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31岁的得州工程师苏立文（Mark Sullivan）最近心情轻松。在一家科技企业打工两年后，他打算创立一家可视化处理消费者信息的公司。然而令他为难的是，辞职意味着将失去已有的医疗保险，这无形中增加了他创业的风险。这个问题如今得到了解决。
被奥巴马视为个人重要政策的医改法案几经挫折，首月参保仅达10.6 万人。
10月1日，苏立文在刚上线的Healthcare.gov成功注册，他花了四天时间浏览网站提供的76份健康保险计划，最终为自己选购了保费较低的青铜保险计划。为此，他将每个月支付150美元的保险费，根据他的经济状况，政府为他提供每月82美元的税收优惠，即每月实际花费78美元就可获得医疗保险。苏立文对《财经》记者说，如果没有奥巴马医改（Obamacare），他的公司Vasolo可能到现在还没开业。
苏立文是2010年通过的《可支付健康保险法》（又被称为“奥巴马医改”）的典型受惠者，该法案针对65岁以下没有购买医保的美国人。不过，和熟悉网络技术的苏立文相比，不少美国人在使用刚刚上线的全国医疗保险交易平台Healthcare.gov时并不太顺利。他们发现登陆这个网站的等候时间过长，注册过程中一些下拉选项为空白，而且注册成功后可能无法再次登陆。
不久，美国媒体开始铺天盖地地披露新网站的各种其他毛病，例如保险公司无法正确调取用户信息、用户的隐私存在潜在的泄露隐患等等。除了联邦政府的网站，一些由州政府自主运营的线上医疗保险交易所也出现类似问题，包括加利福尼亚、马里兰、纽约、科罗拉多、华盛顿特区和俄勒冈州等。
代表Healthcare.gov的线上医疗保险交易所是《可支付健康保险法》的核心组成部分，旨在为没有医保的美国人提供公共医保产品，同时为没有支付能力的人提供税收优惠或补贴。网站上线后碰到的技术障碍，成为共和党人攻击奥巴马医改政策新的火力点。
宾夕法尼亚大学沃顿商学院研究医疗健康管理的教授柯斯达德（Jonathan Kolstad）对《财经》记者表示，联邦政府运营的线上交易所比以前在麻省及犹他州成功运营的同类产品要复杂得多，前者涉及对使用联邦交易所的30多个州的医保产品的个性化，收集大量的收入和身份信息，并通过国税局和国土安全部的资料库进行验证和核准，因此在技术上确实存在巨大的挑战。
不过，如果不尽快排除网站的障碍，就意味着打乱整个医改的进程，更会损害奥巴马的声誉。按《可支付健康保险法》，2014年的医疗保险应在2014年3月31日之前完成注册登记，如果参保人希望所购医疗保险在2014年1月1日生效，则必须在2013年12月15日前购买。
至今，网站的技术问题尚未得到完全解决，副总统拜登与卫生和公共服务部部长凯瑟琳·赛比留斯已分别公开道歉，主管Healthcare.gov的首席技术官员Tony Trenkle于11月7日辞职负责。
美国是发达国家中少有未实现全民医保的国家。自杜鲁门总统以来，历届美国总统都试图在医疗改革上有所作为，但迫于利益集团和其他异议者的压力很难成功。2010年，在奥巴马的大力推动下，国会通过了《可支付健康保险法》，成为美国迈向全民医保的一个转折点。
美国的医疗产品和服务主要依靠市场定价，这与加拿大、德国等其他发达国家依靠政府定价的做法不同，也造成了美国医疗行业的许多高价传奇。美国知名记者布瑞尔（Steven Brill）2013年初发表在《时代周刊》上的封面文章《痛苦的药片：为什么医疗费用正让我们倾家荡产》（Bitter Pill： Why Medical Bills Are Killing US）中指出，美国医疗市场的价格主要由卖方把控，医院往往过度诊断、漫天要价，医疗器材生产商和制药商为了盈利，脱离实际需求地开发和推销更新更贵的产品，助推费用上涨；美国医疗机构盈利水平之高，使不少医院和企业成为当地的支柱产业，这也使它们得以利用强大的政治和经济影响力，长期在国会游说、保持医疗行业现状。
