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中图分类号：R595.9
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0062-01
【关键词】有机磷农药中毒 反跳原因 防治措施
临床治疗有机磷农药中毒过程中常遇到反跳现象，给治疗增加了困难，病死率高。现将我院自１９96年以来所收有机磷农药中毒250例中发生反跳者20例，分析如下:
1 临床资料
本组20例中，男性5例，女性15例，年龄１４－６５岁，平均２８岁，农药种类：氧化乐果2例乐果9例，１６０５1例，甲胺磷5例，敌敌畏３例。均为口服中毒。反跳发生时间２４h内在3例，3 d内１5例，7 d内2例,因各种原因洗胃不彻底10例。低血钾（＜3.5mmol/L）12例，全部病倒持续导尿３d以上。
诊断标准：有明确的服毒史及中毒症状，发生反跳时面色晦暗、瞳孔缩小、皮肤微汗、胸闷、气短、咳嗽、恶心、呕吐、流涎、精神萎靡、肺部罗音出现或增加、肌颤、血压升高后又下降、胆碱酯酶活力降低或进一步下降。
2 结果
本文有机磷农药中毒反跳者20例中，死亡２例（10％），可见防止反跳发生，对降低有机磷农药中毒的病死率非常重要。
3 反跳原因
3.1 农药种类 在20例反跳现象中，氧化乐果和乐果中毒共11例，占55%。因二者毒性强，乐果在体内氧化为高毒性的氧化乐果，积聚于体内，随胆汁排入小肠，引起第２次吸收中毒；氧化乐果对复能剂效果差。
3.2 洗胃问题 多因服毒时间长，毒物大部分进入肠道；服毒前进食多渣食物或昏迷使洗胃不能彻底施行，或因插管失败而放弃洗胃。本组中有2例急诊室认为已在基层医院洗胃，而未再次洗胃，致使毒物吸收多；４例因食多渣食物如豆芽等，致使毒物吸收多,出液困难；8例手术切开洗胃，其中2例因反复插管不成功，但时间超过６h后虽得以洗胃，仍发生反跳，呼吸衰竭死亡。
3.3 东莨菪碱应用不当 早期毒物未完全吸收，致应用东莨菪碱后“假莨菪碱化”，而由于医师经验不足，或观察不仔细，对是否“莨菪碱化”判断不准确，未随病情需要加大东莨菪碱量，反而快速减量或停药，致反跳发生，反跳后再加大剂量往往疗效很差。
3.4 饱餐后[1] 进食后出现反跳特别是饱餐后出现的反跳，主要是因有机磷农药吸收后经肝脏转化为毒性更高的代谢物储存于胆囊内，进食后刺激胆囊收缩，毒物一次性排入小肠，而吸收入血，出现反跳。本组有2例第７天中毒症状基本消失，饱餐后突发反跳呼吸衰竭而死亡。
3.5 输液 短时间较大量输液，血中有活性的胆碱酯酶被稀释，而血中东莨菪碱浓度也暂时降低，特别是输入大量葡萄糖液后，体内乙酰胆碱的合成增加，胆碱酯酶活性降低，这亦是反跳的原因之一。
3.6 并发症[2] 在感染情况下，东莨菪碱作用差，易出现反跳，常见的有呼吸感染、泌尿道感染，本组患者全部行持续导尿，极易发生感染。药物毒性所致心肌损害、肝、肾损害、脑水肿、电解质紊乱，均易致反跳发生。本组低钾血症12例,和洗胃、利尿、出汗、呕吐、未及时补钾有关。
4 防治
4.1 消除毒物 我科采用经鼻胃管保留24—48小时反复洗胃达到较彻底清除胃内及胃皱壁内残留和再分泌的毒物。洗胃不成功时应尽早切开洗胃，以防延误时机。同时应彻底清洗皮肤，头发上的毒物。
4.2 东莨菪碱[3] 东莨菪碱可改善烟碱样症状，兴奋呼吸中枢，解除心肺血管的痉挛，改善微循环状态。考虑东莨菪碱用量和反跳的关系，我们采取“快化慢减”剂量个体化原则，即快速阿托品化（最好6小时内），再随症加减，一般5—7天停用。如发生反跳应重新“莨菪碱化”。
4.3 复能剂 新鲜血中含有有活力的胆碱酯酶。因此输少量新鲜血可避免反跳发生。
4.4 其他药物 胃复安和维生素B1与乙酰胆碱份子式类似。参与竞争乙酰胆碱受体导致胆碱酯酶活性降低。因此避免应用以减少反跳发生。
4.5 保护脏器功能及其它综合治疗措施 我们常1.6二磷酸果糖、极化液、小剂量（150ml）甘露醇、丹参等药物，早期适量激素应用，可保护组织细胞，提高心肌对氧耐受性，防止肺、脑水肿，有助于抢救成功。除以上治疗外应调整水、电解质平衡，抗感染，密切观察病情都是治疗的关键，不容忽视。
参考文献
［1］ 罗金必.农药中毒反跳现象的防治.临床荟萃，１９９３，８（６）：267.
［2］ 林瑞存.急性有机磷农药中毒并发症的诊断和治疗.实用内科杂志，1985，5(11)：573.
