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【摘要】食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，目前治疗仍是首选手术。由于患者术前普遍存在吞咽困难症状，导致患者合并不同程度的营养不良。术中操作需要胸、腹腔开放，部分患者还需颈部吻合，手术操作步骤繁琐、时间长、创伤大，加之术后短期内不能经口进食，围手术期有效的营养支持显得至关重要。对于这部分病例如何有效加强围手术期营养支持的护理工作，就此北京大学肿瘤医院胸外二科自 2010年05月至2012年01月尝试对 162例食管鳞癌患者通过空肠营养管进行术后肠内营养（Enteral Nutrition，EN）治疗，对其进行回顾性分析，旨在探讨相应的护理对策，现报告如下：
【关键词】食管癌：术后：肠内营养：护理
1 资料与方法
1.1一般资料 本组男162例，女27例，年龄39～78岁，平均59.4岁。其中食管上段癌8例，中段癌96例，下段癌58例，均行根治性切除术，术后营养管留置8～14d。
1.2置管方法
术前常规留置胃管，手术中在吻合口缝合加固前，在术前留置的胃管引导十二指肠营养管，并加以固定，末端置于Treitz韧带20cm，术后12～24h即可注入管饲饮食[1]。
1.3营养液的选择
1.3.1 瑞能 它含有多种膳食纤维，能促进胃肠蠕动，利于营养吸收，还可促进小肠、结肠粘膜和细胞生长。符合肿瘤患者的代谢特点：高能量、高脂肪（1/3来自于MCT）、高蛋白、低碳水化合物，富含w-3多不饱和脂肪酸 ， 富含抗氧化剂维生素A、C和E，1.3g/100ml
1.3.2 食物加工而成的匀浆善、米汤、肉汤、鱼汤、牛奶、米粉等。
1.4观察及护理
1.4.1 心理护理 护理人员需要耐心讲解与手术相关的问题，说明术后的肠内营养支持方法，留置胃管、十二指肠营养管的重要性及早期肠内管饲的必要性，消除患者的疑虑和恐惧。同时也要向病人及家属解释可能出现的不适（ 如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等） 及处理办法，使患者有一定的心理准备。
1.4.2 营养管的护理①妥善固定：防止肠内营养管移位或脱出，一是营养管脱至胃内，二是防止脱出体外。固定采用“π”形胶布双重固定，每天检查其固定情况并测量体外营养管的长度。在输注前要了解各管道的位置，并注意与其他外科管道（ 如胃肠减压管） 区别。除此之外，应了解营养管体内开口端的部位。及时清洁鼻腔分泌物，保持鼻周干燥，对烦躁不安的患者，应适当约束，以防自行拔管。②保持营养管通畅，营养管堵塞大多是由于营养液粘连于管壁后不及时冲洗造成。每次营养液输注前以 30～50mL 温开水或温盐水清洗营养管，输注结束后用温开水清洗营养管，并及时将营养管夹闭，防止营养液反流堵塞管道。根据营养液的粘稠度，每隔 4～8 小时用 30mL 温开水冲管一次，防止堵管。避免喂入的药品未碾碎成粉末或喂后未冲洗导管等。出现阻塞后首先必须确定导管位置正确，然后用水或可乐饮料加压冲洗，如为蛋白质凝固，可以用胃蛋白酶、胰蛋白酶冲洗。
1.5 并发症的处理
1.5.1 腹胀 一般发生肠内营养支持的第1～2天，原因是术后早期胃肠功能未完全恢复，滴入的营养液过浓、速度过快或总量过多。因此，肠内营养液的输入应由淡到浓，又少到多，由慢到快，循序渐进，温度适宜。可早期使用开塞露通便预防腹胀，必要时暂停肠内营养支持。
1.5.2 腹泻 大多由于营养液过浓、过多、过快或自制鱼汤、肉汤等油脂过多引起。处理方法为减慢低速、降低浓度，如为自制汤类应去除油脂，严重腹泻应暂停肠内营养支持，通过营养管应用止泻剂，待腹泻改善后在恢复肠内营养支持。
1.5.3 便秘 多因卧床活动少使肠蠕动减弱及营养液中纤维含量少引起。处理方法为术后早期适量活动，调整营养液配方，如增加蔬菜汁、果汁、蜂蜜等，使用开塞露，必要时行灌肠。
1.5.4 返流和误吸 多由于体位不当、胃肠减压不畅、营养液输注速度不当所致。营养液输入期间应使患者采取半坐卧位或高枕卧位，保持胃肠减压通畅，也可经营养管应用胃动力药物，如返流严重应停止肠内营养支持。
1.6结果
1.7护理体会 食管癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，吞咽困难或进食疼痛等症状导致营养物质摄入减少，以及肿瘤造成的机体代谢紊乱，使患者术前均有不同程度的营养不良，并且由于手术创伤、术后长时间禁食等因素致使营养不良进一步加重，因此术后行营养支持尤为重要。术后长期禁食导致肠粘膜萎缩、肠道细菌易位等，因此有学者认为应尽早行肠内营养支持。肠内营养不但有共给营养的作用，且能改善肠粘膜的屏障作用，这是单纯肠外营养所不具备的作用[3]。肠内营养支持以其使用方便、安全、经济、易于管理可提供机体需要的营养素，而且可维持消化道的运动功能及肠粘膜的屏障功能，发挥集体免疫作用，符合机体的生理状态。因此做好肠道营养支持的护理是保证患者顺利康复的重要手段。护理人员应保证营养管通畅，控制好营养液的温度、浓度、滴入速度和总量，观察有无不良反应，做好肠内营养支持相关知识指导，预防并发症，保证肠内营养支持安全有效。
参考文献：
[1]郑海波，傅俊惠.上消化道手术中放置胃管和鼻肠营养管方法介绍[J].中国实用外科杂志，2006，26（3）：199.
