《温病条辨》下法探析

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  《温病条辨》中焦温病证治(17)条论述:“阳明温病,下之不通,其证有五,应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤下之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤下之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤下之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤下之。”《温病条辨》为清代吴鞠通钻研众家医籍,“历取诸贤精妙,考之《内经》,参以心得”,采用《伤寒论》条文形式,著成该书,确立了三焦辨证。他用几张方剂来剖析下法在温病治疗中的运用,纲举目张。
  1新加黄龙汤:主治热结里实,气阴不足证。此时阳明腑实另兼气阴两虚,灼热内扰,正气大衰,虚实夹杂。因气阴两伤,胃肠无以用,胃气匮乏,药物不能入经,而发挥药效,即所谓正虚不能运药,此时虽有阳明腑实,亦不能一味攻伐,攻则正气脱,虚则不能壅补,补则实邪更盛,而新加黃龙汤则攻补兼施,可滋阴益气,又可泻热通便。方中增液汤加味咸之海参,软坚补阴;另调胃承气攻下;人参大补元气;当归补血行血;姜汁宣通胃气,益胃醒胃。
  2宣白承气汤:主治痰热阻肺、腑气不通证。此时痰热壅阻于肺,肺气不能宣发肃降,肺与大肠相表里,肺气不降,则大肠传导无力,腑气不通则便秘或潮热,可用提壶揭盖法,宣肺气以泻热攻下。方中杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘; 石膏清肺胃之热;大黄攻下。腑实下则肺热易清,肺气清肃则腑气易通。吴氏论述:“以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治之法也”。由于肺五行属白色,又有宣肺通腑之功效,所以称宣白承气汤,本方实为白虎、承气二方合而成方。
  3导赤承气汤:主治小肠热结、膀胱水热互结又有腑实之证。出现小便短赤而痛、烦热口渴,大便秘结等症,可用导赤承气汤,既攻下,又清利火腑。方中大黄、芒硝攻下热结,黄连、黄柏清泄小肠之热,生地、赤芍凉血滋阴。
  4.牛黄承气汤:主治热入心包兼阳明腑实证。此为手厥阴心包与手阳明大肠俱病之证,病机为气营两燔,热陷心包,闭阻包络,堵塞窍机则可出现身热神昏、舌蹇肢厥,又有阳明腑实、燥屎内结,腹部按之硬疼,舌色绛等症。此时运用牛黄承气汤开闭,通腑,开窍清心。
  5增液承气汤:主治热结阴亏证。阳明温病热结肠腑,津液受灼,肠腑失润,传导不行,以致燥屎不行,脘腑胀满;燥屎不行,邪热愈盛,阴津渐竭,故肠中燥屎虽用下法而不得通。此即吴氏所言:“津液不足,无水舟停”之意。热邪消耗阴液,腑实阴伤,应滋阴攻下,增水行舟,方用增液承气汤。方中大黄、芒硝泻热软坚,攻下腑实;玄参滋水降火;生地,麦冬滋阴润燥。共奏滋阴增液,泻热通便之效用。
  6桃仁承气汤:主治温病发展过程中热与血结证。此证由热毒内陷血分,热与血结,蓄于下焦而上扰所致。出现少腹坚满、按之疼痛、小便自利、便结或大便色黑,神志如狂,或清或乱,口干漱水不愈咽等症。本方与《伤寒论》中桃核承气汤同名,实为化裁而来。因本证热盛故去辛温之桂枝、甘缓之甘草,意在逐邪,加芍药、当归增强其凉血散血之功。
  7护胃承气汤:主治阴液已伤,邪气复聚之证。温病下法用后,如邪气己退,将脉静而无身热,若邪气未净,几日后病邪会复聚于阳明,应再次攻下,但攻下则损伤正气,正气虚衰,阴液暗耗。故应斟酌运用下法,此时应用护胃承气汤。《温病条辨》中焦篇15条云:“下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑……护胃承气汤微合之。”本方为增液汤增液滋阴,配大黄、知母、丹皮苦甘攻下。
  以上几种下法的应用及整个《温病条辨》中的下法始终贯穿着滋阴保津的思想。温为阳邪易伤阴液,古代医家曾言:“温病法在救阴”。温热病极易出现津枯液涸之变,正如叶天士所谓:“热邪不燥胃津,必耗肾液”,所以贯穿于温热病整个发展过程中的具体治法无不以救阴为关键。正是常言的“留得一分津液就有一分生机。”
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