论文部分内容阅读
摘要：目的: 探讨乳腺癌新辅助化疗(NAC)前后，ER、PR、HER-2、Ki-67、P53变化及病理MP分级与新辅助化疗疗效之间的差异。方法: 收集山东省聊城市人民医院2009年1月至2012年12月施行乳腺癌新辅助化疗的210例。新辅助化疗前均行核芯针穿刺活检。2-4周期化疗结束实施乳腺癌根治术或保乳术。新辅助化疗前后均对乳腺原发灶进行临床体检、乳腺x线检查，依实体瘤的疗效评价标准(RECIST,1.1版)对乳腺癌原发灶进行临床疗效评价，依Miller和Payne(MP)分级系统进行病理评价。
结果: (1)210例经NAC后，完全缓解33例，部分缓解132例，疾病稳定41例，疾病进展4例。总有效率为76.19％；(2)MP分级：1级14例，2级35例，3级106例，4级36例和5级18例；(3) NAC对ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表达状态无影响。ER、HER-2、P53阴性表达者有效率与阳性者差异有统计学意义(P<0.05)； (4)临床体检相关的临床评价与病理评价存在统计学相关性(x2=30.124，P=0.001)，乳腺x线检查相关的lf缶床评价与病理评价存在统计学相关性(x2=26.305，P=0.004)。
结论:乳腺癌新辅助化疗的临床评价与病理评价存在统计学相关性。
关键词：乳腺癌；新辅助化疗；ER；PR；HER-2；Ki-67；P53
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)05-0018-02
乳腺癌在肿瘤生物学和临床行为上的异质性，决定了乳腺癌患者对治疗有不同的反应和预后，决定了不同乳腺癌患者对同一化疗方案表现出不同的反应性和临床结局，个体化的有效治疗目前已成为乳腺癌的治疗共识。乳腺癌术前新辅助化疗(neo-adjuvant chemotherapy，NAC)已是局部晚期乳腺癌的标准治疗，也适用于绝大多数需要术后辅助化疗的早期患者，可以消除局部晚期乳腺癌全身的微转移灶，缩小原发肿瘤大小及降低其临床分期，提高可手术率及保乳手术几率，同时也可评估乳腺癌对化疗的敏感性，因而NAC在局部晚期乳腺癌的治疗中已广泛应用。治疗后获得病理学完全缓解(pathological complete response，pCR)是NAC重要的研究终点，pCR的患者在无病生存时间和总生存时间上有明显的获益。NAC作为乳腺综合性治疗的重要手段及理想的治疗和评估模型，其敏感性和耐药性问题及疗效的评价一直困扰着临床，病理评价方法是目前衡量原发性乳腺癌新辅助化疗疗效的"金标准"，同时也作为评价治疗敏感性的优良指标。雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)、肿瘤细胞增殖核抗原(Ki-67)、肿瘤抑制基因p53与乳腺癌生物学行为、病理特征、预后密切相关。本文对本组病例分析，探讨ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表达在NAC前后的变化及其对NAC疗效的预测。
1 资料与方法
1.1 临床资料：回顾性分析我院2009年1月至2012年12月，病历资料完整的NAC患者210例。患者在治疗前均经粗针穿刺病理证实为乳腺癌，并明确ER、PR、HER-2的状态。210例患者年龄24-83岁，中位年龄46岁，其中以中晚期患者居多，绝经前135例，绝经后75例。I期仅19例(9.1％)。
1.2 治疗方法：结合术前免疫组化的结果，全组患者均在治疗前对病情和体质进行充分评估后制定治疗方案。化疗方案选择为TEC或TAC，即以多西他赛+蒽环类+环磷酰胺化疗2个疗程后临床评价化疗效果，若疾病无明显缓解，则施行手术治疗，化疗有效者完成4个疗程化疗后施行手术，术后常规病理学检查，根据临床及病理学评估，术前化疗有效者术后继续原方案化疗，无效者改用其他化疗方案，激素受体阳性者接受内分泌治疗，HER-2过表达者加用曲妥珠单抗靶向治疗，10%保乳手术。根据2008年美国国家综合癌症网(NCCN)指南中不同化疗药物在解救治疗方案中的标准剂量计算相对剂量强度。
