观察 肝硬化患者门脉血流量呈昼夜变化规律，门脉血流量增高最大在夜间，此时也是食管静脉破裂出血的高危时间[4]。因此要加强夜间病房巡视，以便及时抓住抢救的时机。
2.3.2 加强生命体征的监测 在补充血容量时，血压不能升得太高，输液速度和量以维持收缩压90~100mmHg，心律低于100次/min为宜，要注意监测患者的生命体征，根据病情合理调整输液速度。
2.3.3 自觉症状 患者有恶心、腹痛、便意的症状，特别是伴有心悸、口干、出汗时，应做好大出血抢救的准备，同时要与使用降门脉压的药物的副作用相鉴别，区别出现症状的时机与使用药物的浓度、速度的关系，作好相应的护理措施。
3 小结
随着医疗事故处理条例的实施，人们对护理的要求越来越高，更重视护理活动中的一些细节，因此，注意细节护理是规避护理风险的关键。细节往往是成功的关键。55例肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血，经过抢救过程细节护理，及时准确的实施抢救措施，及早发现出血先兆，为抢救赢得了时间，提高了抢救的成功率。
参考文献
[1] 李春艳，王春华等。肝硬化并发上消化道出血患者的观察与护理，现代护理2009年3月第6卷第9期
[2] 张红云，负压进针法在静脉输液中应用，中国乡村医学杂志2005，12（1）：57~58
[3] 叶任高，陆再英，内科学，北京：人民卫生出版社。2005：484
[4] 罗莎莉，叶玲玲，李小明等，以静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调查分析[J]中国实用护理杂志，2005，21（10）：57~59
作者单位：321035 浙江省金华市金东区孝顺镇中心卫生院