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【摘 要】 依据络病学说探讨糖尿病肾病的中医病机及治疗方法，指出瘀血、痰浊、络伤在糖尿病肾病发生、发展中的作用，并根据疾病的不同阶段，将肾中之络损伤程度分为络气郁滞期、瘀阻痰凝期、络伤痰瘀化毒期，以此提出祛瘀化痰通络为其治疗原则，为临床糖尿病肾病的治疗提供新思路。
【关键词】 糖尿病肾病；络病；瘀血痰浊；肾络损伤；祛瘀化痰通络
【中图分类号】R255.4 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）24-0003-02
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy ，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）主要的慢性微血管并发症之一，其早期表现为尿中出现间断微量蛋白，继而出现持续微量蛋白、蛋白尿、水肿，出现临床蛋白尿的患者7年内约有50%进入终末期肾病[1]。根据2010年全国性糖尿病流行病学调查显示，我国糖尿病患病率为9.7%，而2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%[2]。而糖尿病肾病一旦发生，若蛋白尿控制不良，绝大多数患者在较短时间内进入尿毒症期，此时患者必需接受替代治疗（透析或肾移植）。因此，糖尿病肾病的早期治疗显得尤为重要，而中医药在糖尿病肾病的治疗上有较大的优势，可有效地控制蛋白尿、改善临床症状，延缓终末期尿毒症进程。
1 络及肾中之络的概念
中医学认为“络”为经脉别出的部分，纵横交错，是人体重要的组成部分，其相互交织，构成一个巨大的网络系统分布于全身，具有将经脉运行的气血津液按一定的时速与常度输布、弥散、渗灌到五脏六腑的作用，发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能[3]。而肾小球的微血管从结构上符合络病学说中“络”的概念。肾中之络除了具有输布、弥散、渗灌气血津液的作用，还具有津血互换及营养代谢的作用[4]，即津与血通过孙络相互渗透、相互转化。在津血转化的同时，血中的营养物质通过孙络渗灌到脏腑组织，发挥濡养的作用；脉外的津液回渗到脉中，同时带走组织代谢的废物，发挥营养代谢的作用。而肾小球选择性的滤过血液中的水分和小分子物质，并阻止其中血细胞和血浆中的大分子滤出，其功能与肾中之络相符。
2 糖尿病肾病的病机
DM属中医消渴病范畴，消渴病的发生，多因阴虚燥热，灼伤气阴所致。气为血之帅，血液在络脉中运行畅通，主要依靠气的推动作用。气虚则运血乏力，血液流动缓慢，加之络脉细小迂曲，血液更易滞易瘀；阴虚津亏液少，脉道涸涩，难以载血畅行，而致瘀血内停。津液的运行、输布亦需借助气的推动作用，气虚不能推动津液运行，或阴虚燥热，炼液为痰，均可化为痰浊阻滞络脉。
血滞化瘀，津凝为痰，瘀血、痰浊相互影响，交互阻于肾中之络，导致络脉中气血运行障碍，甚则阻塞不通，肾中之络功能失衡；肾络失衡，影响气血运行，并促生瘀血、痰浊，最终加速本病的发生与发展。
再者，消渴病日久，耗气伤阴，阴损及阳，阴阳俱虚，并伤及肾中之络，正如《灵枢·百病始生》论述：“虚邪之中人也，始于皮肤 …留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉”，指出邪气久居经络而不去，积而成疾的病理变化。消渴病迁延日久，邪气稽留肾中之络，脉损络伤，精停气止，络脉瘀阻；或为精泄气耗，发为本病。
西医学认为[5]，糖尿病早期肾脏即可出现肾脏结构及肾血流动力学的改变。高糖状态下，糖、脂肪等代谢紊乱，肾毛细血管基底膜增厚及系膜区基质增多，肾小球毛细血管内皮细胞损伤，足细胞变性，导致肾小球毛细血管功能异常，主要表现为肾小球滤过率改变，尿蛋白排泄增多；糖尿病肾病晚期，肾小球毛细血管中央出现成团的嗜酸性玻璃样物质沉积，毛细血管内皮细胞和基膜之间出现嗜酸性物质沉积，新月形冠形成等，表现为肾小球滤过率降低，大量蛋白尿，直至肾衰竭。而肾中之络损伤，瘀血阻滞、痰浊内生，其病理与现代医学中糖尿病肾病相当。
