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摘 要 我国在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系已有三年多了，目前成效不错但问题也不少。本文以广东高校为例，立足大学生医保制度的实践与改革，分析大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系的问题，探讨存在问题背后深层的原因，提出完善大学生医疗保障体系的对策。
关键词 大学生 城镇医保 医疗体系
作者简介：蔡秋华，广东金融学院助教，团委副书记，从事思想教育研究。
中图分类号：D920.4 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2014）11-169-02
随着大学生公费医疗制度的改革，大学生纳入城镇居民基本医疗保险政策的逐步推开。但是，在医疗保险模式转换下，当大学生突遭重大疾病和意外伤害时，便难以支付高昂医药费，会直接影响到学生的身心健康、学业完成乃至此后的人生轨迹。因此，通过调查研究解大学生的医疗保险实际运行，揭示大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系出现的问题，对构建一种有效预防和保障大学生疾病风险的医疗保障模式有重要意义。
一、在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后的存在问题
以广东省为例，大学生医疗保险实施三年以来，收到了一定的成效，但在其实施运行的过程中，我们发现了不少问题。我们同比例地选取了暨南大学、广东金融学院、岭南师范学院、惠州学院的在校生进行问卷调查。此次调查共发放问卷960份，收回有效问卷903份，有效率为94.06% ，运用Excel软件进行数据整理，SPSS 12.0进行数据分析。通过对采集的数据进行定量分析与定性分析，我们将主要问题进行了归结。
（一）学校医疗机构整体满意度低
校医院是公费医疗的服务提供者和医疗制度实施的执行者，在高校公费医疗制度中曾扮演重要角色。在本次调查中，只有4.3%的同学表示对校医院医疗水平十分满意，54.2%表示一般满意，28.9%表示不满意，12.6%表示十分不满意。对于学校医务人员的态度，只有3.5%的同学表示十分满意，55.0%表示一般满意，29.9%表示不满意，11.6%表示十分不满意。总体来说，只有1.3%的同学对校医院的整体满意度十分满意，70.8%表示一般满意，22.3%表示不满意，5.6%表示不满意，医患双方矛盾较严重。
（二）保障范围狭窄，报销手续麻烦
调查的同学中，对于医保的缺点进行分析，有29%的大学生认为报销手续麻烦，占比最大，而参保价格过高以及医疗资金负担太重所占的比例较少。对于医疗保险有哪些方面需要改进，34.7%的大学生认为报销繁琐，30.4%认为报销范围过窄，只有18.1%认为公平性不足和15.7%认为参保费用过高。同时，针对医保存在缺陷的调查，有24.2%的学生认为放假期间的事故不能报销。大学生自身经济能力有限，大学生医疗保险范围不能覆盖全国导致该制度的保障作用受到质疑。综上所述，应该要改进报销手续以及保障范围，这样才能吸引更多的学生来购买医疗保险。
（三）大学生作为消费者，报销的额度不能与居民相提并论
大学生是社会的一个特殊群体，只属于成年人消费者的角色，医疗保险的报销额度将直接关系到大学生的参保热情及长远利益。对于医疗保险如何完善的调查，20%的大学生认为必须加强服务水平，其次针对是增强医疗水平和报销金额增加这两个方面，比例各占19%和17%。针对如何完善医保体系的调查，有23%的大学生认为医疗保险必须增加报销的金额。面对当前物价的不断上涨，医疗、药物的费用的逐渐提高，大学生医疗报销的额度不能与居民相提并论，建立符合大学生群体实际利益的医疗保障显得更为重要。
