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摘 要 目的: 探讨微创治疗基底节区脑出血手术方法。方法：对58例基底节区脑出血的患者应用立体定向技术行血肿内置管抽吸引流治疗。结果:58例立体定向手术均获成功，无手术死亡及并发症。术后存活49例（84.5%），经6～12个月随访，ADL评定I级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例。结论:立体定向手术对基底节区脑出血治疗是一种定位准确，安全可靠，疗效满意的手术方法。
关键词 基底节区脑出血 立体定向手术
资料与方法
一般资料：男38例，女20例，年龄38~71岁，平均56岁。全部病例均有高血压病史。有糖尿病史24例，冠心病史14例。发病至手术时间4～24 小时，平均14 小时。
临床表现：58例均以头痛、呕吐、意识不清起病。不同程度四肢瘫6例，偏瘫52例。去脑强直4例。呼吸不规律12例。体温高于39℃ 18例，应激性消化道出血15例。意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定，6～8分8例，9～10分16例，11～12分22例，12～15分12例。入院时58例血压均高于正常（160~200)/(105~130) mmHg。
辅助检查：58例均经头部CT检查确诊为基底节出血。出血位于左侧30例，右侧28例。中线结构向血肿对侧移位0.5~1.0cm 32例。按多田氏公式计算血肿量，基底节血肿量为25.5~56 ml。
手术方法：局麻或全麻后安装ASA 60型立体定向仪基架，参照术前头部CT显示血肿部位做2.0 mm CT薄扫，选择血肿最大横截面的中心为靶点，测定靶点的X、Y、Z三维坐标值根据血肿部位。局麻下手术48例，气管插管全麻下手术10例。在定向系统引导下，选择避开重要功能区、距靶点最近处作为入颅点。头皮做3.0 cm直切口，电凝切开肌肉，颅骨钻孔扩至直径1.0 cm。“+”形切开硬脑膜，将前端有多个侧孔内径为2.0 mm硅胶管套入导向针，在定向系统引导下缓慢导入血肿内，拔除导向针，此时多有陈旧血流出或滴出。如无陈旧血外流，用2 ml注射器缓慢抽吸，陈旧血外流后用吸出等量生理盐水加尿激酶5 000～10 000U缓慢冲洗血肿腔，冲洗液变淡后留置置入管，将置入管远端固定于切口处头皮上，缝合头皮包扎。如有颅内压急骤增高，可同时行脑室外引流术。术后根据置入管引流出的陈旧血量，可经置入管每2～4小时将尿激酶10 000～20 000 U用引流量的同等量生理盐水溶解后注入血肿腔，反复冲洗。当复查头部CT见基底节血肿减少至出血量的1/2时，可将尿激酶10000～20 000 U溶于1～2 ml生理盐水注入血肿腔，闭管保留2 ～4小时后开放引流管引流4～6小时，每4～6小时重复1次。术后除常规应用脱水、神经细胞活化剂及抗生素预防颅内感染治疗外，如考虑昏迷时间较长者给予气管切开，鼻饲流质饮食，积极预防肺内感染和应激性消化道出血的发生。对术后高热患者可行亚低温治疗，体温控制在35℃。术后追踪复查头部CT，当残留血肿基本排空、脑室形态正常时，可拔除引流管。
结 果
58例均获成功，无手术死亡。手术时间60～120分钟，平均80分钟。术后住院时间12～25天，平均16天。术后死亡9例，存活49例。随防6个月～1年，平均10个月，日常生活能力评定（ADL）[2]：评定Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例。术后死亡9例，分别因肺部感染、消化道出血、脑干功能衰竭、肾功能衰竭于术后5～10天死亡。本组存活49例中术后经盐水尿激酶溶液冲洗引流1天，血肿全部清除7例，3天被全部清除36例，5天被全部清除7例，7天全部清除8例。
讨 论