［3］ 吕政学.东莨菪碱抗心律失常作用.中国急救医学，1990,10(4):46.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0062-01
【关键词】有机磷农药中毒 反跳原因 防治措施
临床治疗有机磷农药中毒过程中常遇到反跳现象，给治疗增加了困难，病死率高。现将我院自１９96年以来所收有机磷农药中毒250例中发生反跳者20例，分析如下:
1 临床资料
本组20例中，男性5例，女性15例，年龄１４－６５岁，平均２８岁，农药种类：氧化乐果2例乐果9例，１６０５1例，甲胺磷5例，敌敌畏３例。均为口服中毒。反跳发生时间２４h内在3例，3 d内１5例，7 d内2例,因各种原因洗胃不彻底10例。低血钾（＜3.5mmol/L）12例，全部病倒持续导尿３d以上。
诊断标准：有明确的服毒史及中毒症状，发生反跳时面色晦暗、瞳孔缩小、皮肤微汗、胸闷、气短、咳嗽、恶心、呕吐、流涎、精神萎靡、肺部罗音出现或增加、肌颤、血压升高后又下降、胆碱酯酶活力降低或进一步下降。
2 结果
本文有机磷农药中毒反跳者20例中，死亡２例（10％），可见防止反跳发生，对降低有机磷农药中毒的病死率非常重要。
3 反跳原因
3.1 农药种类 在20例反跳现象中，氧化乐果和乐果中毒共11例，占55%。因二者毒性强，乐果在体内氧化为高毒性的氧化乐果，积聚于体内，随胆汁排入小肠，引起第２次吸收中毒；氧化乐果对复能剂效果差。
3.2 洗胃问题 多因服毒时间长，毒物大部分进入肠道；服毒前进食多渣食物或昏迷使洗胃不能彻底施行，或因插管失败而放弃洗胃。本组中有2例急诊室认为已在基层医院洗胃，而未再次洗胃，致使毒物吸收多；４例因食多渣食物如豆芽等，致使毒物吸收多,出液困难；8例手术切开洗胃，其中2例因反复插管不成功，但时间超过６h后虽得以洗胃，仍发生反跳，呼吸衰竭死亡。
3.3 东莨菪碱应用不当 早期毒物未完全吸收，致应用东莨菪碱后“假莨菪碱化”，而由于医师经验不足，或观察不仔细，对是否“莨菪碱化”判断不准确，未随病情需要加大东莨菪碱量，反而快速减量或停药，致反跳发生，反跳后再加大剂量往往疗效很差。
3.4 饱餐后[1] 进食后出现反跳特别是饱餐后出现的反跳，主要是因有机磷农药吸收后经肝脏转化为毒性更高的代谢物储存于胆囊内，进食后刺激胆囊收缩，毒物一次性排入小肠，而吸收入血，出现反跳。本组有2例第７天中毒症状基本消失，饱餐后突发反跳呼吸衰竭而死亡。
3.5 输液 短时间较大量输液，血中有活性的胆碱酯酶被稀释，而血中东莨菪碱浓度也暂时降低，特别是输入大量葡萄糖液后，体内乙酰胆碱的合成增加，胆碱酯酶活性降低，这亦是反跳的原因之一。
3.6 并发症[2] 在感染情况下，东莨菪碱作用差，易出现反跳，常见的有呼吸感染、泌尿道感染，本组患者全部行持续导尿，极易发生感染。药物毒性所致心肌损害、肝、肾损害、脑水肿、电解质紊乱，均易致反跳发生。本组低钾血症12例,和洗胃、利尿、出汗、呕吐、未及时补钾有关。
4 防治
4.1 消除毒物 我科采用经鼻胃管保留24—48小时反复洗胃达到较彻底清除胃内及胃皱壁内残留和再分泌的毒物。洗胃不成功时应尽早切开洗胃，以防延误时机。同时应彻底清洗皮肤，头发上的毒物。
4.2 东莨菪碱[3] 东莨菪碱可改善烟碱样症状，兴奋呼吸中枢，解除心肺血管的痉挛，改善微循环状态。考虑东莨菪碱用量和反跳的关系，我们采取“快化慢减”剂量个体化原则，即快速阿托品化（最好6小时内），再随症加减，一般5—7天停用。如发生反跳应重新“莨菪碱化”。
4.3 复能剂 新鲜血中含有有活力的胆碱酯酶。因此输少量新鲜血可避免反跳发生。
4.4 其他药物 胃复安和维生素B1与乙酰胆碱份子式类似。参与竞争乙酰胆碱受体导致胆碱酯酶活性降低。因此避免应用以减少反跳发生。
4.5 保护脏器功能及其它综合治疗措施 我们常1.6二磷酸果糖、极化液、小剂量（150ml）甘露醇、丹参等药物，早期适量激素应用，可保护组织细胞，提高心肌对氧耐受性，防止肺、脑水肿，有助于抢救成功。除以上治疗外应调整水、电解质平衡，抗感染，密切观察病情都是治疗的关键，不容忽视。
参考文献
［1］ 罗金必.农药中毒反跳现象的防治.临床荟萃，１９９３，８（６）：267.
［2］ 林瑞存.急性有机磷农药中毒并发症的诊断和治疗.实用内科杂志，1985，5(11)：573.
［3］ 吕政学.东莨菪碱抗心律失常作用.中国急救医学，1990,10(4):46.