二、在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后的问题分析
大学生纳入城镇居民基本医疗保险政策还是处于初期探讨阶段，存在上述问题只要有如下几点原因：
（一）“低水平”的目标决定了在校大学生看病就医的局限性
政府一直强调目前城镇医疗保障体制的发展目标是“广覆盖，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大学生加入了城镇居民医疗保障体制，所能得到的保障也将是有限的。首先，新的保障体系所能支付的资金数额与实际医疗所需费用存在较大差距。当出现重大疾病或发生重大意外事故时，医疗保障体系只会根据报销额度的多少为参保患者报销其中一部分的医疗费用，同时还有报销的最高额度限制。而且新制度的门诊大病和住院只是对某些特定的病种进行报销，不能够满足大学生全部的医疗需求 。其次，医保基金所能报销的药品种类少，一些治疗重大疾病的特效药品却不包括在报销的范畴之内。而且大学生就医通常还要先自垫医药费用后才拿去报销，加之现在药品价格居高的情況，对于患病学生而言，就医仍然有巨大的经济压力。
（二）放假期间不在本社区发生的医疗事故没有得到有效解决
在校大学生寒暑期放假或在外实习期间不在本社区发生的重大疾病或重大意外的医疗事故，尽管不同地方的高校因地制宜地作出了适合本地方的相关规定，但是，就目前来说，在全国范围内，关于这个问题的解决，并没有形成一个统一的、可行的规定体系。造成许多大学生虽然入保，但是由于其地域距离相差太远和地方规定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外实习期间不在本社区内发生的医疗事故问题，没有得到有效稳妥的解决。这种不完善的制度必然会给大学生的看病就医和各种医疗费用的报销以及问题的解决带来许多麻烦。
（三）政府取消资助后给医疗基金带来负担
随着高校招生规模的不断扩大，大学生的人数将越来越多。而且，把在校大学生纳入城镇医疗保障体制后，便取消了政府的直接资助，缺少了一个重要而稳定的资金来源，这将使原本就捉襟见肘的医保基金的运行负担进一步加重。另外，在校大学生群体的人数相比起城镇居民来说相对少得多，大学生总人数占城镇居民总人数的比例低，那么，缴纳的大学生的医疗保险的费用对于城镇居民的医疗保险的总缴纳费用来说，其所占的比例也是很低的，所以大学生缴纳的保险费用对城镇居民的医疗保险基金的帮助是杯水车薪的。而且，医保的新体制规定了大学生的医疗保险不独立设立账户，而是将剩下的医保基金全部归入城镇居民的医疗保险的基金当中，这样一来，不仅加重了城镇居民的医疗保险的负担和压力，同时也相当不利于大学生的医疗保险基金的储备资金的积累。 三、进一步完善在校大学生医疗保障体系的建议
鉴于上述问题和分析，为了进一步完善在校大学生医疗保障体系，提出如下建议：
（一）建立健全在校大学生医疗保障的法律制度
国家应出台综合性的大学生医疗保险立法，明确政府、高校、医疗机构和大学生个人四个主体，在大学生医疗保险制度中的权利义务关系；规定大学生医疗保险基金的运营管理中的各地收费标准、给付标准、报销范围与支付方式，明确问题出现以后各方的责任机制，尤其是当医疗问题发生时，能够更快地确认责任主体，高效地解决问题。只有这样才能督促各方主体自觉履行自身的义务，保证大学生医疗保险制度的顺利实施，充分保障大学生应享有的基本医疗保险权利。同时要将高校对大学生疾病预防 等工作内容及责任纳入法制的范围。
（二）探索构建覆盖全国、贯通所有的在校大学生医疗保障格式