1.3 标本处理及结果判定
1.3.1 实验方法: 标本离体后均以10％甲醛溶液固定并送检，石蜡包埋，4?m厚连续切片，经脱蜡、脱水后，常规制作HE切片并利用免疫组化SP法检测ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表达，染色方法严格按照试剂盒说明书进行。结果由2名病理科医生进行阅片，对其表达状态作出判定。
1.3.2 结果判读 HER-2蛋白定位于细胞膜和细胞质，阳性反应者显示为棕黄色颗粒。根据FDA推荐的Hercep test标准：浸润性肿瘤细胞无着色为(-)；任何比例的浸润性肿瘤细胞呈弱而不完整的胞膜着色或<10％的肿瘤细胞呈弱且完整着色为(+)；≥10％的肿瘤细胞呈现弱或不一致的、完整的胞膜着色或≤30％的肿瘤细胞呈现强且完整的胞膜着色为(++)；≥30％的浸润性肿瘤细胞呈现强且完整的胞膜着色为(+++)。ER、PR、Ki-67、P53以细胞核呈清晰的黄色或棕黄色着色为阳性，并根据阳性细胞比例分级：ER、PR以0～9％为阴性(-)，10～100％为阳性(+)，Ki-67以<14％为阴性，≥14％为阳性。
1.4 新辅助化疗后乳腺癌临床治疗反应评价：依实体瘤的疗效评价标准(RECIST,1.1版)进行临床评价，即以临床体检及乳腺X线检查作为临床评价依据，超声检查结果不作为临床评价依据。完全缓解为病灶完全消失；部分缓解为病灶最长径缩小30％以上；疾病进展为病灶最长径增大20％以上，病灶增大径>5 mm或出现新病灶；疾病稳定为不符合上述部分缓解及疾病进展标准者。pCR定义为切除的乳腺和腋窝组织中，所有的浸润性和非浸润性肿瘤细胞完全消失。
1.5 新辅助化疗后乳腺癌病理反应评价：依Miller和Payne(MP)分级系统进行浸润癌组织的病理评价：l级：肿瘤细胞数量无变化；2级：肿瘤细胞数量减少比例≤30％；3级：肿瘤细胞数量明显减少比例介于30％-90％；4级：肿瘤细胞数量减少比例≥90％，仅有少数残余的癌细胞散在分布；5级：所有切片均无浸润性癌残存，可有残存的导管内癌成分。
2 结果
2.1 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表达在NAC前后的变化:
210例NAC的乳腺癌有33例术后病理检查达到CR，无法进行ER等检测。其余ER化疗前阳性表达者70.06％(124/177)，化疗后阳性表达者63.28％(112/177)，表达变化率为24.86%（45/177，包括阳性变为阴性及阴性变为阳性者）；PR化疗前阳性表达者57.63％(102/177)，化疗后阳性表达者51.98％(92/177)，表达变化率为19.78%（35/177）；HER-2化疗前阳性表达者33.89％(50/177)，化疗后阳性表达者37.29％(66/177)，表达变化率为12.43%（22/177）；Ki-67化疗前阳性表达者53.11％(94/177)，化疗后阳性表达者42.94％(76/177)，表达变化率为19.21%（34/177）；P53化疗前阳性表达者为49.72%（88/177），化疗后阳性表达者为40.11%（71/177），表达变化率为20.34%（36/177）。表达变化率以ER、HER-2及P53居多，但均无明显的统计学意义（P>0.05），同时发现在ER由阴性变为阳性、HER-2阳性变为阴性及P53阳性变为阴性者中治疗的有效率较高，这就提示，ER阴性或HER-2(+)患者对NAC比较敏感，与文献报道一致，即对于三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)患者可能会有较好的效果，待我们进一步的研究讨论。
2.2 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表达与NAC疗效的关系:
210例NAC患者中，ER阳性者临床有效率71.74％（99/138），阴性者有效率84.72％(61/72)，PR阳性有效率66.38％(66/116)，阴性有效率81.91％(77/94)，HER-2阳性有效率64.9％(39/62)，阴性有效率82.43％(122/148)，Ki-67阳性有效率70.48％(74/105)，阴性有效率77.14％(81/105)，P53阳性有效率79.38%（77/97），阴性有效率65.49%（74/113）。ER、HER-2、P53阴性表达者有效率与阳性者差异有统计学意义(P<0.05)，ER及HER-2阴性者对NAC更为敏感，提示三阴性乳腺癌对于新辅助化疗可能会有更好的疗效。
2.3 不同受体状态和治疗前后ER、PR和HER-2状态的pCR率比较:
在33例pCR患者中，ER和PR均阴性者19例，均阳性者14例。治疗前ER和(或)PR阳性患者的pCR率(57.6％)与阴性患者(42.4％)比较，差异无统计学意义。治疗前后ER由阴转阳者26例(12.38％)，其中23例PR，3例SD；ER由阳性转为阴性者19例(9.05％)，其中12例PR，7例SD，两者治疗前后的ER状态比较，差异有统计学意义(y2=4.76，P<0.05)。余检查指标差异对比无统计学意义(P>0.05)。三阴性乳腺癌患者的pCR率17.25％（7/36）与总体的pCR率5.24%（33/210）要高，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 化疗后乳腺原发肿瘤临床评价
2.4.1 210例均获得治疗前后临床体检信息，对比同一病例治疗前后临床体检信息进行原发肿瘤临床评价，结果显示210例经NAC后，CR 5.24％（33/210，均为pCR)，PR 70.95％(132/210)，SD 21.9％(41/210)，疾病进展1.9%（4/210）。SD及疾病进展病例视为化疗无效，总有效率(RR=CR+PR)为76.19％（160/210）。106例获得治疗前后乳腺X线检查信息，同一例对比显示CR 15例，PR 52例，SD 37例，疾病进展1例。
2.4.2 化疗后乳腺原发肿瘤病理反应评价：210例均获得病理反应信息，MP分级为1级14例、2级35例、3级106例、4级36例和5级18例。
2.4.3 化疗后乳腺肿瘤临床反应与病理反应评价的关系：根据体检结果得出的肿瘤临床评价与病理评价有统计学相关性(表1)；根据乳腺X线检查结果得出的肿瘤临床评价与病理评价有统计学相关性(表2).
表1 体检结果得出的肿瘤临床评价与病理评价有统计学相关性
临床评价 例数 病理评价
1 2 3 4 5 x2 值 P值
完全缓解 33 1 1 14 12 5 30.124 0.001
部分缓解 124 9 19 64 20 12
疾病稳定 41 4 10 23 4 0
疾病进展 11 0 5 5 0 1
合計 210 14 35 106 36 18
表2 根据乳腺X线检查结果得出的肿瘤临床评价与
病理评价有统计学相关性
临床评价 例数 病理评价
1 2 3 4 5 x2 值 P值
完全缓解 15 1 3 5 4 2 26.305 0.001
部分缓解 53 6 14 20 11 2
疾病稳定 37 3 11 21 2 0
疾病进展 1 0 1 0 0 0
合计 106 10 29 46 17 4
3 讨论
在210例临床病例中，评定为有效者160例，有效率为76.19％，证实NAC的疗效是相当可靠的，在乳腺癌的治疗中NAC是值得推广的，可以缩小原发肿瘤大小及降低其临床分期,提高可手术率及保乳手术几率，同时也可评估乳腺癌对化疗的敏感性。研究发现，ER、PR、HER-2、Ki-67及P53在化疗前后的表达情况会有一定的变化，因此会导致化疗疗效局限性，在ER由阴性变为阳性、HER-2阳性变为阴性及P53阳性变为阴性者中治疗的有效率较理想，这就提示，ER阴性或HER-2(+)患者对NAC比较敏感，同时三阴性乳腺癌患者的pCR率17.25％与总体的5.24%相比较，是有统计学差异的，可以为三阴性乳腺癌的治疗提供一条新的解决途径。
