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[摘 要]目的 通过对5例手足口病危重症应用纳洛酮，探讨纳洛酮的疗效。方法回顾性分析我科收治的5例手足口病危重症病例临床资料。结论 纳洛酮对手足口病危重症有较好的疗效。
关键词:纳洛酮手足口病危重症
中图分类号：R722文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）03-0146-02
纳洛酮是一种阿片受体的拮抗剂，临床应用广泛，包括抗休克、治疗神经系统疾患、药物中毒等方面，在儿科主要治疗新生儿呼吸暂停及窒息、重症肺炎、感染性休克等，在手足口病危重症中应用报道较少，本文对我科2010年收治的5例手足口病危重症应用纳洛酮临床资料进行分析。
1临床资料
1.1 一般资料
5例患者中男3例，女2例，符合卫生部印发的《手足口病诊疗指南（2010版）》 规定的手足口病危重症诊断标准。年龄1~3岁4例，3~5岁1例。
1.2 临床表现
5例均发热，均有惊跳、嗜睡，1例呕吐，1例双眼内聚，四肢震颤。1例入院时呼吸节律改变，4例于入院24小时内有呼吸节律及双肺底湿罗音改变。
1.3 辅助检查
血糖5例均增高；血常规白细胞总数增高4例，白细胞正常1例， 均中性粒细胞为主； 肝肾功正常；肌酸激酶同工酶增高 2例。便EV71PCR均阳性。胸片示双肺仅纹理增多增粗。心电图正常。
1.4 治疗方法
5例患者均行气管插管、呼吸机正压通气，均大剂量免疫球蛋白、激素冲击，甘露醇、呋塞米降颅压，利巴韦林抗病毒，酌情用抗生素。上呼吸机后酌情用米力农降血压、多巴胺改善循环基础上根据心率变化应用纳洛酮 0.04mg/kg.h，泵维时间不超过12h，后改为0.01mg/kg.次，Q6h1次，疗程3~5天。
1.5 观察方法
观察应用纳洛酮后体温、心率、血压、瞳孔大小等变化；观察不良反应情况并记录。
1.6 结果
5例上呼吸机后均血压增高，应用多巴胺、米力农等药物使血压稳定，上机后5-10小时，心率（除外发热、低血容量等因素）180>次/分 4例，心率>160次/分 1例，给予纳洛酮0.4mg/kg.h泵维，3-10分钟后心率即下降，据心率下调泵维浓度。待病情稳定，达拔管指征后脱机拔管，继续治疗2周，4例治愈出院，1例出院时独立行走困难。应用纳洛酮期间无瞳孔变化，体温、血压波动等不良反应。
2 讨论
手足口病是全球性传染病，主要由小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒A组和肠道病毒71型引起，主要表现为发热和手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹，重症病例可出现脑膜脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等表现。其中引起肺水肿、脑炎重症表现者主要为EV71。EV71具有嗜神经性，病毒可直接侵犯神经系统引起脑干损伤，引起中枢神经调节功能紊乱：1.交感肾上腺髓质系统持续兴奋，可介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，并引起细胞内钙聚集和膜结构损伤，引起毛细血管通透性增加；2.降低副交感神经功能，引起全身性炎症反应导致炎症因子过度释放，以及增加神经肽和神经激肽的分泌。最终导致与心衰和肺部感染无明显关系的大量体液在肺组织间隙潴留，形成急性肺水肿【1-2】。大量尸检发现肺水肿患者脑干和脊髓上段有炎性反应甚至坏死，而肺部炎性反应不重，支持EV71首先破坏脑干组织具有调节功能的结构，引起自主神经功能紊乱，最终导致肺水肿【3】。文献报道，任何原因引起的中枢神经系统损伤都会导致β-内啡肽（β-EP）释放增加。由此可见β-内啡肽拮抗剂纳洛酮可能对手足口病危重症治疗起到重要作用。