基底节区出血行立体定向手术治疗的优点：基底节区脑位于脑深部，一般情况下多主张采用开颅血肿清除术。随着微创外科技术的开展和应用，小骨窗开颅、显微镜下血肿清除具有清除较彻底，止血可靠等优点，但基底节出血则不是其手术治疗的适应证[1]。CT概测定位，应用颅内血肿粉碎穿刺针难以准确置入深部血肿内。自Backlund[2]提出应用立体定向技术次全清除高血压脑出血后，CT引导立体定向手术被认为是降低脑出血残死率的有效方法[3]，特别是对深部脑出血有着保守治疗和开颅手术难以达到的效果。本组58例丘脑出血破入脑室的患者，采用立体定向技术于血肿内内置管手术均获成功，术后存活49例(69.4%)，死亡9例(30.6%)。术后存活病例经6～12个月随访，Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例，表明立体定向手术对基底节区脑出血的治疗是一种定位精确、微创安全、疗效满意的手术方法。其优点是；①对脑深部和重要功能区血肿可以做到定位准确，最短手术路径，准确达到靶点，避免了开颅手术对深部重要结构损伤及术后脑水肿的发生；②适用于任何年龄，特别是全身综合情况差及高龄患者。③手术时间短，出血少，24小时血肿清除率较高，术后血肿腔内尿激酶灌注可促进残余血肿的液化溶解引出，降低了脑出血后的继发性脑损伤。
基底节区出血破入脑室立体定向手术的适应证：高血压脑出血的外科治疗目的在于抢救生命，降低继发性脑损伤，提高生存质量。我们体会立体定向手术治疗的适应证是：①基底节区血肿量≥15ml，如脑内血肿量较多且已发生天幕疝或枕骨大孔疝者不适于此术式；②GCS 计分7～12分，中线结构移位≤1.0cm；③基底节区出血破入脑室系统，侧脑室、第三脑积血轻度扩张，积血密度CT值低于80Hu（提示脑室内积血为液态），可在行基底节血肿腔置管引流术的同时行脑室外引流术。
参考文献
1 宫杰,见文成,朱树干,等.微创手术治疗高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2003.9,(11):515～516
2 刘宗惠,李士月,田增民,等.立体定向手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1994, 10, (3): 159～161
3 郑伟明,林岩崇,翟宣兴,等.老年人高血压脑出血的外科治疗. 新医学,1999; 22(7) :22～25
关键词 基底节区脑出血 立体定向手术
资料与方法
一般资料：男38例，女20例，年龄38~71岁，平均56岁。全部病例均有高血压病史。有糖尿病史24例，冠心病史14例。发病至手术时间4～24 小时，平均14 小时。
临床表现：58例均以头痛、呕吐、意识不清起病。不同程度四肢瘫6例，偏瘫52例。去脑强直4例。呼吸不规律12例。体温高于39℃ 18例，应激性消化道出血15例。意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定，6～8分8例，9～10分16例，11～12分22例，12～15分12例。入院时58例血压均高于正常（160~200)/(105~130) mmHg。
辅助检查：58例均经头部CT检查确诊为基底节出血。出血位于左侧30例，右侧28例。中线结构向血肿对侧移位0.5~1.0cm 32例。按多田氏公式计算血肿量，基底节血肿量为25.5~56 ml。
手术方法：局麻或全麻后安装ASA 60型立体定向仪基架，参照术前头部CT显示血肿部位做2.0 mm CT薄扫，选择血肿最大横截面的中心为靶点，测定靶点的X、Y、Z三维坐标值根据血肿部位。局麻下手术48例，气管插管全麻下手术10例。在定向系统引导下，选择避开重要功能区、距靶点最近处作为入颅点。头皮做3.0 cm直切口，电凝切开肌肉，颅骨钻孔扩至直径1.0 cm。“+”形切开硬脑膜，将前端有多个侧孔内径为2.0 mm硅胶管套入导向针，在定向系统引导下缓慢导入血肿内，拔除导向针，此时多有陈旧血流出或滴出。