本研究结果显示病理评价和临床评价存在统计学相关性，临床体检由于较多的主观因素影响，且有时因肿瘤位置过深或乳腺体积较大，其评价的准确性受限。依RECIST,1.1版标准，超声不能作为临床疗效评价的依据，目前广泛应用的乳腺X线检查作为临床评价的依据，因为对乳腺癌新辅助化疗前后病灶的评估手段而言，它是以一种经济、简便、快速易于普及的影像学检查手段。有研究发现，病理评价与乳腺x线检查相关的临床评价存在相关性，提示乳腺病灶的X线检查改变存在着相应的病理学基础。同时也发现少部分病例在临床及病理方面存在一定的评价差异，就病理方面而言，残存肿瘤表现为脉管内瘤栓、黏液腺癌、导管内癌伴大片沙砾样钙化以及间质结节状纤维化，可以成为新辅助化疗前后病理评价与乳腺X线检查相关的临床评价存在差异的病理学基础。乳腺X线检查虽然对萎缩型和少量腺体型乳腺能很好地显示出乳腺内病灶的变化，但也存在着如下缺陷，从而限制了x线检查在乳腺癌新辅助化疗疗效评价中的应用：(1)因乳腺腺体致密，病灶范围不能做出正确判断；(2)因微小钙化的持续存在，无法判断浸润性癌灶是否残存；(3)乳腺X线检查对多灶、多中心乳腺癌的识别能力明显低于超声与MRI检查。
参考文献
[1] 沈镇宙,柳光宇,苏逢锡,等.多西紫杉醇加表柔比星治疗局部晚期乳腺癌的多中心Ⅱ期临床研究册[J].中华肿瘤杂志,2007,27(2):126-128.
[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM Breast Cancer(Version 1)2008.
[3] 孙冰,宋三泰,吴世凯,等.乳腺癌新辅助化疗疗效评价方法的比较[J].中华肿瘤杂志,2009,31:783-785.
[4] Carey LA, Dees EC, Sawyer L, et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes[J].Clin Cancer Res,2007,13:2329-2334
[5] 郑闪,张柏林,张仁知,等.乳腺癌新辅助化疗后临床评价与病理评价的差异分析[J].中华病理学杂志,2010,39(11):734-738.
结果: (1)210例经NAC后，完全缓解33例，部分缓解132例，疾病稳定41例，疾病进展4例。总有效率为76.19％；(2)MP分级：1级14例，2级35例，3级106例，4级36例和5级18例；(3) NAC对ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表达状态无影响。ER、HER-2、P53阴性表达者有效率与阳性者差异有统计学意义(P<0.05)； (4)临床体检相关的临床评价与病理评价存在统计学相关性(x2=30.124，P=0.001)，乳腺x线检查相关的lf缶床评价与病理评价存在统计学相关性(x2=26.305，P=0.004)。
结论:乳腺癌新辅助化疗的临床评价与病理评价存在统计学相关性。
关键词：乳腺癌；新辅助化疗；ER；PR；HER-2；Ki-67；P53
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)05-0018-02
乳腺癌在肿瘤生物学和临床行为上的异质性，决定了乳腺癌患者对治疗有不同的反应和预后，决定了不同乳腺癌患者对同一化疗方案表现出不同的反应性和临床结局，个体化的有效治疗目前已成为乳腺癌的治疗共识。乳腺癌术前新辅助化疗(neo-adjuvant chemotherapy，NAC)已是局部晚期乳腺癌的标准治疗，也适用于绝大多数需要术后辅助化疗的早期患者，可以消除局部晚期乳腺癌全身的微转移灶，缩小原发肿瘤大小及降低其临床分期，提高可手术率及保乳手术几率，同时也可评估乳腺癌对化疗的敏感性，因而NAC在局部晚期乳腺癌的治疗中已广泛应用。治疗后获得病理学完全缓解(pathological complete response，pCR)是NAC重要的研究终点，pCR的患者在无病生存时间和总生存时间上有明显的获益。