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摘 要 目的：探讨甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗非破裂型异位妊娠患者的临床疗效。方法：对38例未破裂的输卵管妊娠患者，予MTX静脉注射0.4mg/（kg·日），5天为1个疗程，间歇7天，同时加用米非司酮50mg，口服，每12小时1次，共3天。用药后监测生命体征、血清β-HCG及B超。结果：治愈32例，治愈率为84.21%，6例在治療过程中腹痛加剧、血HCG升高、妊娠包块增大而改手术治疗。结论：MTX联合米非司酮治疗非破裂型输卵管妊娠疗效显著。
关键词 输卵管妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1.0%，并有逐年增加的趋势［1］，其中以输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95.0%左右［2］。近年来，随着阴道镜、超声及β-HCG放免测量等先进技术的广泛应用，使异位妊娠的早期诊断率明显提高。为尽可能保证患者的生育能力，药物保守治疗异位妊娠已越来越多的受到重视。2005年3月～2010年3月收治未破裂型输卵管妊娠患者，应用米非司酮联合甲氨蝶呤（MTX）治疗。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：38例非破裂型输卵管妊娠均为符合保守治疗的患者，年龄18～38岁，其中初产妇26例，经产妇12例。主要的临床表现：均有停经史，停经时间35～48天；均有不规则阴道出血，血、尿β-HCG检测均阳性：B超检查见官腔内未见胚囊及原始心管搏动，一侧附件可见包块，确诊为未破裂型输卵管妊娠。
用药适应证：要求保存生育能力的年轻患者；药物治疗的禁忌证；无活动性的腹腔内出血；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径≤4cm；血β-HCG＜2000U/L；肝、肾功能，血、尿常规均正常。
治疗方法：所有患者均住院治疗，治疗前向患者及家属介绍甲氨蝶呤的作用及不良反应，经患者同意后给药。MTX静脉注射0.4mg/（kg·日），5天为1个疗程，间歇7天，同时加用米非司酮50mg，口服，每12小时1次，共3天。治疗期间监测患者一般情况、用药期间及用药后测定β-HCG，直至β-HCG＜25IU/L，用药5天后测定患者血细胞计数、转氨酶、尿素、肌酐。MTX用药后4～7天内β-HCG水平下降＜15%或持续上升者在7天后开始给予第2个疗程。治疗期间有血液动力学异常、腹腔内出血者需行剖腹手术。
疗效评定标准：①有效：临床症状消失，月经周期恢复，B超提示异位妊娠在逐渐缩小，血β-HCG值恢复正常水平（＜25IU/L），符合上述3项视为有效。②无效：治疗过程中出现输卵管破裂内出血而急诊手术，治疗5周后血β-HCG无进行性下降，或上升超过2000IU/L，B超提示异位妊娠病灶＞5cm，治疗期间出现胎心搏动。出现以上1项即视为无效。
结 果
临床疗效：38例中治愈32例，治愈率为84.21%。32例治愈患者中，血β-HCG值恢复正常时间7～28天，阴道流血时间7～28天，腹痛消失时间6～21天，盆腔包块消失时间10～37天。在治疗过程中6例患者腹痛加剧，血β-HCG升高，妊娠包块增大而改行手术治疗。
不良反应：脱发2例，恶心、呕吐等胃肠道反应5例，肝功能损害1例，经对症处理后均好转。
讨 论
近年来，异位妊娠发病率呈明显上升趋势，而且未生育女性的发病率明显增加。手术（包括开腹和腹腔镜手术）一直是治疗异位妊娠的主要方法，其疗效可靠，但会造成创伤、瘢痕、周围组织粘连等并发症，对于得到早期诊断而无生命危险的异位妊娠患者而言手术并非是最好的治疗方法。药物保护治疗可以最大限度地保全了患者的生育功能，易被广大患者所接受。随着血清β-HCG检测方法的普及，腹部及阴道B型超声检查等技术的广泛应用，使越来越多的异位妊娠在早期就可以得到诊断，这为保守治疗创造了有利条件。
甲氨蝶呤为抗叶酸药物，通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用。可选择性地作用于DNA合成期。干扰DNA和RNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生，是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物。应用甲氨蝶呤几分钟后可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1～24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成。抑制滋养细胞增生、破坏绒毛、使胚胎组织坏死、脱落、异位妊娠组织完全溶解，无管壁损伤，避免因手术造成的瘢痕及粘连。笔者采用单次肌肉注射，可明显减少不良反应，较为安全。
米非司酮是一种合成类固醇，具有抗孕酮、糖皮质激素和轻度抗雄激素特性，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。由于米非司酮拮抗孕酮的作用靶组织主要含有高浓度孕激素受体的蜕膜组织，对其他细胞作用较弱，不会引起子宫、输卵管平滑肌的强烈收缩而导致妊娠的输卵管破裂，因此临床将其应用于异位妊娠的保守治疗［3］。
甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠疗效显著，避免手术疼痛，保留输卵管，患者易于接受，值得临床推广应用。
参考文献
1 丰有吉,沈铿.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:67-72.