一些咨询机构的报告显示，美国人每年在医疗上的开销大约占GDP的20%，比世界上排名前十位的国家的总和还多；大约有60%的申请个人破产的案例与无力承担医药费相关。共和党前总统候选人洪博培（Jon Huntsman）近期接受《华尔街日报》专访时估计，美国每年在医疗上的浪费高达总费用的40%-50%。
高额的医疗费用对于没有医保的人来说无疑是痛苦的经历。根据美国人口统计局的数据，2012年大约有4800万美国人没有医保，占美国总人口的约15.7%，这些人是美国医保政策的夹心层，他们往往没有固定职业或者雇主不提供医疗保险，其收入既没有穷到享受Medicaid的程度，又没有富到愿意自己支付医疗保险的地步；加上年龄又不到65岁，因此也无法享受Medicare提供的医保。Medicaid和Medicare是由美国政府资助的两项最重要的社会保险项目，前者针对收入在贫困线以下的家庭和个人，后者针对65岁以上的美国人以及65岁以下身体有残障的人士。
奥巴马医改的主要目的就是为没有医保的人提供负担得起的医保。诺贝尔经济学奖得主保罗·克鲁格曼在《纽约时报》的专栏中将新医改的措施归纳为三条基本理念：社群统一费率、个人强制参保与补贴。克鲁格曼进一步解释说，所谓“社群统一费率”是指保险公司对一个区域里的所有人——无论投保前健康状况如何——使用统一的保费标准，这样就保证已经患病的人不会因保费太高被排除在外；如此一来势必增加保险公司的成本，因此必须实行“个人强制参保”，要求尽量多的健康人购买保险，从而平摊保险池内的风险；最后，可能还是有一部分人无法承担费用，那么政府必须提供一定数额的补助或税收优惠。克鲁格曼强调“这三者缺一不可”。 奥巴马在2009年在国会听证会上表示，新的医改旨在建立一个非盈利的公共保险医疗交换市场，为没有保险的人提供可支付的保险；它不会影响现存的保险合同和政策，政府通过提供可选项，吸纳保险用户，从另一方面来说也是通过市场的调解促进保险公司降低保费、提高服务、从政府手中赢得更多消费者。
2013年10月1日，花费超过4亿美元打造的一站式网络平台Healthcare.gov上线。柯斯达德对《财经》记者表示，采取网上医保交易有如下好处：首先网络为申请人、保险公司、政府和医院提供最快捷和迅速的信息索取平台，方便提供个性化服务，其次通过把所有信息聚集在一个池子里有助于把控风险，最后通过标准化网站可以减少保险公司对患病投保人的歧视。官方公布资料显示，平台上线的第一个月只有10.6万人注册，官方原本预计到明年3月31日，将有700万人通过网站购买保险，现在前景未卜。
不过，推行奥巴马医改蓝图需要大量资金作为后盾。根据保守派智库传统基金会的预计，在2014年-2023年期间，新医改将增加1.8万亿美元的政府支出，用于支付在保险交换市场的补助和因Medicaid受益人群扩大产生的花费。目前，美国政府已经有接近17万亿美元的债务，其中大部分来自已存在的福利项目。
老布什总统的医改顾问、沃顿商学院教授保利（Mark Pauly）对《财经》记者解释说，新医改的主要资金来自节省其他政府资助医保计划的经费（特别是Medicare），其次是增加对保险公司、医疗服务机构、高收入人群的税收。这种劫富济贫的方法也使医保法案在国会屡遭阻挠。
在政府债台高筑的情况下，奥巴马试图达到在控制成本的同时提高医保质量的目标，但和很多人一样保利并不看好这种愿景。他说：“政府曾经做过一些实验来验证，至今为止这些实验都不太成功。我们能做的就是赌一把，希望它在实践中能奏效吧。”