NAC作为乳腺综合性治疗的重要手段及理想的治疗和评估模型，其敏感性和耐药性问题及疗效的评价一直困扰着临床，病理评价方法是目前衡量原发性乳腺癌新辅助化疗疗效的"金标准"，同时也作为评价治疗敏感性的优良指标。雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)、肿瘤细胞增殖核抗原(Ki-67)、肿瘤抑制基因p53与乳腺癌生物学行为、病理特征、预后密切相关。本文对本组病例分析，探讨ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表达在NAC前后的变化及其对NAC疗效的预测。
1 资料与方法
1.1 临床资料：回顾性分析我院2009年1月至2012年12月，病历资料完整的NAC患者210例。患者在治疗前均经粗针穿刺病理证实为乳腺癌，并明确ER、PR、HER-2的状态。210例患者年龄24-83岁，中位年龄46岁，其中以中晚期患者居多，绝经前135例，绝经后75例。I期仅19例(9.1％)。
1.2 治疗方法：结合术前免疫组化的结果，全组患者均在治疗前对病情和体质进行充分评估后制定治疗方案。化疗方案选择为TEC或TAC，即以多西他赛+蒽环类+环磷酰胺化疗2个疗程后临床评价化疗效果，若疾病无明显缓解，则施行手术治疗，化疗有效者完成4个疗程化疗后施行手术，术后常规病理学检查，根据临床及病理学评估，术前化疗有效者术后继续原方案化疗，无效者改用其他化疗方案，激素受体阳性者接受内分泌治疗，HER-2过表达者加用曲妥珠单抗靶向治疗，10%保乳手术。根据2008年美国国家综合癌症网(NCCN)指南中不同化疗药物在解救治疗方案中的标准剂量计算相对剂量强度。
1.3 标本处理及结果判定
1.3.1 实验方法: 标本离体后均以10％甲醛溶液固定并送检，石蜡包埋，4?m厚连续切片，经脱蜡、脱水后，常规制作HE切片并利用免疫组化SP法检测ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表达，染色方法严格按照试剂盒说明书进行。结果由2名病理科医生进行阅片，对其表达状态作出判定。
1.3.2 结果判读 HER-2蛋白定位于细胞膜和细胞质，阳性反应者显示为棕黄色颗粒。根据FDA推荐的Hercep test标准：浸润性肿瘤细胞无着色为(-)；任何比例的浸润性肿瘤细胞呈弱而不完整的胞膜着色或<10％的肿瘤细胞呈弱且完整着色为(+)；≥10％的肿瘤细胞呈现弱或不一致的、完整的胞膜着色或≤30％的肿瘤细胞呈现强且完整的胞膜着色为(++)；≥30％的浸润性肿瘤细胞呈现强且完整的胞膜着色为(+++)。ER、PR、Ki-67、P53以细胞核呈清晰的黄色或棕黄色着色为阳性，并根据阳性细胞比例分级：ER、PR以0～9％为阴性(-)，10～100％为阳性(+)，Ki-67以<14％为阴性，≥14％为阳性。
1.4 新辅助化疗后乳腺癌临床治疗反应评价：依实体瘤的疗效评价标准(RECIST,1.1版)进行临床评价，即以临床体检及乳腺X线检查作为临床评价依据，超声检查结果不作为临床评价依据。完全缓解为病灶完全消失；部分缓解为病灶最长径缩小30％以上；疾病进展为病灶最长径增大20％以上，病灶增大径>5 mm或出现新病灶；疾病稳定为不符合上述部分缓解及疾病进展标准者。pCR定义为切除的乳腺和腋窝组织中，所有的浸润性和非浸润性肿瘤细胞完全消失。
1.5 新辅助化疗后乳腺癌病理反应评价：依Miller和Payne(MP)分级系统进行浸润癌组织的病理评价：l级：肿瘤细胞数量无变化；2级：肿瘤细胞数量减少比例≤30％；3级：肿瘤细胞数量明显减少比例介于30％-90％；4级：肿瘤细胞数量减少比例≥90％，仅有少数残余的癌细胞散在分布；5级：所有切片均无浸润性癌残存，可有残存的导管内癌成分。
2 结果
2.1 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表达在NAC前后的变化:
210例NAC的乳腺癌有33例术后病理检查达到CR，无法进行ER等检测。其余ER化疗前阳性表达者70.06％(124/177)，化疗后阳性表达者63.28％(112/177)，表达变化率为24.86%（45/177，包括阳性变为阴性及阴性变为阳性者）；PR化疗前阳性表达者57.63％(102/177)，化疗后阳性表达者51.98％(92/177)，表达变化率为19.78%（35/177）；HER-2化疗前阳性表达者33.89％(50/177)，化疗后阳性表达者37.29％(66/177)，表达变化率为12.43%（22/177）；Ki-67化疗前阳性表达者53.11％(94/177)，化疗后阳性表达者42.94％(76/177)，表达变化率为19.21%（34/177）；P53化疗前阳性表达者为49.72%（88/177），化疗后阳性表达者为40.11%（71/177），表达变化率为20.34%（36/177）。表达变化率以ER、HER-2及P53居多，但均无明显的统计学意义（P>0.05），同时发现在ER由阴性变为阳性、HER-2阳性变为阴性及P53阳性变为阴性者中治疗的有效率较高，这就提示，ER阴性或HER-2(+)患者对NAC比较敏感，与文献报道一致，即对于三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)患者可能会有较好的效果，待我们进一步的研究讨论。
2.2 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表达与NAC疗效的关系:
210例NAC患者中，ER阳性者临床有效率71.74％（99/138），阴性者有效率84.72％(61/72)，PR阳性有效率66.38％(66/116)，阴性有效率81.91％(77/94)，HER-2阳性有效率64.9％(39/62)，阴性有效率82.43％(122/148)，Ki-67阳性有效率70.48％(74/105)，阴性有效率77.14％(81/105)，P53阳性有效率79.38%（77/97），阴性有效率65.49%（74/113）。ER、HER-2、P53阴性表达者有效率与阳性者差异有统计学意义(P<0.05)，ER及HER-2阴性者对NAC更为敏感，提示三阴性乳腺癌对于新辅助化疗可能会有更好的疗效。
2.3 不同受体状态和治疗前后ER、PR和HER-2状态的pCR率比较:
在33例pCR患者中，ER和PR均阴性者19例，均阳性者14例。治疗前ER和(或)PR阳性患者的pCR率(57.6％)与阴性患者(42.4％)比较，差异无统计学意义。治疗前后ER由阴转阳者26例(12.38％)，其中23例PR，3例SD；ER由阳性转为阴性者19例(9.05％)，其中12例PR，7例SD，两者治疗前后的ER状态比较，差异有统计学意义(y2=4.76，P<0.05)。余检查指标差异对比无统计学意义(P>0.05)。三阴性乳腺癌患者的pCR率17.25％（7/36）与总体的pCR率5.24%（33/210）要高，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 化疗后乳腺原发肿瘤临床评价
2.4.1 210例均获得治疗前后临床体检信息，对比同一病例治疗前后临床体检信息进行原发肿瘤临床评价，结果显示210例经NAC后，CR 5.24％（33/210，均为pCR)，PR 70.95％(132/210)，SD 21.9％(41/210)，疾病进展1.9%（4/210）。SD及疾病进展病例视为化疗无效，总有效率(RR=CR+PR)为76.19％（160/210）。106例获得治疗前后乳腺X线检查信息，同一例对比显示CR 15例，PR 52例，SD 37例，疾病进展1例。
2.4.2 化疗后乳腺原发肿瘤病理反应评价：210例均获得病理反应信息，MP分级为1级14例、2级35例、3级106例、4级36例和5级18例。
2.4.3 化疗后乳腺肿瘤临床反应与病理反应评价的关系：根据体检结果得出的肿瘤临床评价与病理评价有统计学相关性(表1)；根据乳腺X线检查结果得出的肿瘤临床评价与病理评价有统计学相关性(表2).
