评价全科医生团队签约服务管理社区2型糖尿病（T2DM）患者自我管理的效果。
方法与2012年1月至2017年4月在北京市新街口社区卫生服务中心（本中心）就诊的1 625例T2DM患者[男性766例（47.1%）、女性859例（52.9%）,年龄（62.9±10.1）岁]，签订《家庭医生式服务协议》，由全科医生团队进行连续1年的管理，包括评估、患者教育、疾病随访及年度测评。评估内容包括签约后患者自我评估、签约后前4次糖尿病及高血压知识授课后、随访中相关知识教育前后，以问卷调查的形式进行患者自评（健康分数、能力分数和用药知识分数，3项合计为综合评分），护士评分的形式测评患者教育（健康生活习惯养成，饮食、运动管理方法）的效果及家庭自我监测血压、血糖以及药物应用、防范风险等方面知识与技能情况，患者教育中落实2个月内4次教育课与结合个体问题展开教育目标情况；疾病随访时间季度、年随访，目标为实现管理指标中BMI、血压、血糖等项达标。记录患者管理过程并录入本中心数据库。
结果①1 625例患者管理前、管理1年后BMI分别为（25.0±3.1）和（24.6±3.1）kg/m2、收缩压（133.3±10.0）和（122.7±7.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒张压（82.7±22.1）和（76.1±13.5）mmHg、空腹血糖（7.2±2.5）和（6.2±0.9）mmol/L、餐后2 h血糖（9.1±2.1）和（7.8±1.9）mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）（6.8±1.1）和（6.3±2.2），管理后均降低，差异均有统计学意义（t=13.25，P=0.001；t=43.84，P=0.001；t=10.46，P=0.001；t=18.50，P=0.001；t=23.39，P=0.001；t=8.68，P=0.001）；管理后HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖达标率均提高，差异均有统计学意义（χ2=345.57，P=0.001；χ2=235.13，P=0.001；χ2=354.28，P=0.001）；②管理后有氧运动率、每周运动3~5次的比例、运动时间30~60 min/次的比例均提高，差异均有统计学意义（χ2=1 245.58，P=0.001；χ2=158.38，P=0.001；χ2=264.26，P=0.001）；吸烟、饮酒、喜油炸食品、嗜咸、嗜甜者减少，差异均有统计学意义（χ2=13.92，P=0.001；χ2=23.88，P=0.001；χ2=311.71，P=0.001；χ2=74.31，P=0.001；χ2=247.86，P=0.001）；③管理后会使用血压计、血糖仪、腰围尺、食品秤、主食量具、盐勺、油勺油壶、计步器者的比例提高；④管理后健康分数（40.3±6.0）分、能力分数（36.4±7.8）分、知识得分（14.8±3.3）分、综合评分（91.5±11.7）分，均高于管理前的（20.9±11.0）、（19.4±9.2）、（7.6±4.4）和（48.0±20.3）分，差异均有统计学意义（t值分别为76.46、75.99、51.03和89.54，均P<0.001）。
结论全科医生团队与社区T2DM患者签约管理，能有效提高患者血糖、血压及健康生活方式等自我管理能力,并取得更好的T2DM临床治疗效果。