奥巴马医改倡导了一系列创新性但颇具争议的理念。正如保利所说，医改是否能最终推行下去还要看运营状况和实际效果如何。网站上线一个多月以来，既有人像苏立文一样欢欣鼓舞，又有一些新的问题和矛盾开始显现。
首先，在网站上实际注册的人数并没有达到官方的期望。《华尔街日报》和哥伦比亚广播公司联合收集的行业数据显示，截至11月上旬，仅有大约5万人成功地在联邦网站上注册。
注册人数过少对于社群统一费率制是一个很大的挑战。在以个人为主体的医疗保险体系中，保险公司根据保险人承包的金额是否达到精算价值来决定是否赔付保险，如果没有达到，就可能被拒保；在社群统一费率下，保险公司根据一个池子里患病几率进行估算，给出标准价格，如果这个池子里的投保人不够多，无法构成健康人和患病者的均匀、自然分布，就会增加风险几率，从而提高整体的保费。
其次，时至年末，不少已购买保险的消费者收到了保险公司取消医保或增加保费的通知。新法律为保险公司的医保政策设置了“基本权益”，例如必须包含生育保险、牙医保险、个人实际付费的上限要求等等，因此保险公司以此前条款不符合《可支付健康保险法》为由，予以清退。
这令许多人感到愤怒，因为奥巴马在解释医改思路时强调，如果消费者喜欢现有的保险，他们可以继续拥有它，网上交易所的存在不会影响已有的保险计划。家住旧金山的作家Lisa Buchanan对媒体表示，她和她丈夫已被告知如果还想使用同样的保险，明年的保费接近翻倍。
全国公共政策研究中心的高级研究员David Hogberg告诉《财经》记者，受影响的人主要是个人保险市场的客户，包括小企业老板、合同工、自由职业者等，大约有1400万到1800万人，根据不同机构做的估计报告，这个市场中将有50%-98%的人被要求取消已有的保险计划。
Hogberg认为，执行奥巴马医改一定会增加所有人的保费，基于两条理由：首先，医改要求保险公司提供更多的福利，更多福利意味着对保险公司的需求增加，会导致更高的价格；其次，如果人们直接决定如何在医保上花钱，他们就会克制对医保的需求，从而降低价格。而现在服务和价格决定权被政府统一管理，会剥夺个人的积极性，抬高价格。随着保费的整体水平越来越高，很多人无力承担，就会自动放弃投保，哪怕每年会被处以罚款。
最后，新政策出台，令不少人需要更换此前使用的保险服务，但由于保险公司和医院从新条款和自身利益出发做出不同的选择，一些优质服务被替换掉了。一名罹患四期胆囊癌的加州患者在《华尔街日报》网站上发表文章说，她能活到今天完全依靠一家保险公司六年以来支付的120万美元的医疗费和三家医院的共同努力。现在她的保险公司决定退出加州市场，她不得不到加州的保险交易市场购买新保险，但新保险中没有她六年来使用的医疗项目和团队，而且她还被要求在三家医院中选择其中一家，而不是分别选择三家的某一项优质服务，这样就造成她的生命堪忧。
Hogberg指出，医改造成的一些负面影响还没有显现出来，例如强制50人以上的企业为全职雇员购买医保，否则就会被罚款。全职雇员指的是每周工作30个小时以上的人。“现在已经有一些公司，甚至包括学校，通过减少员工工作时间的办法来规避在医保上的开支。”
不过，奥巴马医改的支持者认为目前的困难是暂时的，全民医保是大势所趋、利大于弊。苏立文表示，网站非常方便，它将所有参加计划的保险项目放在一起，消费者很快就能对比找出最适合的方案，而不用像以前一样逐一咨询保险公司。
柯斯达德对《财经》记者说，奥巴马医改允许各州设计适合本州情况的实施方案，未来肯定会有修补、提高和个性化的过程。他同时认为无歧视地将更多人拉到医保池里来，正是在发挥市场之力，只有市场足够大，才能促进竞争。