由于大学生群体的流动性较强，尤其是大学生在寒暑假或外地实习期间，若在异地不能够享受到与本地平等的基本医疗保险的报销结算或医疗服务水平，这就在一定程度上增加了大学生及其家庭的经济负担，不利于他们就医，且甚至有些学生还可能会出现由于治疗费用太大，资金短缺而迫不得已地拖延病情，以至于把小病小痛拖延成重大疾病等的不良后果。因此，国家应该构建覆盖全国的在校大学生医疗保险体系，创新联通全年、处处受保的医疗保障形式，统一医疗保险的缴费金额和报销比例，让在校大学生在全国范围内都能够享受到基本的医疗服务。
（三）引入社会力量，发展大学生群体的医疗保险
足够的资金是保障参保人的最根本条件。在政府力量有限的情况下，为动员和引入社会力量参与必不可少。我们要建立一个专门性的大学生医疗救助的公益组织，发挥社会上其他慈善公益组织的力量，利用他们的权威和知名度，来广泛筹集社会各界爱心人士的捐款。一方面可以为贫困大学生提供医疗保险投保上的经济补贴，另一方面也可以为患重大疾病的大学生提供医疗方面的资金救助。探索模仿美国的医疗模式，利用蓝盾、蓝十字等数家著名的非营利性保险公司提供多种医疗保险服务 ，鼓励非营利医疗机构的发展，能够未解决大学生的医疗保险带来方便。
（四）强化政府管理，加强社会监督，提高医疗保险水平
政府不仅要对新制度提供立法保证和加大资金投入，还应完善监管制度，根据大学生的特点，建立健全各级监督和执行组织，加快形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制 。另外，政府通过政策引导如社会医疗保险经办机构通过招标机制向商业医疗保险机构“团购”医疗保险服务，以优惠的价格、高质量的服务鼓励学生参加商业医疗保险。同时，政府应尽快筹建“大学生医疗救助基金”，建立一个以基本医疗保险为主，以社会公益组织和商业保险为支持的多层次、全方位的医疗保障体系 ，以便更好地保障大学生在医疗方面的权利。
注释：
林榕.完善我国大学生医疗保险制度的若干思考.华北水利水电学院学报（社科版）.2012（2）.11-12.
吉莹.全民医保背景下大学生医疗保障制度改革研究.江苏大学.2010（8）.17-18.
罗晓艳，郑琳.大学生医疗保险现状分析.中国校外教育.2010（6）.52.
刘莎.完善大学生医疗保障制度探析.社会保障研究.2010（3）.73-76.
傅国祥，孙胜梅.我国大学生医疗保障现状与改进措施.中国学校卫生.2009.70-72.
关键词 大学生 城镇医保 医疗体系
作者简介：蔡秋华，广东金融学院助教，团委副书记，从事思想教育研究。
中图分类号：D920.4 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2014）11-169-02
随着大学生公费医疗制度的改革，大学生纳入城镇居民基本医疗保险政策的逐步推开。但是，在医疗保险模式转换下，当大学生突遭重大疾病和意外伤害时，便难以支付高昂医药费，会直接影响到学生的身心健康、学业完成乃至此后的人生轨迹。因此，通过调查研究解大学生的医疗保险实际运行，揭示大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系出现的问题，对构建一种有效预防和保障大学生疾病风险的医疗保障模式有重要意义。
一、在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后的存在问题
以广东省为例，大学生医疗保险实施三年以来，收到了一定的成效，但在其实施运行的过程中，我们发现了不少问题。我们同比例地选取了暨南大学、广东金融学院、岭南师范学院、惠州学院的在校生进行问卷调查。此次调查共发放问卷960份，收回有效问卷903份，有效率为94.06% ，运用Excel软件进行数据整理，SPSS 12.0进行数据分析。通过对采集的数据进行定量分析与定性分析，我们将主要问题进行了归结。
（一）学校医疗机构整体满意度低