表1 体检结果得出的肿瘤临床评价与病理评价有统计学相关性
临床评价 例数 病理评价
1 2 3 4 5 x2 值 P值
完全缓解 33 1 1 14 12 5 30.124 0.001
部分缓解 124 9 19 64 20 12
疾病稳定 41 4 10 23 4 0
疾病进展 11 0 5 5 0 1
合計 210 14 35 106 36 18
表2 根据乳腺X线检查结果得出的肿瘤临床评价与
病理评价有统计学相关性
临床评价 例数 病理评价
1 2 3 4 5 x2 值 P值
完全缓解 15 1 3 5 4 2 26.305 0.001
部分缓解 53 6 14 20 11 2
疾病稳定 37 3 11 21 2 0
疾病进展 1 0 1 0 0 0
合计 106 10 29 46 17 4
3 讨论
在210例临床病例中，评定为有效者160例，有效率为76.19％，证实NAC的疗效是相当可靠的，在乳腺癌的治疗中NAC是值得推广的，可以缩小原发肿瘤大小及降低其临床分期,提高可手术率及保乳手术几率，同时也可评估乳腺癌对化疗的敏感性。研究发现，ER、PR、HER-2、Ki-67及P53在化疗前后的表达情况会有一定的变化，因此会导致化疗疗效局限性，在ER由阴性变为阳性、HER-2阳性变为阴性及P53阳性变为阴性者中治疗的有效率较理想，这就提示，ER阴性或HER-2(+)患者对NAC比较敏感，同时三阴性乳腺癌患者的pCR率17.25％与总体的5.24%相比较，是有统计学差异的，可以为三阴性乳腺癌的治疗提供一条新的解决途径。
本研究结果显示病理评价和临床评价存在统计学相关性，临床体检由于较多的主观因素影响，且有时因肿瘤位置过深或乳腺体积较大，其评价的准确性受限。依RECIST,1.1版标准，超声不能作为临床疗效评价的依据，目前广泛应用的乳腺X线检查作为临床评价的依据，因为对乳腺癌新辅助化疗前后病灶的评估手段而言，它是以一种经济、简便、快速易于普及的影像学检查手段。有研究发现，病理评价与乳腺x线检查相关的临床评价存在相关性，提示乳腺病灶的X线检查改变存在着相应的病理学基础。同时也发现少部分病例在临床及病理方面存在一定的评价差异，就病理方面而言，残存肿瘤表现为脉管内瘤栓、黏液腺癌、导管内癌伴大片沙砾样钙化以及间质结节状纤维化，可以成为新辅助化疗前后病理评价与乳腺X线检查相关的临床评价存在差异的病理学基础。乳腺X线检查虽然对萎缩型和少量腺体型乳腺能很好地显示出乳腺内病灶的变化，但也存在着如下缺陷，从而限制了x线检查在乳腺癌新辅助化疗疗效评价中的应用：(1)因乳腺腺体致密，病灶范围不能做出正确判断；(2)因微小钙化的持续存在，无法判断浸润性癌灶是否残存；(3)乳腺X线检查对多灶、多中心乳腺癌的识别能力明显低于超声与MRI检查。
参考文献
[1] 沈镇宙,柳光宇,苏逢锡,等.多西紫杉醇加表柔比星治疗局部晚期乳腺癌的多中心Ⅱ期临床研究册[J].中华肿瘤杂志,2007,27(2):126-128.
[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM Breast Cancer(Version 1)2008.
[3] 孙冰,宋三泰,吴世凯,等.乳腺癌新辅助化疗疗效评价方法的比较[J].中华肿瘤杂志,2009,31:783-785.
[4] Carey LA, Dees EC, Sawyer L, et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes[J].Clin Cancer Res,2007,13:2329-2334
[5] 郑闪,张柏林,张仁知,等.乳腺癌新辅助化疗后临床评价与病理评价的差异分析[J].中华病理学杂志,2010,39(11):734-738.