这些支持者具备与反对者相当的决心和勇气，坚定地将奥巴马医保推向不可逆转的程度。如伊利诺伊州州长Pat Quinn所说，不要把奥巴马医改当作一场百米短跑，而要把它当成马拉松来对待。
10月1日，苏立文在刚上线的Healthcare.gov成功注册，他花了四天时间浏览网站提供的76份健康保险计划，最终为自己选购了保费较低的青铜保险计划。为此，他将每个月支付150美元的保险费，根据他的经济状况，政府为他提供每月82美元的税收优惠，即每月实际花费78美元就可获得医疗保险。苏立文对《财经》记者说，如果没有奥巴马医改（Obamacare），他的公司Vasolo可能到现在还没开业。
苏立文是2010年通过的《可支付健康保险法》（又被称为“奥巴马医改”）的典型受惠者，该法案针对65岁以下没有购买医保的美国人。不过，和熟悉网络技术的苏立文相比，不少美国人在使用刚刚上线的全国医疗保险交易平台Healthcare.gov时并不太顺利。他们发现登陆这个网站的等候时间过长，注册过程中一些下拉选项为空白，而且注册成功后可能无法再次登陆。
不久，美国媒体开始铺天盖地地披露新网站的各种其他毛病，例如保险公司无法正确调取用户信息、用户的隐私存在潜在的泄露隐患等等。除了联邦政府的网站，一些由州政府自主运营的线上医疗保险交易所也出现类似问题，包括加利福尼亚、马里兰、纽约、科罗拉多、华盛顿特区和俄勒冈州等。
代表Healthcare.gov的线上医疗保险交易所是《可支付健康保险法》的核心组成部分，旨在为没有医保的美国人提供公共医保产品，同时为没有支付能力的人提供税收优惠或补贴。网站上线后碰到的技术障碍，成为共和党人攻击奥巴马医改政策新的火力点。
宾夕法尼亚大学沃顿商学院研究医疗健康管理的教授柯斯达德（Jonathan Kolstad）对《财经》记者表示，联邦政府运营的线上交易所比以前在麻省及犹他州成功运营的同类产品要复杂得多，前者涉及对使用联邦交易所的30多个州的医保产品的个性化，收集大量的收入和身份信息，并通过国税局和国土安全部的资料库进行验证和核准，因此在技术上确实存在巨大的挑战。
不过，如果不尽快排除网站的障碍，就意味着打乱整个医改的进程，更会损害奥巴马的声誉。按《可支付健康保险法》，2014年的医疗保险应在2014年3月31日之前完成注册登记，如果参保人希望所购医疗保险在2014年1月1日生效，则必须在2013年12月15日前购买。
至今，网站的技术问题尚未得到完全解决，副总统拜登与卫生和公共服务部部长凯瑟琳·赛比留斯已分别公开道歉，主管Healthcare.gov的首席技术官员Tony Trenkle于11月7日辞职负责。
让夹心层有医保
美国是发达国家中少有未实现全民医保的国家。自杜鲁门总统以来，历届美国总统都试图在医疗改革上有所作为，但迫于利益集团和其他异议者的压力很难成功。2010年，在奥巴马的大力推动下，国会通过了《可支付健康保险法》，成为美国迈向全民医保的一个转折点。
美国的医疗产品和服务主要依靠市场定价，这与加拿大、德国等其他发达国家依靠政府定价的做法不同，也造成了美国医疗行业的许多高价传奇。美国知名记者布瑞尔（Steven Brill）2013年初发表在《时代周刊》上的封面文章《痛苦的药片：为什么医疗费用正让我们倾家荡产》（Bitter Pill： Why Medical Bills Are Killing US）中指出，美国医疗市场的价格主要由卖方把控，医院往往过度诊断、漫天要价，医疗器材生产商和制药商为了盈利，脱离实际需求地开发和推销更新更贵的产品，助推费用上涨；美国医疗机构盈利水平之高，使不少医院和企业成为当地的支柱产业，这也使它们得以利用强大的政治和经济影响力，长期在国会游说、保持医疗行业现状。