β-EP是有多种生物活性的多肽，能引起中枢神经系统的继发性损伤，从而引起神志障碍和自主神经功能紊乱。有研究表明，β-EP能抑制电位敏感性钙通道，减少肾上腺素和乙酰胆碱的释放，损害中枢和外周神经功能，可引起交感、副交感神经平衡被破坏及心血管活动和呼吸调节方面均起不良反应。
纳洛酮肌注或静注后3～10 min即可产生效果，迅速通过血脑屏障，与脑干等部位的阿片受体结合后，有效阻断阿片类药物中毒症状和非常量β-EP产生的病理和生理效应，从而保证脑干重要部位血流供应，减轻脑水肿、脑细胞坏死，促进损伤神经功能恢复【4】。有研究报道，病毒性脑炎时，脑脊液中β2内啡肽显著升高，且随病情加重，其含量也增加，说明病毒性脑炎时β2内啡肽释放增加，β2内啡肽还可加重继发性脑损害，导致中枢神经系统特别是呼吸中枢抑制，还能抑制心血管中枢。手足口病危重症患者中枢性兴奋和抑制的平衡被破坏，可导致患者出现超快心率及高血压， 其中交感张力过高还是副交感抑制系统被破坏造成“过度兴奋”的假象的因素需要进一步深入研究。本组病例中患者出现发热、皮疹外，多伴惊跳、嗜睡等神经系统受损表现，随后出现呼吸形式、节律改变，血压高、心率超快等循环受累症状及肺水肿征象，即出现交感亢进心肺损害、交感衰竭休克样改变，给予上呼吸机、正压通气及常规治疗基础上，应用纳洛酮后超快心率得到控制，我们体会纳洛酮可能有效阻断脑干等部位非常量β内啡肽病理效应，维持中枢兴奋和抑制的平衡，同时可促进损伤神经功能恢复，且无体温、血压波动等不良反应，说明纳洛酮治疗手足口病危重症效果好，具有临床应用价值。
参考文献
[1] 李兰娟.手足口病[M].杭州：浙江科学技术出版社，2008:37-41.
[2] Sedy J，Zicha J，Kunes J，et al.Mechanisma of neurogenic pulmonary edema development.Physiol Res，2008，57（4）；499-506.
[3] 董广宇，郭伟，陈建良.神经源性肺水肿研究现状[J].国外医学：神经病学与神经外科学分册，2004，34:170-172.
[4] 孙先军.病毒性脑炎患儿脑脊液β2内啡肽的变化及临床意义[J]..现代诊断与治疗，2001，12（3）：159.
关键词:纳洛酮手足口病危重症
中图分类号：R722文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）03-0146-02
纳洛酮是一种阿片受体的拮抗剂，临床应用广泛，包括抗休克、治疗神经系统疾患、药物中毒等方面，在儿科主要治疗新生儿呼吸暂停及窒息、重症肺炎、感染性休克等，在手足口病危重症中应用报道较少，本文对我科2010年收治的5例手足口病危重症应用纳洛酮临床资料进行分析。
1临床资料
1.1 一般资料
5例患者中男3例，女2例，符合卫生部印发的《手足口病诊疗指南（2010版）》 规定的手足口病危重症诊断标准。年龄1~3岁4例，3~5岁1例。
1.2 临床表现
5例均发热，均有惊跳、嗜睡，1例呕吐，1例双眼内聚，四肢震颤。1例入院时呼吸节律改变，4例于入院24小时内有呼吸节律及双肺底湿罗音改变。
1.3 辅助检查
血糖5例均增高；血常规白细胞总数增高4例，白细胞正常1例， 均中性粒细胞为主； 肝肾功正常；肌酸激酶同工酶增高 2例。便EV71PCR均阳性。胸片示双肺仅纹理增多增粗。心电图正常。
1.4 治疗方法
5例患者均行气管插管、呼吸机正压通气，均大剂量免疫球蛋白、激素冲击，甘露醇、呋塞米降颅压，利巴韦林抗病毒，酌情用抗生素。上呼吸机后酌情用米力农降血压、多巴胺改善循环基础上根据心率变化应用纳洛酮 0.04mg/kg.h，泵维时间不超过12h，后改为0.01mg/kg.次，Q6h1次，疗程3~5天。
1.5 观察方法
观察应用纳洛酮后体温、心率、血压、瞳孔大小等变化；观察不良反应情况并记录。
1.6 结果
