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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.254
病历资料
患者,女,27岁,因停经61天,下腹剧痛伴阴道流血1小时余,于2009年5月10日入院。患者末次月经2009年3月8日,停经后无恶心、呕吐等症,4月16日因阴道少量流血在县保健院检查,B超提示:不全流产,4月24日患者突然阴道大量出血且晕厥,急诊在外地医院行清宫术。具体情况不详。术后阴道无出血。1小时前,患者无诱因出现阴道出血,量似月经,其后下腹剧痛,延及全腹疼痛,伴眼花、头晕,无肛门坠胀,无恶心、呕吐,无畏寒、发热、急送我院妇产科。患者既往体健,无肝炎、结核,外伤及药物过敏史。平时月经规律,16天,量中,无痛经,G4P。2005年因异位妊娠娠行保守治疗成功。2007年7月行剖腹产,2008年药流1次。
入院查体:T 36.5℃,P 96次,R 20次/分,BP 90/60mmg,神清合作,平车推入病房,急性失血貌,全身及四肢冷。头频器官无畸形,心肺(-),腹膨隆,肌紧张,有压痛及反跳痛,以下腹正中为甚,肝脾未扪及,双肾区无叩痛,移动性浊音(+)。妇产检查:外阴被血迹污染,阴道内有中量暗红色,血液及血块,宫颈正常大小,光滑,有舉痛,鲜血自宫口流出。宫体平位,增大约50余天,质中,活动,压痛明显。双附件未扪及包块及增厚,有压痛。我院B超示:子宫前位,6.5cm×5.3cm×5.2cm,实质回声物质,子宫颈部见4.6cm×4.4cm包块未回声。内见胚胎组织及原始胎心搏动。双附件区未见异常。腹腔内探及不规则液性暗区(肝肾间隙见少量液性暗区回声)。立即行腹腔穿刺抽出不凝血3ml。入院诊断:腹腔内出血得诊,疑异位妊娠;急性失血性贫血。入院后实验室检查:血-HCG 951.29Miu/ml,RBC 2.86,10e12/L,HCT 24.3%;HGB 76g/L;PLT 274 10EG/L;WBC 12.3×109/L;LYMF 1.814.8%;MID 2.2 17.3%;GRAN 8.3 67.9%;总蛋白55.7g/L;白蛋白 36.7g/L;球蛋白19.0g/L;GLV 7.85mmol/L。入院后立即行剖腹探查术,术中见:腹腔大量亲鲜血液和血凝块,子宫增大如50+天大小,其前壁下段,原剖宫产切口处有长约2.5cm的全层破裂口,可见活动性鲜血流出及绒毛样组织,双附件外观正常,立即用无齿卵圆钳钳夹裂口边缘,清理绒毛样组织约60g,成形胎儿1个,刮匙清刮宫腔及裂上边缘。子宫下腹黏膜有点状渗血,给予2～0微桥线“8”字缝合,2～0微桥线连续缝合子宫裂口,宫腔用甲硝唑液冲洗,腹腔积血2100ml,血凝块300g,腹腔内留置甲氨蝶呤50mg+生理盐水250ml,手术顺利,术后给予抗炎、输血,对症支持治疗,于2009年5月17日痊愈出院。
讨 论
剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕,可有存在一些小裂隙,受精卵有可能通过微小通道而侵犯子宫肌层,受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大。也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷,局部内膜发育不良或缺口,受精卵于此处着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层[1]。
诊断:患者有1次或1次以上的剖宫产史,本次早期有阴道流血,尿或血-HCG阴性,检查发现子宫下部增大膨胀,B超:早期妊娠见宫腔内无异常,子宫瘢痕处膨大有包块。故应高度重视有剖宫产手术史的。患者诊断先兆流产、过期流产、人工流产术时或术后发生大量阴道流血时应注意排除本病。
处理:药物保守治疗,目前多采用甲氨蝶呤,治疗可分全身与局部,治疗时以HCG测定来进行监测,子宫动脉栓塞;宫腔镜下切除术;腹腔镜手术:经腹做瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术。
参考文献
1 王世间.剖宫产瘢痕部位妊娠.实用妇产科杂志,2009,25(4).