一些咨询机构的报告显示，美国人每年在医疗上的开销大约占GDP的20%，比世界上排名前十位的国家的总和还多；大约有60%的申请个人破产的案例与无力承担医药费相关。共和党前总统候选人洪博培（Jon Huntsman）近期接受《华尔街日报》专访时估计，美国每年在医疗上的浪费高达总费用的40%-50%。
高额的医疗费用对于没有医保的人来说无疑是痛苦的经历。根据美国人口统计局的数据，2012年大约有4800万美国人没有医保，占美国总人口的约15.7%，这些人是美国医保政策的夹心层，他们往往没有固定职业或者雇主不提供医疗保险，其收入既没有穷到享受Medicaid的程度，又没有富到愿意自己支付医疗保险的地步；加上年龄又不到65岁，因此也无法享受Medicare提供的医保。Medicaid和Medicare是由美国政府资助的两项最重要的社会保险项目，前者针对收入在贫困线以下的家庭和个人，后者针对65岁以上的美国人以及65岁以下身体有残障的人士。
奥巴马医改的主要目的就是为没有医保的人提供负担得起的医保。诺贝尔经济学奖得主保罗·克鲁格曼在《纽约时报》的专栏中将新医改的措施归纳为三条基本理念：社群统一费率、个人强制参保与补贴。克鲁格曼进一步解释说，所谓“社群统一费率”是指保险公司对一个区域里的所有人——无论投保前健康状况如何——使用统一的保费标准，这样就保证已经患病的人不会因保费太高被排除在外；如此一来势必增加保险公司的成本，因此必须实行“个人强制参保”，要求尽量多的健康人购买保险，从而平摊保险池内的风险；最后，可能还是有一部分人无法承担费用，那么政府必须提供一定数额的补助或税收优惠。克鲁格曼强调“这三者缺一不可”。 奥巴马在2009年在国会听证会上表示，新的医改旨在建立一个非盈利的公共保险医疗交换市场，为没有保险的人提供可支付的保险；它不会影响现存的保险合同和政策，政府通过提供可选项，吸纳保险用户，从另一方面来说也是通过市场的调解促进保险公司降低保费、提高服务、从政府手中赢得更多消费者。
2013年10月1日，花费超过4亿美元打造的一站式网络平台Healthcare.gov上线。柯斯达德对《财经》记者表示，采取网上医保交易有如下好处：首先网络为申请人、保险公司、政府和医院提供最快捷和迅速的信息索取平台，方便提供个性化服务，其次通过把所有信息聚集在一个池子里有助于把控风险，最后通过标准化网站可以减少保险公司对患病投保人的歧视。官方公布资料显示，平台上线的第一个月只有10.6万人注册，官方原本预计到明年3月31日，将有700万人通过网站购买保险，现在前景未卜。
不过，推行奥巴马医改蓝图需要大量资金作为后盾。根据保守派智库传统基金会的预计，在2014年-2023年期间，新医改将增加1.8万亿美元的政府支出，用于支付在保险交换市场的补助和因Medicaid受益人群扩大产生的花费。目前，美国政府已经有接近17万亿美元的债务，其中大部分来自已存在的福利项目。
老布什总统的医改顾问、沃顿商学院教授保利（Mark Pauly）对《财经》记者解释说，新医改的主要资金来自节省其他政府资助医保计划的经费（特别是Medicare），其次是增加对保险公司、医疗服务机构、高收入人群的税收。这种劫富济贫的方法也使医保法案在国会屡遭阻挠。
在政府债台高筑的情况下，奥巴马试图达到在控制成本的同时提高医保质量的目标，但和很多人一样保利并不看好这种愿景。他说：“政府曾经做过一些实验来验证，至今为止这些实验都不太成功。我们能做的就是赌一把，希望它在实践中能奏效吧。”
现实难题
奥巴马医改倡导了一系列创新性但颇具争议的理念。正如保利所说，医改是否能最终推行下去还要看运营状况和实际效果如何。网站上线一个多月以来，既有人像苏立文一样欢欣鼓舞，又有一些新的问题和矛盾开始显现。