如无陈旧血外流，用2 ml注射器缓慢抽吸，陈旧血外流后用吸出等量生理盐水加尿激酶5 000～10 000U缓慢冲洗血肿腔，冲洗液变淡后留置置入管，将置入管远端固定于切口处头皮上，缝合头皮包扎。如有颅内压急骤增高，可同时行脑室外引流术。术后根据置入管引流出的陈旧血量，可经置入管每2～4小时将尿激酶10 000～20 000 U用引流量的同等量生理盐水溶解后注入血肿腔，反复冲洗。当复查头部CT见基底节血肿减少至出血量的1/2时，可将尿激酶10000～20 000 U溶于1～2 ml生理盐水注入血肿腔，闭管保留2 ～4小时后开放引流管引流4～6小时，每4～6小时重复1次。术后除常规应用脱水、神经细胞活化剂及抗生素预防颅内感染治疗外，如考虑昏迷时间较长者给予气管切开，鼻饲流质饮食，积极预防肺内感染和应激性消化道出血的发生。对术后高热患者可行亚低温治疗，体温控制在35℃。术后追踪复查头部CT，当残留血肿基本排空、脑室形态正常时，可拔除引流管。
结 果
58例均获成功，无手术死亡。手术时间60～120分钟，平均80分钟。术后住院时间12～25天，平均16天。术后死亡9例，存活49例。随防6个月～1年，平均10个月，日常生活能力评定（ADL）[2]：评定Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例。术后死亡9例，分别因肺部感染、消化道出血、脑干功能衰竭、肾功能衰竭于术后5～10天死亡。本组存活49例中术后经盐水尿激酶溶液冲洗引流1天，血肿全部清除7例，3天被全部清除36例，5天被全部清除7例，7天全部清除8例。
讨 论
基底节区出血行立体定向手术治疗的优点：基底节区脑位于脑深部，一般情况下多主张采用开颅血肿清除术。随着微创外科技术的开展和应用，小骨窗开颅、显微镜下血肿清除具有清除较彻底，止血可靠等优点，但基底节出血则不是其手术治疗的适应证[1]。CT概测定位，应用颅内血肿粉碎穿刺针难以准确置入深部血肿内。自Backlund[2]提出应用立体定向技术次全清除高血压脑出血后，CT引导立体定向手术被认为是降低脑出血残死率的有效方法[3]，特别是对深部脑出血有着保守治疗和开颅手术难以达到的效果。本组58例丘脑出血破入脑室的患者，采用立体定向技术于血肿内内置管手术均获成功，术后存活49例(69.4%)，死亡9例(30.6%)。术后存活病例经6～12个月随访，Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例，表明立体定向手术对基底节区脑出血的治疗是一种定位精确、微创安全、疗效满意的手术方法。其优点是；①对脑深部和重要功能区血肿可以做到定位准确，最短手术路径，准确达到靶点，避免了开颅手术对深部重要结构损伤及术后脑水肿的发生；②适用于任何年龄，特别是全身综合情况差及高龄患者。③手术时间短，出血少，24小时血肿清除率较高，术后血肿腔内尿激酶灌注可促进残余血肿的液化溶解引出，降低了脑出血后的继发性脑损伤。
基底节区出血破入脑室立体定向手术的适应证：高血压脑出血的外科治疗目的在于抢救生命，降低继发性脑损伤，提高生存质量。我们体会立体定向手术治疗的适应证是：①基底节区血肿量≥15ml，如脑内血肿量较多且已发生天幕疝或枕骨大孔疝者不适于此术式；②GCS 计分7～12分，中线结构移位≤1.0cm；③基底节区出血破入脑室系统，侧脑室、第三脑积血轻度扩张，积血密度CT值低于80Hu（提示脑室内积血为液态），可在行基底节血肿腔置管引流术的同时行脑室外引流术。
参考文献
1 宫杰,见文成,朱树干,等.微创手术治疗高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2003.9,(11):515～516
2 刘宗惠,李士月,田增民,等.立体定向手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1994, 10, (3): 159～161
3 郑伟明,林岩崇,翟宣兴,等.老年人高血压脑出血的外科治疗. 新医学,1999; 22(7) :22～25