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[摘要] 目的 研究乳腺微钙化灶活检过程中放置金属标记夹的筛选条件和影响标记夹移位的因素。 方法 选取2017年1月～2018年1月我院接收治疗的120例患者，对所有患者的共153个乳腺微钙化灶进行11-gauge立体定位真空辅助乳腺活检，同时每个病灶放置金属标记夹。由固定的放射科医师对患者活检前、后行乳腺X线片检测，根据结果对钙化灶按照BI.RADS分类，观察钙化簇的大小、分布、数目以及钙化灶是否取净，同时分析标记夹移位发生的影响因素。 结果 71处病灶为多簇微钙化病灶、A组、B组、C组的多簇靶灶的清除率分别为85.7%、76.0%、0%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。68.5%的金属标记夹定位准确，32.5%的标记夹发生移位，其中35个标记夹沿着针道移位；标记夹移位的主要因素是血肿和“手风琴效应”（P<0.05）。 结论 直径20 mm以下的乳腺微钙化灶活检过程中放置金属标记夹的临床治疗效果理想，临床上应进一步推广应用。
[关键词] 乳腺；微钙化灶；标记夹；真空辅助
[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）27-0013-03
[Abstract] Objective To investigate the screening conditions for the placement of metal marking clips during biopsy of breast microcalcification and the factors affecting the shift of marking clips. Methods A total of 120 patients in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected. 11-gauge stereotactic vacuum-assisted breast biopsy was performed on the 153 breast microcalcifications of all patients. Each lesion was placed with metal marking clips at the same time. The mammography was detected by a fixed radiologist before and after the biopsy of the patient. According to the results， the calcification was classified according to the BI. RADS. The size， distribution and number of calcified clusters were observed to determine whether or not the calcifications were removed clearly. At the same time， the influencing factors of the shift of marker clips were analyzed. Results The 71 lesions were clustered microcalcification. The clearance rates of multiple clusters of target lesions in group A， group B， and group C were 85.7%， 76.0%， and 0%， respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 68.5% of the metal marking clips were accurately positioned， 32.5% of the marking clips were shifted， and 35 marking clips were displaced along the needle trajectory. The main factors for the shift of the marker clips were hematoma and accordion effects（P<0.05）. Conclusion It has a good clinical effect that the metal marking clips were placed during biopsy of diameter of breast microcalcification <20 mm， and the metal marking clips should be further promoted clinically.
[Key words] Breast； Microcalcification； Marking clips； Vacuum assist
乳腺微鈣化在临床上对乳腺癌患者的早期诊断具有十分重要的意义，能有效防止乳腺癌的进一步恶化[1]。目前来说，乳腺微钙化诊断依旧是临床上一个难以攻克的难关，11-gauge立体定位真空辅助乳腺活检技术（stereo tactic vacuum assisted biopsy，SVAB）由于其确诊率高、机械创伤小，已然代替了手术开放活检，已经成为乳腺微钙化灶诊断的主要检测方法[2]。但是对于活检后是否需要放置金属定位夹标记活检位置，目前少有文献记载，其机制关联尚未阐明[3]。为研究乳腺微钙化灶活检过程中放置金属标记夹的筛选条件及影响标记夹移位的因素，特选取我院2017年1月～2018年1月间接收治疗的120例患者作为研究对象，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月～2018年1月我院接收治疗的120例患者，按照乳腺微钙化簇的直径和分布分为单簇钙化和多簇钙化，其中单簇钙化82处，多簇钙化71处。同时按照金属标记夹与活检位置的距离不同，分为A组（<10 mm）：平均年龄（56.2±3.4）岁，平均体重（56.4±3.2）kg；B组（10～20 mm）：平均年龄（58.3±2.3）岁，平均体重（53.3±1.3）kg；C组（>20 mm）：平均年龄（60.4±2.4）岁，平均体重（55.3±4.3）kg。所有患者均知情且同意本研究，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，同时经过医院伦理委员会批准。