3 糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病的主要病机为瘀血、痰浊胶着，病久入络，肾络损伤，治疗当“以通为用”[6]，祛瘀化痰通络为其重要治则，并根据肾中之络损伤程度及血瘀的不同阶段，辨证论治，遣药组方。
3.1 络气郁滞期 糖尿病肾病早期，肾气亏虚，固摄无权，可见尿频，尿浊而甜，此时瘀血尚浅，痰浊不甚，肾中之络气行不畅，络气郁滞，治疗当以理气活血为主，佐以益气通络，方选越鞠丸以理气化痰，同时酌加理气畅络、辛香活血之品，如丁香、降香、黄芪、归尾、桃仁、红花等。
3.2 瘀阻痰凝期 病变中期，络气郁滞日久，气停痰凝血瘀，痰瘀互阻，此期临床常见水肿、眩晕等症状，治疗当以化瘀通络为主，可选桃红四物汤合二陈汤加减，酌加川芎、大黄、虫等祛瘀通络生新。
3.3 络伤痰瘀化毒期 病至晚期，肾络受损，痰瘀胶着，蕴而化毒，肾阴阳两亏，临床多表现为关格，治疗当以解毒通络、化瘀利水为主，佐以滋阴温阳，此期重在搜剔通络，唯虫类性善走窜入络、破瘀通络，可选用王清任五逐瘀汤加减，并在上方基础上酌加全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲等。
4 结语
糖尿病应遵循早发现、早治疗的原则，糖尿病肾病一旦诊断成立，应积极治疗。而络病理论在糖尿病肾病的发生中既是重要的病理基础，更是其发展、转归的关键环节。临证时当以祛瘀化痰通络为原则，根据瘀血不同阶段及络病的损伤程度分期治疗，往往能起到事半功倍的效果。
參考文献
[1]林兰.中西医结合糖尿病学[M].北京：中国医药科技出版社，1999：394.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，22（08）：后插2-后插42.
[3]吴以岭.络病学[M].北京：中国科学技术出版社，2004：35-36，77-78.
[4]吴以岭，魏聪，贾振华，等， 从络病学说探讨糖尿病肾病的病机[J]. 中国中医基础医学杂志， 2007，13（9）：659-660.
[5]李岩，赵雁，黄启福，等.糖尿病肾病络病机制研究[J]. 中国中医基础医学杂志， 2002，8（3）：68-70.
[6]宋莹莹，杨进.从络病学说论治糖尿病血管并发症[J].南京中医药大学学报，2014，05：406-409.
（编辑：梁志庆）
【关键词】 糖尿病肾病；络病；瘀血痰浊；肾络损伤；祛瘀化痰通络
【中图分类号】R255.4 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）24-0003-02
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy ，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）主要的慢性微血管并发症之一，其早期表现为尿中出现间断微量蛋白，继而出现持续微量蛋白、蛋白尿、水肿，出现临床蛋白尿的患者7年内约有50%进入终末期肾病[1]。根据2010年全国性糖尿病流行病学调查显示，我国糖尿病患病率为9.7%，而2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%[2]。而糖尿病肾病一旦发生，若蛋白尿控制不良，绝大多数患者在较短时间内进入尿毒症期，此时患者必需接受替代治疗（透析或肾移植）。因此，糖尿病肾病的早期治疗显得尤为重要，而中医药在糖尿病肾病的治疗上有较大的优势，可有效地控制蛋白尿、改善临床症状，延缓终末期尿毒症进程。
1 络及肾中之络的概念
中医学认为“络”为经脉别出的部分，纵横交错，是人体重要的组成部分，其相互交织，构成一个巨大的网络系统分布于全身，具有将经脉运行的气血津液按一定的时速与常度输布、弥散、渗灌到五脏六腑的作用，发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能[3]。而肾小球的微血管从结构上符合络病学说中“络”的概念。肾中之络除了具有输布、弥散、渗灌气血津液的作用，还具有津血互换及营养代谢的作用[4]，即津与血通过孙络相互渗透、相互转化。在津血转化的同时，血中的营养物质通过孙络渗灌到脏腑组织，发挥濡养的作用；脉外的津液回渗到脉中，同时带走组织代谢的废物，发挥营养代谢的作用。而肾小球选择性的滤过血液中的水分和小分子物质，并阻止其中血细胞和血浆中的大分子滤出，其功能与肾中之络相符。