5例上呼吸机后均血压增高，应用多巴胺、米力农等药物使血压稳定，上机后5-10小时，心率（除外发热、低血容量等因素）180>次/分 4例，心率>160次/分 1例，给予纳洛酮0.4mg/kg.h泵维，3-10分钟后心率即下降，据心率下调泵维浓度。待病情稳定，达拔管指征后脱机拔管，继续治疗2周，4例治愈出院，1例出院时独立行走困难。应用纳洛酮期间无瞳孔变化，体温、血压波动等不良反应。
2 讨论
手足口病是全球性传染病，主要由小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒A组和肠道病毒71型引起，主要表现为发热和手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹，重症病例可出现脑膜脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等表现。其中引起肺水肿、脑炎重症表现者主要为EV71。EV71具有嗜神经性，病毒可直接侵犯神经系统引起脑干损伤，引起中枢神经调节功能紊乱：1.交感肾上腺髓质系统持续兴奋，可介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，并引起细胞内钙聚集和膜结构损伤，引起毛细血管通透性增加；2.降低副交感神经功能，引起全身性炎症反应导致炎症因子过度释放，以及增加神经肽和神经激肽的分泌。最终导致与心衰和肺部感染无明显关系的大量体液在肺组织间隙潴留，形成急性肺水肿【1-2】。大量尸检发现肺水肿患者脑干和脊髓上段有炎性反应甚至坏死，而肺部炎性反应不重，支持EV71首先破坏脑干组织具有调节功能的结构，引起自主神经功能紊乱，最终导致肺水肿【3】。文献报道，任何原因引起的中枢神经系统损伤都会导致β-内啡肽（β-EP）释放增加。由此可见β-内啡肽拮抗剂纳洛酮可能对手足口病危重症治疗起到重要作用。
β-EP是有多种生物活性的多肽，能引起中枢神经系统的继发性损伤，从而引起神志障碍和自主神经功能紊乱。有研究表明，β-EP能抑制电位敏感性钙通道，减少肾上腺素和乙酰胆碱的释放，损害中枢和外周神经功能，可引起交感、副交感神经平衡被破坏及心血管活动和呼吸调节方面均起不良反应。
纳洛酮肌注或静注后3～10 min即可产生效果，迅速通过血脑屏障，与脑干等部位的阿片受体结合后，有效阻断阿片类药物中毒症状和非常量β-EP产生的病理和生理效应，从而保证脑干重要部位血流供应，减轻脑水肿、脑细胞坏死，促进损伤神经功能恢复【4】。有研究报道，病毒性脑炎时，脑脊液中β2内啡肽显著升高，且随病情加重，其含量也增加，说明病毒性脑炎时β2内啡肽释放增加，β2内啡肽还可加重继发性脑损害，导致中枢神经系统特别是呼吸中枢抑制，还能抑制心血管中枢。手足口病危重症患者中枢性兴奋和抑制的平衡被破坏，可导致患者出现超快心率及高血压， 其中交感张力过高还是副交感抑制系统被破坏造成“过度兴奋”的假象的因素需要进一步深入研究。本组病例中患者出现发热、皮疹外，多伴惊跳、嗜睡等神经系统受损表现，随后出现呼吸形式、节律改变，血压高、心率超快等循环受累症状及肺水肿征象，即出现交感亢进心肺损害、交感衰竭休克样改变，给予上呼吸机、正压通气及常规治疗基础上，应用纳洛酮后超快心率得到控制，我们体会纳洛酮可能有效阻断脑干等部位非常量β内啡肽病理效应，维持中枢兴奋和抑制的平衡，同时可促进损伤神经功能恢复，且无体温、血压波动等不良反应，说明纳洛酮治疗手足口病危重症效果好，具有临床应用价值。
参考文献
[1] 李兰娟.手足口病[M].杭州：浙江科学技术出版社，2008:37-41.
[2] Sedy J，Zicha J，Kunes J，et al.Mechanisma of neurogenic pulmonary edema development.Physiol Res，2008，57（4）；499-506.
[3] 董广宇，郭伟，陈建良.神经源性肺水肿研究现状[J].国外医学：神经病学与神经外科学分册，2004，34:170-172.
[4] 孙先军.病毒性脑炎患儿脑脊液β2内啡肽的变化及临床意义[J]..现代诊断与治疗，2001，12（3）：159.