首先，在网站上实际注册的人数并没有达到官方的期望。《华尔街日报》和哥伦比亚广播公司联合收集的行业数据显示，截至11月上旬，仅有大约5万人成功地在联邦网站上注册。
注册人数过少对于社群统一费率制是一个很大的挑战。在以个人为主体的医疗保险体系中，保险公司根据保险人承包的金额是否达到精算价值来决定是否赔付保险，如果没有达到，就可能被拒保；在社群统一费率下，保险公司根据一个池子里患病几率进行估算，给出标准价格，如果这个池子里的投保人不够多，无法构成健康人和患病者的均匀、自然分布，就会增加风险几率，从而提高整体的保费。
其次，时至年末，不少已购买保险的消费者收到了保险公司取消医保或增加保费的通知。新法律为保险公司的医保政策设置了“基本权益”，例如必须包含生育保险、牙医保险、个人实际付费的上限要求等等，因此保险公司以此前条款不符合《可支付健康保险法》为由，予以清退。
这令许多人感到愤怒，因为奥巴马在解释医改思路时强调，如果消费者喜欢现有的保险，他们可以继续拥有它，网上交易所的存在不会影响已有的保险计划。家住旧金山的作家Lisa Buchanan对媒体表示，她和她丈夫已被告知如果还想使用同样的保险，明年的保费接近翻倍。
全国公共政策研究中心的高级研究员David Hogberg告诉《财经》记者，受影响的人主要是个人保险市场的客户，包括小企业老板、合同工、自由职业者等，大约有1400万到1800万人，根据不同机构做的估计报告，这个市场中将有50%-98%的人被要求取消已有的保险计划。
Hogberg认为，执行奥巴马医改一定会增加所有人的保费，基于两条理由：首先，医改要求保险公司提供更多的福利，更多福利意味着对保险公司的需求增加，会导致更高的价格；其次，如果人们直接决定如何在医保上花钱，他们就会克制对医保的需求，从而降低价格。而现在服务和价格决定权被政府统一管理，会剥夺个人的积极性，抬高价格。随着保费的整体水平越来越高，很多人无力承担，就会自动放弃投保，哪怕每年会被处以罚款。
最后，新政策出台，令不少人需要更换此前使用的保险服务，但由于保险公司和医院从新条款和自身利益出发做出不同的选择，一些优质服务被替换掉了。一名罹患四期胆囊癌的加州患者在《华尔街日报》网站上发表文章说，她能活到今天完全依靠一家保险公司六年以来支付的120万美元的医疗费和三家医院的共同努力。现在她的保险公司决定退出加州市场，她不得不到加州的保险交易市场购买新保险，但新保险中没有她六年来使用的医疗项目和团队，而且她还被要求在三家医院中选择其中一家，而不是分别选择三家的某一项优质服务，这样就造成她的生命堪忧。
Hogberg指出，医改造成的一些负面影响还没有显现出来，例如强制50人以上的企业为全职雇员购买医保，否则就会被罚款。全职雇员指的是每周工作30个小时以上的人。“现在已经有一些公司，甚至包括学校，通过减少员工工作时间的办法来规避在医保上的开支。”
不过，奥巴马医改的支持者认为目前的困难是暂时的，全民医保是大势所趋、利大于弊。苏立文表示，网站非常方便，它将所有参加计划的保险项目放在一起，消费者很快就能对比找出最适合的方案，而不用像以前一样逐一咨询保险公司。
柯斯达德对《财经》记者说，奥巴马医改允许各州设计适合本州情况的实施方案，未来肯定会有修补、提高和个性化的过程。他同时认为无歧视地将更多人拉到医保池里来，正是在发挥市场之力，只有市场足够大，才能促进竞争。
这些支持者具备与反对者相当的决心和勇气，坚定地将奥巴马医保推向不可逆转的程度。如伊利诺伊州州长Pat Quinn所说，不要把奥巴马医改当作一场百米短跑，而要把它当成马拉松来对待。