2 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:104-113.
3 刘尧芳,黄薇.甲氨喋啶在异位妊娠保守治疗中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22（11）:869-872.
关键词 输卵管妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1.0%，并有逐年增加的趋势［1］，其中以输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95.0%左右［2］。近年来，随着阴道镜、超声及β-HCG放免测量等先进技术的广泛应用，使异位妊娠的早期诊断率明显提高。为尽可能保证患者的生育能力，药物保守治疗异位妊娠已越来越多的受到重视。2005年3月～2010年3月收治未破裂型输卵管妊娠患者，应用米非司酮联合甲氨蝶呤（MTX）治疗。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：38例非破裂型输卵管妊娠均为符合保守治疗的患者，年龄18～38岁，其中初产妇26例，经产妇12例。主要的临床表现：均有停经史，停经时间35～48天；均有不规则阴道出血，血、尿β-HCG检测均阳性：B超检查见官腔内未见胚囊及原始心管搏动，一侧附件可见包块，确诊为未破裂型输卵管妊娠。
用药适应证：要求保存生育能力的年轻患者；药物治疗的禁忌证；无活动性的腹腔内出血；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径≤4cm；血β-HCG＜2000U/L；肝、肾功能，血、尿常规均正常。
治疗方法：所有患者均住院治疗，治疗前向患者及家属介绍甲氨蝶呤的作用及不良反应，经患者同意后给药。MTX静脉注射0.4mg/（kg·日），5天为1个疗程，间歇7天，同时加用米非司酮50mg，口服，每12小时1次，共3天。治疗期间监测患者一般情况、用药期间及用药后测定β-HCG，直至β-HCG＜25IU/L，用药5天后测定患者血细胞计数、转氨酶、尿素、肌酐。MTX用药后4～7天内β-HCG水平下降＜15%或持续上升者在7天后开始给予第2个疗程。治疗期间有血液动力学异常、腹腔内出血者需行剖腹手术。
疗效评定标准：①有效：临床症状消失，月经周期恢复，B超提示异位妊娠在逐渐缩小，血β-HCG值恢复正常水平（＜25IU/L），符合上述3项视为有效。②无效：治疗过程中出现输卵管破裂内出血而急诊手术，治疗5周后血β-HCG无进行性下降，或上升超过2000IU/L，B超提示异位妊娠病灶＞5cm，治疗期间出现胎心搏动。出现以上1项即视为无效。
结 果
临床疗效：38例中治愈32例，治愈率为84.21%。32例治愈患者中，血β-HCG值恢复正常时间7～28天，阴道流血时间7～28天，腹痛消失时间6～21天，盆腔包块消失时间10～37天。在治疗过程中6例患者腹痛加剧，血β-HCG升高，妊娠包块增大而改行手术治疗。
不良反应：脱发2例，恶心、呕吐等胃肠道反应5例，肝功能损害1例，经对症处理后均好转。
讨 论
近年来，异位妊娠发病率呈明显上升趋势，而且未生育女性的发病率明显增加。手术（包括开腹和腹腔镜手术）一直是治疗异位妊娠的主要方法，其疗效可靠，但会造成创伤、瘢痕、周围组织粘连等并发症，对于得到早期诊断而无生命危险的异位妊娠患者而言手术并非是最好的治疗方法。药物保护治疗可以最大限度地保全了患者的生育功能，易被广大患者所接受。随着血清β-HCG检测方法的普及，腹部及阴道B型超声检查等技术的广泛应用，使越来越多的异位妊娠在早期就可以得到诊断，这为保守治疗创造了有利条件。
甲氨蝶呤为抗叶酸药物，通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用。可选择性地作用于DNA合成期。干扰DNA和RNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生，是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物。应用甲氨蝶呤几分钟后可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1～24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成。抑制滋养细胞增生、破坏绒毛、使胚胎组织坏死、脱落、异位妊娠组织完全溶解，无管壁损伤，避免因手术造成的瘢痕及粘连。笔者采用单次肌肉注射，可明显减少不良反应，较为安全。
米非司酮是一种合成类固醇，具有抗孕酮、糖皮质激素和轻度抗雄激素特性，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。由于米非司酮拮抗孕酮的作用靶组织主要含有高浓度孕激素受体的蜕膜组织，对其他细胞作用较弱，不会引起子宫、输卵管平滑肌的强烈收缩而导致妊娠的输卵管破裂，因此临床将其应用于异位妊娠的保守治疗［3］。
甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠疗效显著，避免手术疼痛，保留输卵管，患者易于接受，值得临床推广应用。
参考文献
1 丰有吉,沈铿.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:67-72.
2 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:104-113.
3 刘尧芳,黄薇.甲氨喋啶在异位妊娠保守治疗中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22（11）:869-872.