病历资料
患者,女,27岁,因停经61天,下腹剧痛伴阴道流血1小时余,于2009年5月10日入院。患者末次月经2009年3月8日,停经后无恶心、呕吐等症,4月16日因阴道少量流血在县保健院检查,B超提示:不全流产,4月24日患者突然阴道大量出血且晕厥,急诊在外地医院行清宫术。具体情况不详。术后阴道无出血。1小时前,患者无诱因出现阴道出血,量似月经,其后下腹剧痛,延及全腹疼痛,伴眼花、头晕,无肛门坠胀,无恶心、呕吐,无畏寒、发热、急送我院妇产科。患者既往体健,无肝炎、结核,外伤及药物过敏史。平时月经规律,16天,量中,无痛经,G4P。2005年因异位妊娠娠行保守治疗成功。2007年7月行剖腹产,2008年药流1次。
入院查体:T 36.5℃,P 96次,R 20次/分,BP 90/60mmg,神清合作,平车推入病房,急性失血貌,全身及四肢冷。头频器官无畸形,心肺(-),腹膨隆,肌紧张,有压痛及反跳痛,以下腹正中为甚,肝脾未扪及,双肾区无叩痛,移动性浊音(+)。妇产检查:外阴被血迹污染,阴道内有中量暗红色,血液及血块,宫颈正常大小,光滑,有舉痛,鲜血自宫口流出。宫体平位,增大约50余天,质中,活动,压痛明显。双附件未扪及包块及增厚,有压痛。我院B超示:子宫前位,6.5cm×5.3cm×5.2cm,实质回声物质,子宫颈部见4.6cm×4.4cm包块未回声。内见胚胎组织及原始胎心搏动。双附件区未见异常。腹腔内探及不规则液性暗区(肝肾间隙见少量液性暗区回声)。立即行腹腔穿刺抽出不凝血3ml。入院诊断:腹腔内出血得诊,疑异位妊娠;急性失血性贫血。入院后实验室检查:血-HCG 951.29Miu/ml,RBC 2.86,10e12/L,HCT 24.3%;HGB 76g/L;PLT 274 10EG/L;WBC 12.3×109/L;LYMF 1.814.8%;MID 2.2 17.3%;GRAN 8.3 67.9%;总蛋白55.7g/L;白蛋白 36.7g/L;球蛋白19.0g/L;GLV 7.85mmol/L。入院后立即行剖腹探查术,术中见:腹腔大量亲鲜血液和血凝块,子宫增大如50+天大小,其前壁下段,原剖宫产切口处有长约2.5cm的全层破裂口,可见活动性鲜血流出及绒毛样组织,双附件外观正常,立即用无齿卵圆钳钳夹裂口边缘,清理绒毛样组织约60g,成形胎儿1个,刮匙清刮宫腔及裂上边缘。子宫下腹黏膜有点状渗血,给予2～0微桥线“8”字缝合,2～0微桥线连续缝合子宫裂口,宫腔用甲硝唑液冲洗,腹腔积血2100ml,血凝块300g,腹腔内留置甲氨蝶呤50mg+生理盐水250ml,手术顺利,术后给予抗炎、输血,对症支持治疗,于2009年5月17日痊愈出院。
讨 论
剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕,可有存在一些小裂隙,受精卵有可能通过微小通道而侵犯子宫肌层,受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大。也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷,局部内膜发育不良或缺口,受精卵于此处着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层[1]。
诊断:患者有1次或1次以上的剖宫产史,本次早期有阴道流血,尿或血-HCG阴性,检查发现子宫下部增大膨胀,B超:早期妊娠见宫腔内无异常,子宫瘢痕处膨大有包块。故应高度重视有剖宫产手术史的。患者诊断先兆流产、过期流产、人工流产术时或术后发生大量阴道流血时应注意排除本病。
处理:药物保守治疗,目前多采用甲氨蝶呤,治疗可分全身与局部,治疗时以HCG测定来进行监测,子宫动脉栓塞;宫腔镜下切除术;腹腔镜手术:经腹做瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术。
参考文献
1 王世间.剖宫产瘢痕部位妊娠.实用妇产科杂志,2009,25(4).