校医院是公费医疗的服务提供者和医疗制度实施的执行者，在高校公费医疗制度中曾扮演重要角色。在本次调查中，只有4.3%的同学表示对校医院医疗水平十分满意，54.2%表示一般满意，28.9%表示不满意，12.6%表示十分不满意。对于学校医务人员的态度，只有3.5%的同学表示十分满意，55.0%表示一般满意，29.9%表示不满意，11.6%表示十分不满意。总体来说，只有1.3%的同学对校医院的整体满意度十分满意，70.8%表示一般满意，22.3%表示不满意，5.6%表示不满意，医患双方矛盾较严重。
（二）保障范围狭窄，报销手续麻烦
调查的同学中，对于医保的缺点进行分析，有29%的大学生认为报销手续麻烦，占比最大，而参保价格过高以及医疗资金负担太重所占的比例较少。对于医疗保险有哪些方面需要改进，34.7%的大学生认为报销繁琐，30.4%认为报销范围过窄，只有18.1%认为公平性不足和15.7%认为参保费用过高。同时，针对医保存在缺陷的调查，有24.2%的学生认为放假期间的事故不能报销。大学生自身经济能力有限，大学生医疗保险范围不能覆盖全国导致该制度的保障作用受到质疑。综上所述，应该要改进报销手续以及保障范围，这样才能吸引更多的学生来购买医疗保险。
（三）大学生作为消费者，报销的额度不能与居民相提并论
大学生是社会的一个特殊群体，只属于成年人消费者的角色，医疗保险的报销额度将直接关系到大学生的参保热情及长远利益。对于医疗保险如何完善的调查，20%的大学生认为必须加强服务水平，其次针对是增强医疗水平和报销金额增加这两个方面，比例各占19%和17%。针对如何完善医保体系的调查，有23%的大学生认为医疗保险必须增加报销的金额。面对当前物价的不断上涨，医疗、药物的费用的逐渐提高，大学生医疗报销的额度不能与居民相提并论，建立符合大学生群体实际利益的医疗保障显得更为重要。
二、在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后的问题分析
大学生纳入城镇居民基本医疗保险政策还是处于初期探讨阶段，存在上述问题只要有如下几点原因：
（一）“低水平”的目标决定了在校大学生看病就医的局限性
政府一直强调目前城镇医疗保障体制的发展目标是“广覆盖，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大学生加入了城镇居民医疗保障体制，所能得到的保障也将是有限的。首先，新的保障体系所能支付的资金数额与实际医疗所需费用存在较大差距。当出现重大疾病或发生重大意外事故时，医疗保障体系只会根据报销额度的多少为参保患者报销其中一部分的医疗费用，同时还有报销的最高额度限制。而且新制度的门诊大病和住院只是对某些特定的病种进行报销，不能够满足大学生全部的医疗需求 。其次，医保基金所能报销的药品种类少，一些治疗重大疾病的特效药品却不包括在报销的范畴之内。而且大学生就医通常还要先自垫医药费用后才拿去报销，加之现在药品价格居高的情況，对于患病学生而言，就医仍然有巨大的经济压力。
（二）放假期间不在本社区发生的医疗事故没有得到有效解决
在校大学生寒暑期放假或在外实习期间不在本社区发生的重大疾病或重大意外的医疗事故，尽管不同地方的高校因地制宜地作出了适合本地方的相关规定，但是，就目前来说，在全国范围内，关于这个问题的解决，并没有形成一个统一的、可行的规定体系。造成许多大学生虽然入保，但是由于其地域距离相差太远和地方规定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外实习期间不在本社区内发生的医疗事故问题，没有得到有效稳妥的解决。这种不完善的制度必然会给大学生的看病就医和各种医疗费用的报销以及问题的解决带来许多麻烦。
（三）政府取消资助后给医疗基金带来负担
