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【摘要】 目的：探讨CT尿路造影（CTU）和三维重建在微创经皮肾镜取石术（PCNL）中的应用价值。方法：选取本院2011年10月-2013年6月收治的36例择期行PCNL患者，按照随机数字表法均分为对照组和观察组各18例，对照组行静脉肾盂造影，观察组行CTU和三维重建，比较两组患者的手术时间、术中出血量、穿刺成功率、结石清除率和并发症发生率的差异。结果：观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的穿刺成功率（88.9%）明显高于对照组（66.7%），结石清除率（94.4%）明显高于对照组（72.2%），差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者均无严重并发症发生，并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在微创经皮肾镜取石术中应用CTU和三维重建安全有效，能显著缩短手术时间，提高穿刺成功率和结石清除率。
【关键词】 CT尿路造影； 三维重建； 静脉肾盂造影； 微创经皮肾镜取石术
尿路结石是泌尿外科常见疾病，发病率逐年上升。对于肾脏多发性结石和鹿角形肾结石等复杂尿路结石， 微创经皮肾镜取石术已逐渐取代传统开放手术治疗[1]。成功的肾盏穿刺对完成微创经皮肾镜取石术至关重要[2]。本研究选取本院收治的36例择期行微创经皮肾镜取石术患者为研究对象，旨在探讨CTU和三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用价值，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2011年10月-2013年6月收治的36例择期行微创经皮肾镜取石术患者，术前均经B超或者IVP确诊为复杂肾结石[3]，排除严重的肝肾功能不全者。按照随机数字表法将所有患者均分为对照组和观察组各18例。对照组18例患者中，男11例，女7例，年龄20～70岁，平均（42.48±5.43）岁；肾铸型结石2例，肾盏结石6例，肾盂结石合并输尿管上段结石7例，肾盂结石2例，憩室结石1例；合并肾积水12例，无肾积水6例。观察组18例患者中，男12例，女6例，年龄21～68岁，平均（42.42±5.16）岁；肾铸型结石3例，肾盏结石5例，肾盂结石合并输尿管上段结石8例，肾盂结石1例，憩室结石1例；合并肾积水11例，无肾积水7例。两组患者的性别、年龄、病程、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均积极完善术前准备，入手术室后监测生命体征，采用腰硬联合麻醉，测得麻醉平面满意后开始手术。对照组患者行静脉肾盂造影（IVP）：在截石位下行患侧输尿管逆行插管，后取俯卧位，在肾区腹部下垫高，使肋间隙尽量拉开，结合CT三维重建在超声引导下，以第10肋间隙同腋后线到肩胛旁线间的区域作为穿刺点，以中盏建立经皮肾的工作通道；观察组患者行CTU和三维重建：检查前饮水800 mL，憋尿，在仰卧位下使用西门子16层螺旋CT进行扫描，经肘静脉注射100 mL非离子型造影剂，按皮质期（注射造影剂后3O～40 s）、髓质期（注射造影剂后60 s）和排泄期（注射造影剂后5 min）开始扫描，设置扫描层厚5mm，螺距1.5 mm和准直器0.98 mm，重建层厚为0.625 mm，薄层重建后的图像经处理后形成全尿路成像，多方位观察。两组患者均穿刺进入集合系统，使用Wolf F8.0硬质输尿管镜及钬激光粉碎结石，在液压灌注泵高压脉冲水流及输尿管导管人工注水的冲击下排出结石，反复冲洗直至取净，术毕常规留置双J管。
1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、穿刺成功率、结石清除率和并发症发生率的差异。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中情况比较 观察组的手术时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的穿刺成功率和结石清除率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症发生率比较 两组患者均无严重并发症发生，并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。且两组患者术后病情均得到不同程度的改善，无一例死亡。
3 讨论
经皮肾镜取石术是利用各种腔内技术、先进影像学及碎石设备治疗上尿路结石的微创方法，尤其适用于复杂肾结石的治疗，具有手术创伤小、结石清除率高和术后恢复快等优点[4]。目前已成为肾结石的首选手术方式，逐渐取代传统开放性手术[5]。