2 糖尿病肾病的病机
DM属中医消渴病范畴，消渴病的发生，多因阴虚燥热，灼伤气阴所致。气为血之帅，血液在络脉中运行畅通，主要依靠气的推动作用。气虚则运血乏力，血液流动缓慢，加之络脉细小迂曲，血液更易滞易瘀；阴虚津亏液少，脉道涸涩，难以载血畅行，而致瘀血内停。津液的运行、输布亦需借助气的推动作用，气虚不能推动津液运行，或阴虚燥热，炼液为痰，均可化为痰浊阻滞络脉。
血滞化瘀，津凝为痰，瘀血、痰浊相互影响，交互阻于肾中之络，导致络脉中气血运行障碍，甚则阻塞不通，肾中之络功能失衡；肾络失衡，影响气血运行，并促生瘀血、痰浊，最终加速本病的发生与发展。
再者，消渴病日久，耗气伤阴，阴损及阳，阴阳俱虚，并伤及肾中之络，正如《灵枢·百病始生》论述：“虚邪之中人也，始于皮肤 …留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉”，指出邪气久居经络而不去，积而成疾的病理变化。消渴病迁延日久，邪气稽留肾中之络，脉损络伤，精停气止，络脉瘀阻；或为精泄气耗，发为本病。
西医学认为[5]，糖尿病早期肾脏即可出现肾脏结构及肾血流动力学的改变。高糖状态下，糖、脂肪等代谢紊乱，肾毛细血管基底膜增厚及系膜区基质增多，肾小球毛细血管内皮细胞损伤，足细胞变性，导致肾小球毛细血管功能异常，主要表现为肾小球滤过率改变，尿蛋白排泄增多；糖尿病肾病晚期，肾小球毛细血管中央出现成团的嗜酸性玻璃样物质沉积，毛细血管内皮细胞和基膜之间出现嗜酸性物质沉积，新月形冠形成等，表现为肾小球滤过率降低，大量蛋白尿，直至肾衰竭。而肾中之络损伤，瘀血阻滞、痰浊内生，其病理与现代医学中糖尿病肾病相当。
3 糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病的主要病机为瘀血、痰浊胶着，病久入络，肾络损伤，治疗当“以通为用”[6]，祛瘀化痰通络为其重要治则，并根据肾中之络损伤程度及血瘀的不同阶段，辨证论治，遣药组方。
3.1 络气郁滞期 糖尿病肾病早期，肾气亏虚，固摄无权，可见尿频，尿浊而甜，此时瘀血尚浅，痰浊不甚，肾中之络气行不畅，络气郁滞，治疗当以理气活血为主，佐以益气通络，方选越鞠丸以理气化痰，同时酌加理气畅络、辛香活血之品，如丁香、降香、黄芪、归尾、桃仁、红花等。
3.2 瘀阻痰凝期 病变中期，络气郁滞日久，气停痰凝血瘀，痰瘀互阻，此期临床常见水肿、眩晕等症状，治疗当以化瘀通络为主，可选桃红四物汤合二陈汤加减，酌加川芎、大黄、虫等祛瘀通络生新。
3.3 络伤痰瘀化毒期 病至晚期，肾络受损，痰瘀胶着，蕴而化毒，肾阴阳两亏，临床多表现为关格，治疗当以解毒通络、化瘀利水为主，佐以滋阴温阳，此期重在搜剔通络，唯虫类性善走窜入络、破瘀通络，可选用王清任五逐瘀汤加减，并在上方基础上酌加全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲等。
4 结语
糖尿病应遵循早发现、早治疗的原则，糖尿病肾病一旦诊断成立，应积极治疗。而络病理论在糖尿病肾病的发生中既是重要的病理基础，更是其发展、转归的关键环节。临证时当以祛瘀化痰通络为原则，根据瘀血不同阶段及络病的损伤程度分期治疗，往往能起到事半功倍的效果。
參考文献
[1]林兰.中西医结合糖尿病学[M].北京：中国医药科技出版社，1999：394.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，22（08）：后插2-后插42.
[3]吴以岭.络病学[M].北京：中国科学技术出版社，2004：35-36，77-78.
[4]吴以岭，魏聪，贾振华，等， 从络病学说探讨糖尿病肾病的病机[J]. 中国中医基础医学杂志， 2007，13（9）：659-660.
[5]李岩，赵雁，黄启福，等.糖尿病肾病络病机制研究[J]. 中国中医基础医学杂志， 2002，8（3）：68-70.
[6]宋莹莹，杨进.从络病学说论治糖尿病血管并发症[J].南京中医药大学学报，2014，05：406-409.
（编辑：梁志庆）