随着高校招生规模的不断扩大，大学生的人数将越来越多。而且，把在校大学生纳入城镇医疗保障体制后，便取消了政府的直接资助，缺少了一个重要而稳定的资金来源，这将使原本就捉襟见肘的医保基金的运行负担进一步加重。另外，在校大学生群体的人数相比起城镇居民来说相对少得多，大学生总人数占城镇居民总人数的比例低，那么，缴纳的大学生的医疗保险的费用对于城镇居民的医疗保险的总缴纳费用来说，其所占的比例也是很低的，所以大学生缴纳的保险费用对城镇居民的医疗保险基金的帮助是杯水车薪的。而且，医保的新体制规定了大学生的医疗保险不独立设立账户，而是将剩下的医保基金全部归入城镇居民的医疗保险的基金当中，这样一来，不仅加重了城镇居民的医疗保险的负担和压力，同时也相当不利于大学生的医疗保险基金的储备资金的积累。 三、进一步完善在校大学生医疗保障体系的建议
鉴于上述问题和分析，为了进一步完善在校大学生医疗保障体系，提出如下建议：
（一）建立健全在校大学生医疗保障的法律制度
国家应出台综合性的大学生医疗保险立法，明确政府、高校、医疗机构和大学生个人四个主体，在大学生医疗保险制度中的权利义务关系；规定大学生医疗保险基金的运营管理中的各地收费标准、给付标准、报销范围与支付方式，明确问题出现以后各方的责任机制，尤其是当医疗问题发生时，能够更快地确认责任主体，高效地解决问题。只有这样才能督促各方主体自觉履行自身的义务，保证大学生医疗保险制度的顺利实施，充分保障大学生应享有的基本医疗保险权利。同时要将高校对大学生疾病预防 等工作内容及责任纳入法制的范围。
（二）探索构建覆盖全国、贯通所有的在校大学生医疗保障格式
由于大学生群体的流动性较强，尤其是大学生在寒暑假或外地实习期间，若在异地不能够享受到与本地平等的基本医疗保险的报销结算或医疗服务水平，这就在一定程度上增加了大学生及其家庭的经济负担，不利于他们就医，且甚至有些学生还可能会出现由于治疗费用太大，资金短缺而迫不得已地拖延病情，以至于把小病小痛拖延成重大疾病等的不良后果。因此，国家应该构建覆盖全国的在校大学生医疗保险体系，创新联通全年、处处受保的医疗保障形式，统一医疗保险的缴费金额和报销比例，让在校大学生在全国范围内都能够享受到基本的医疗服务。
（三）引入社会力量，发展大学生群体的医疗保险
足够的资金是保障参保人的最根本条件。在政府力量有限的情况下，为动员和引入社会力量参与必不可少。我们要建立一个专门性的大学生医疗救助的公益组织，发挥社会上其他慈善公益组织的力量，利用他们的权威和知名度，来广泛筹集社会各界爱心人士的捐款。一方面可以为贫困大学生提供医疗保险投保上的经济补贴，另一方面也可以为患重大疾病的大学生提供医疗方面的资金救助。探索模仿美国的医疗模式，利用蓝盾、蓝十字等数家著名的非营利性保险公司提供多种医疗保险服务 ，鼓励非营利医疗机构的发展，能够未解决大学生的医疗保险带来方便。
（四）强化政府管理，加强社会监督，提高医疗保险水平
政府不仅要对新制度提供立法保证和加大资金投入，还应完善监管制度，根据大学生的特点，建立健全各级监督和执行组织，加快形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制 。另外，政府通过政策引导如社会医疗保险经办机构通过招标机制向商业医疗保险机构“团购”医疗保险服务，以优惠的价格、高质量的服务鼓励学生参加商业医疗保险。同时，政府应尽快筹建“大学生医疗救助基金”，建立一个以基本医疗保险为主，以社会公益组织和商业保险为支持的多层次、全方位的医疗保障体系 ，以便更好地保障大学生在医疗方面的权利。
注释：
林榕.完善我国大学生医疗保险制度的若干思考.华北水利水电学院学报（社科版）.2012（2）.11-12.
吉莹.全民医保背景下大学生医疗保障制度改革研究.江苏大学.2010（8）.17-18.
罗晓艳，郑琳.大学生医疗保险现状分析.中国校外教育.2010（6）.52.
刘莎.完善大学生医疗保障制度探析.社会保障研究.2010（3）.73-76.
傅国祥，孙胜梅.我国大学生医疗保障现状与改进措施.中国学校卫生.2009.70-72.