纳入标准：①符合乳腺微钙化簇的诊断；②年龄>18周岁；③依从性较好。排除标准：①患有严重的心、肺系统疾病，对手术不耐受；②患者术前行少量麻醉剂局部试敏，结果为阳性者；③肝、肾功能不全，手术过程中危险较大者；④无严重的精神疾病者。
1.2方法
活检前需要拍摄患者头尾、内外两个体位的乳腺片，以用于手术前病灶的定位。患者取侧卧位，常规方法消毒，依据立体定位系统定位患者的乳腺病灶，诱导活检针准确插入。本次研究采用真11-gauge立体定位真空辅助乳腺活检技术切除组织。取出的组织立即送X射线检测是否钙化，之后送病理科检验。按照微钙化灶的数量、大小、分布特点，将所有患者的病灶分为A组：直径<10 mm的单簇微钙化组，共35处；B组：直径为10～20 mm的单簇微钙化组，共33处；C组：直径>20 mm的微钙化组，共14处[4]；多簇微钙化也依据上述方法分组，三组病灶处依次为28处、25处、18处。微钙化灶活检结束之后的每一处活检部位均放置金属标记夹。活检后也需要拍摄患者头尾、内外两个体位的乳腺片，以用于下一步的检测。由2名以上的放射科医师依据患者显示的微钙化图像进行BI-RADS分类、微钙化的大小、分布情况、微钙化灶是否取净进行分析并详细记录。
1.3 观察指标
经过治疗后，由固定的放射科医师对患者活检前、后行乳腺X线片检测，根据结果对钙化灶按照BI.RADS分类，观察钙化簇的大小、分布、数目以及钙化灶是否取净情况。若活检后观察头尾、内外两个体位乳腺图像不能检测观察到靶微钙化簇，则认为靶灶在影像上已经取净[5]。统计患者标记夹位移发生情况并分析其影响因素。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以[n（%）] 表示，计量资料采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 活检后三组单簇微钙化病灶清除率和多簇微钙化病灶清除率比较
活检后结果显示，82处病灶为单簇微钙化灶，A组有35处单簇微钙化被取净，B组有33处单簇微钙化被取净，C组的单簇微钙化均未被取净，差异有统计学意义（P<0.05）。71处病灶为多簇微钙化病灶，A组多簇靶灶的清除率为85.7%（24/28），B组多簇靶灶的清除率为76.0%（19/25），C组多簇靶灶的清除率为0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2标记定位情况
金属标记夹定位准确68.6%（105/153），标记夹发生移位31.4%（48/153），其中40个标记夹沿着针道移位，即“手风琴效应”移位，其中有8例患者在活检过程中发生了大血肿，标记夹移位的主要因素是血肿及“手风琴效应”。
3讨论
乳腺微钙化灶属于乳腺隐匿性病变中的一种，此病可在常规钼靶X线的检测下显示出乳腺内成簇的钙化灶，但患者无明显的自觉不适症状，若不及时干预，可进展为乳腺癌[6，7]。近年来，随着医疗技术的提高，11-gauge立体定位真空辅助乳腺活检技术现已成为乳腺微钙化灶的主要检测方法[8，9]。因此，本次研究对每个病灶放置金属标记夹。在活检前、活检后拍摄两组患者乳腺的头尾位、内外位两个不同方位的乳腺片，用于進一步客观评价乳腺微钙化的分布、大小、数目、微钙化灶有无取净的情况，同时观察有无并发症。
曾有文献记载，可依据患者的乳腺图像报告和数据系统（breast imaging repo rting and datasy stem，BI-RADS）对病灶进行分类[10，11]。单簇微钙化灶：只有一小簇或间断性分布的单一范围内的微钙化；多簇微钙化灶：存在至少一个体位以上的多范围的微钙化灶，分布在不同区域。11-gauge立体定位真空辅助活检在检测乳腺微钙化灶上因所取的组织量较多从而提高检测率，根据相关资料显示，小病灶经过活检后，其失去影像学踪迹的发生率可达47%～90%[12]。虽然影像学上清除率较高，但是组织学上并不一定能够完全清除。所以一旦病理结果呈现恶性，在患者可以接受的范围内皆应进行手术切除[13，14]。其主要原因有以下两点：①钼靶X线不能准确的确定病灶边缘，且其恶性病变亦不一定皆存在于钙化区。②钼靶X线能测出的钙化灶有一定范围，只有钙化灶在150 μm以上方可被查出[15，16]。部分肿瘤中虽然没有钙化灶，但是经过显微镜检查，有近40%的肿瘤或者其临近的组织内皆可以见到钙化灶[17，18]。本研究活检结果显示，82处病灶为单簇微钙化灶，A组有35处单簇微钙化被取净，B组有33处的单簇微钙化被取净，C组的单簇微钙化均未被取净（P<0.05）。71处病灶为多簇微钙化病灶，A组多簇靶灶的清除率为85.7%，B组多簇靶灶的清除率为76.0%，C组多簇靶灶的清除率为0%（P<0.05）。
标记夹并非所有的活检处都放，11-gauge活检针不能将整个钙化簇取净，可根据残留的钙化灶定位病变进行放置[19]。钼靶X线结果常呈现出乳房多簇性钙化，血管常呈轨道状、规则圆形、环形钙化、爆米花样钙化[20]。可以肯定是良性钙化灶外，很多钙化单从影像学特征很难判断其病理性质。本研究结果显示，金属标记夹定位准确68.5%，标记夹发生移位32.5%，其中35个标记夹沿针道移位，即“手风琴效应”移位，其中有5例患者在活检过程中发生大血肿，其中2例患者的金属标记夹准确定位。不过需要注意的是，“手风琴效应”并不能完全避免，因为我们采用的是乳房压迫、解压的操作方式。但“手风琴效应”的移位是有预见性的，只发生在沿针道的方向，而在压迫平面，标记夹的位置是准确的。为了更有效、有目的地放置标记夹，减少标记夹放置的不确定性，推荐对直径<20 mm的钙化簇和同乳多簇性钙化灶活检时放置标记夹标识病灶部位，用于长期随访或手术定位。 综上所述，直径<20 mm的单簇微钙化灶在活检过程中需要放置金属标记夹，直径≥20 mm的单簇乳腺微钙化不需要放置标记夹；影响标记夹移位的主要因素是血肿和“手风琴效应”移位。直径20 mm以下的乳腺微钙化灶活检过程中放置金属标记夹的临床治疗效果理想，临床上应进一步推广应用。