[2]提文萍，王思亮.上消化道肿瘤术后早期肠内营养的观察护理[J].护理研究，2004，18（2B）：316.
[3]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，23（2）：67
【关键词】食管癌：术后：肠内营养：护理
1 资料与方法
1.1一般资料 本组男162例，女27例，年龄39～78岁，平均59.4岁。其中食管上段癌8例，中段癌96例，下段癌58例，均行根治性切除术，术后营养管留置8～14d。
1.2置管方法
术前常规留置胃管，手术中在吻合口缝合加固前，在术前留置的胃管引导十二指肠营养管，并加以固定，末端置于Treitz韧带20cm，术后12～24h即可注入管饲饮食[1]。
1.3营养液的选择
1.3.1 瑞能 它含有多种膳食纤维，能促进胃肠蠕动，利于营养吸收，还可促进小肠、结肠粘膜和细胞生长。符合肿瘤患者的代谢特点：高能量、高脂肪（1/3来自于MCT）、高蛋白、低碳水化合物，富含w-3多不饱和脂肪酸 ， 富含抗氧化剂维生素A、C和E，1.3g/100ml
1.3.2 食物加工而成的匀浆善、米汤、肉汤、鱼汤、牛奶、米粉等。
1.4观察及护理
1.4.1 心理护理 护理人员需要耐心讲解与手术相关的问题，说明术后的肠内营养支持方法，留置胃管、十二指肠营养管的重要性及早期肠内管饲的必要性，消除患者的疑虑和恐惧。同时也要向病人及家属解释可能出现的不适（ 如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等） 及处理办法，使患者有一定的心理准备。
1.4.2 营养管的护理①妥善固定：防止肠内营养管移位或脱出，一是营养管脱至胃内，二是防止脱出体外。固定采用“π”形胶布双重固定，每天检查其固定情况并测量体外营养管的长度。在输注前要了解各管道的位置，并注意与其他外科管道（ 如胃肠减压管） 区别。除此之外，应了解营养管体内开口端的部位。及时清洁鼻腔分泌物，保持鼻周干燥，对烦躁不安的患者，应适当约束，以防自行拔管。②保持营养管通畅，营养管堵塞大多是由于营养液粘连于管壁后不及时冲洗造成。每次营养液输注前以 30～50mL 温开水或温盐水清洗营养管，输注结束后用温开水清洗营养管，并及时将营养管夹闭，防止营养液反流堵塞管道。根据营养液的粘稠度，每隔 4～8 小时用 30mL 温开水冲管一次，防止堵管。避免喂入的药品未碾碎成粉末或喂后未冲洗导管等。出现阻塞后首先必须确定导管位置正确，然后用水或可乐饮料加压冲洗，如为蛋白质凝固，可以用胃蛋白酶、胰蛋白酶冲洗。
1.5 并发症的处理
1.5.1 腹胀 一般发生肠内营养支持的第1～2天，原因是术后早期胃肠功能未完全恢复，滴入的营养液过浓、速度过快或总量过多。因此，肠内营养液的输入应由淡到浓，又少到多，由慢到快，循序渐进，温度适宜。可早期使用开塞露通便预防腹胀，必要时暂停肠内营养支持。
1.5.2 腹泻 大多由于营养液过浓、过多、过快或自制鱼汤、肉汤等油脂过多引起。处理方法为减慢低速、降低浓度，如为自制汤类应去除油脂，严重腹泻应暂停肠内营养支持，通过营养管应用止泻剂，待腹泻改善后在恢复肠内营养支持。
1.5.3 便秘 多因卧床活动少使肠蠕动减弱及营养液中纤维含量少引起。处理方法为术后早期适量活动，调整营养液配方，如增加蔬菜汁、果汁、蜂蜜等，使用开塞露，必要时行灌肠。
1.5.4 返流和误吸 多由于体位不当、胃肠减压不畅、营养液输注速度不当所致。营养液输入期间应使患者采取半坐卧位或高枕卧位，保持胃肠减压通畅，也可经营养管应用胃动力药物，如返流严重应停止肠内营养支持。
1.6结果
1.7护理体会 食管癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，吞咽困难或进食疼痛等症状导致营养物质摄入减少，以及肿瘤造成的机体代谢紊乱，使患者术前均有不同程度的营养不良，并且由于手术创伤、术后长时间禁食等因素致使营养不良进一步加重，因此术后行营养支持尤为重要。术后长期禁食导致肠粘膜萎缩、肠道细菌易位等，因此有学者认为应尽早行肠内营养支持。肠内营养不但有共给营养的作用，且能改善肠粘膜的屏障作用，这是单纯肠外营养所不具备的作用[3]。肠内营养支持以其使用方便、安全、经济、易于管理可提供机体需要的营养素，而且可维持消化道的运动功能及肠粘膜的屏障功能，发挥集体免疫作用，符合机体的生理状态。因此做好肠道营养支持的护理是保证患者顺利康复的重要手段。护理人员应保证营养管通畅，控制好营养液的温度、浓度、滴入速度和总量，观察有无不良反应，做好肠内营养支持相关知识指导，预防并发症，保证肠内营养支持安全有效。
参考文献：
[1]郑海波，傅俊惠.上消化道手术中放置胃管和鼻肠营养管方法介绍[J].中国实用外科杂志，2006，26（3）：199.
[2]提文萍，王思亮.上消化道肿瘤术后早期肠内营养的观察护理[J].护理研究，2004，18（2B）：316.
[3]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，23（2）：67