成功的肾盏穿刺对完成微创经皮肾镜取石术至关重要。经皮肾镜取石术下成功碎石的关键是建立最接近肾脏和结石，尽可能到达各肾盏及肾盂输尿管连接部，最有利于取净结石和放置双J管的皮肾通道[6]。传统多应用KUB和IVP确定穿刺通道，提供的均为平面图像，穿刺点和穿刺方向等多靠手术者的经验及技术[7]。CTU是使用高密度造影剂充盈尿路时进行连续容积扫描，具有高分辨率、扫描快、安全和无创等优点[8]。三维重建是利用多层螺旋CT，将获得的靶器官容积数据经计算机重建为可任意角度和任意平面直观的立体图像[9]。多层螺旋CT多层面薄层扫描速度快，对空间及软组织的分辨率高，能避免呼吸造成伪影，消除骨骼、肌肉和腹腔脏器的影响，可清晰显示整个肾内结构和整个尿路的清晰图像，提供结石连同周围肾盏和肾盂的立体影像，并可显示肾盏和结石大小、形状及分支情况，应用于经皮肾镜取石术优势巨大[10]。本研究结果显示，两组患者均手术成功，无1例死亡。观察组患者手术时间为（95.43±31.56）min，明显短于对照组的（122.37±34.36）min，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的穿刺成功率（88.9%）明显高于对照组（66.7%），结石清除率（94.4%）明显高于对照组（72.2%），差异均有统计学意义（P<0.05）。在术后并发症方面，两组患者均无严重并发症发生，并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明在微创经皮肾镜取石术中应用CTU和三维重建能显著缩短手术时间，提高手术成功率，术后并发症少，有利于患者的早期恢复。
综上所述，CTU和三维重建可有效提高微创经皮肾镜取石术手术成功率，显著缩短手术时间，术后并发症发生率低，值得临床广泛推广使用。
参考文献
[1]林文彬，林文绍，张智川.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗150例上尿路结石[J].中国医学创新，2012，9（1）：118-119.
[2]孟祥军，米其武，张若愚，等.CT三维重建辅助经皮肾镜取石术穿刺定位[J].临床和实验医学杂志，2007，6（6）：55-57.
[3]夏术阶，刘建河，何之彦.十六层CT泌尿系成像在微创经皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（1）：19-22.
[4]邵怡，夏祥阶，鲁军，等.CT尿路成像在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].中国内镜杂志，2007，13（6）：568-573.
[5]韦钢山，黄向华，覃斌，等.CT尿路成像及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的价值[J].中国微创外科杂志，2012，12（6）：530-533.
[6]王大伟，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志，2007，13（9）：949-951.
[7]李逊，孟祥军，曾国华.CT三维重建在经皮肾镜取石术中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（6）：379-381.
[8]陈仪，王国成，叶小岳，等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石50例体会[J].南通大学学报（医学版），2010，30（5）：14.
[9]薛娟，阳建福，蒋志强，等.斜卧体位与俯卧体位在微创经皮肾镜取石手术中的比较[J].中南大学学报（医学版），2011，37（4）：408-412.
[10]张鸽，孙利国，张杰，等.CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].南通大学学报（医学版），2008，28（5）：349-353.
（收稿日期：2013-09-25） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 CT尿路造影； 三维重建； 静脉肾盂造影； 微创经皮肾镜取石术
尿路结石是泌尿外科常见疾病，发病率逐年上升。对于肾脏多发性结石和鹿角形肾结石等复杂尿路结石， 微创经皮肾镜取石术已逐渐取代传统开放手术治疗[1]。成功的肾盏穿刺对完成微创经皮肾镜取石术至关重要[2]。本研究选取本院收治的36例择期行微创经皮肾镜取石术患者为研究对象，旨在探讨CTU和三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用价值，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2011年10月-2013年6月收治的36例择期行微创经皮肾镜取石术患者，术前均经B超或者IVP确诊为复杂肾结石[3]，排除严重的肝肾功能不全者。按照随机数字表法将所有患者均分为对照组和观察组各18例。对照组18例患者中，男11例，女7例，年龄20～70岁，平均（42.48±5.43）岁；肾铸型结石2例，肾盏结石6例，肾盂结石合并输尿管上段结石7例，肾盂结石2例，憩室结石1例；合并肾积水12例，无肾积水6例。观察组18例患者中，男12例，女6例，年龄21～68岁，平均（42.42±5.16）岁；肾铸型结石3例，肾盏结石5例，肾盂结石合并输尿管上段结石8例，肾盂结石1例，憩室结石1例；合并肾积水11例，无肾积水7例。两组患者的性别、年龄、病程、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均积极完善术前准备，入手术室后监测生命体征，采用腰硬联合麻醉，测得麻醉平面满意后开始手术。对照组患者行静脉肾盂造影（IVP）：在截石位下行患侧输尿管逆行插管，后取俯卧位，在肾区腹部下垫高，使肋间隙尽量拉开，结合CT三维重建在超声引导下，以第10肋间隙同腋后线到肩胛旁线间的区域作为穿刺点，以中盏建立经皮肾的工作通道；观察组患者行CTU和三维重建：检查前饮水800 mL，憋尿，在仰卧位下使用西门子16层螺旋CT进行扫描，经肘静脉注射100 mL非离子型造影剂，按皮质期（注射造影剂后3O～40 s）、髓质期（注射造影剂后60 s）和排泄期（注射造影剂后5 min）开始扫描，设置扫描层厚5mm，螺距1.5 mm和准直器0.98 mm，重建层厚为0.625 mm，薄层重建后的图像经处理后形成全尿路成像，多方位观察。两组患者均穿刺进入集合系统，使用Wolf F8.0硬质输尿管镜及钬激光粉碎结石，在液压灌注泵高压脉冲水流及输尿管导管人工注水的冲击下排出结石，反复冲洗直至取净，术毕常规留置双J管。
1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、穿刺成功率、结石清除率和并发症发生率的差异。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中情况比较 观察组的手术时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的穿刺成功率和结石清除率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症发生率比较 两组患者均无严重并发症发生，并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。且两组患者术后病情均得到不同程度的改善，无一例死亡。
3 讨论
经皮肾镜取石术是利用各种腔内技术、先进影像学及碎石设备治疗上尿路结石的微创方法，尤其适用于复杂肾结石的治疗，具有手术创伤小、结石清除率高和术后恢复快等优点[4]。目前已成为肾结石的首选手术方式，逐渐取代传统开放性手术[5]。
成功的肾盏穿刺对完成微创经皮肾镜取石术至关重要。经皮肾镜取石术下成功碎石的关键是建立最接近肾脏和结石，尽可能到达各肾盏及肾盂输尿管连接部，最有利于取净结石和放置双J管的皮肾通道[6]。传统多应用KUB和IVP确定穿刺通道，提供的均为平面图像，穿刺点和穿刺方向等多靠手术者的经验及技术[7]。CTU是使用高密度造影剂充盈尿路时进行连续容积扫描，具有高分辨率、扫描快、安全和无创等优点[8]。三维重建是利用多层螺旋CT，将获得的靶器官容积数据经计算机重建为可任意角度和任意平面直观的立体图像[9]。多层螺旋CT多层面薄层扫描速度快，对空间及软组织的分辨率高，能避免呼吸造成伪影，消除骨骼、肌肉和腹腔脏器的影响，可清晰显示整个肾内结构和整个尿路的清晰图像，提供结石连同周围肾盏和肾盂的立体影像，并可显示肾盏和结石大小、形状及分支情况，应用于经皮肾镜取石术优势巨大[10]。本研究结果显示，两组患者均手术成功，无1例死亡。观察组患者手术时间为（95.43±31.56）min，明显短于对照组的（122.37±34.36）min，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的穿刺成功率（88.9%）明显高于对照组（66.7%），结石清除率（94.4%）明显高于对照组（72.2%），差异均有统计学意义（P<0.05）。在术后并发症方面，两组患者均无严重并发症发生，并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明在微创经皮肾镜取石术中应用CTU和三维重建能显著缩短手术时间，提高手术成功率，术后并发症少，有利于患者的早期恢复。
综上所述，CTU和三维重建可有效提高微创经皮肾镜取石术手术成功率，显著缩短手术时间，术后并发症发生率低，值得临床广泛推广使用。
参考文献
[1]林文彬，林文绍，张智川.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗150例上尿路结石[J].中国医学创新，2012，9（1）：118-119.
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[3]夏术阶，刘建河，何之彦.十六层CT泌尿系成像在微创经皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（1）：19-22.
[4]邵怡，夏祥阶，鲁军，等.CT尿路成像在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].中国内镜杂志，2007，13（6）：568-573.
[5]韦钢山，黄向华，覃斌，等.CT尿路成像及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的价值[J].中国微创外科杂志，2012，12（6）：530-533.
[6]王大伟，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志，2007，13（9）：949-951.
[7]李逊，孟祥军，曾国华.CT三维重建在经皮肾镜取石术中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（6）：379-381.
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[9]薛娟，阳建福，蒋志强，等.斜卧体位与俯卧体位在微创经皮肾镜取石手术中的比较[J].中南大学学报（医学版），2011，37（4）：408-412.
[10]张鸽，孙利国，张杰，等.CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].南通大学学报（医学版），2008，28（5）：349-353.
（收稿日期：2013-09-25） （本文编辑：欧丽）