[参考文献]
[1] 彭友，罗中尧，丁金旺，等. 钼靶联合超声引导双定位法在乳腺微钙化灶活检中的临床应用研究[J]. 中国普通外科杂志，2016，25（11）：1633-1639.
[2] 郭文斌，高伟，刘金涛，等. 吲哚菁绿荧光导航技术在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用[J]. 中国普通外科杂志，2015，24（5）：658-662.
[3] Tagliafico A，Mariscotti G，Durando M， et al. Characterisation of microcalcification clusters on 2D digital mammography（FFDM） and digital breast tomosynthesis （DBT）：Does DBT underestimate microcalcification clusters？ Results of a multicentre study[J]. European Radiology， 2015， 25（1）：9-14.
[4] 韩超，杨奔，左文述，等. 乳腺癌前哨淋巴结周围组织取样病检对降低前哨淋巴结活检假阴性率的临床意义[J]. 中华肿瘤防治杂志，2015，22（16）：1287-1291.
[5] Szynglarewicz B，Kasprzak P，Donizy P，et al. Ductal carcinoma in situ on stereotactic biopsy of suspicious breast microcalcifications：Expression of SPARC（Secreted Protein， Acidic and Rich in Cysteine） can predict postoperative invasion[J]. Journal of Surgical Oncology，2016，114（5）：548-556.
[6] 周鹏，张家庭，贡雪灏，等. 超声弹性成像在乳腺BI-RADS4类“微钙化非肿块型”病灶中的诊断价值[J]. 中国超声医学杂志，2015，31（7）：580-582.
[7] 陈旭明，郭巨江，翁一尹，等. 超声引导下麦默通活检术在多发乳腺病灶中诊断早期乳腺癌的意义[J]. 中国普通外科杂志，2016，25（5）：773-775.
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[9] Ghammraoui B，Popescu LM，Badano A. TH-AB-209-11：Breast microcalcification classification using spectral X-ray coherent scatter computed tomography[J]. Medical Physics，2016，43（6Part44）：3865-3866.
[10] 周鹏，张家庭，王先明，等. 微创旋切术在乳腺BI-RADS 4A类“微钙化非肿块型”病灶诊治中的应用[J]. 中国超声医学杂志，2016，32（7）：594-596.
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[18] 谢倩倩，宁春平，禹静，等. 声触诊组织定量技术在乳腺结节鉴别诊断中的影响因素分析[J]. 中国医疗设备，2015，30（5）：54-57.
[19] 唐巍，张显岚，曾繁余. 吲哚菁绿在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用[J]. 局解手术学杂志，2016，25（6）：395-397.
[20] Kim YS，Chang JM，Moon HG，et al. Residual mammographic microcalcifications and enhancing lesions on MRI after neoadjuvant systemic chemotherapy for locally advanced breast cancer：Correlation with histopathologic residual tumor size[J]. Annals of Surgical Oncology，2016， 23（4）：1135-1142.
（收稿日期：2018-02-02）
[关键词] 乳腺；微钙化灶；标记夹；真空辅助
[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）27-0013-03
[Abstract] Objective To investigate the screening conditions for the placement of metal marking clips during biopsy of breast microcalcification and the factors affecting the shift of marking clips. Methods A total of 120 patients in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected. 11-gauge stereotactic vacuum-assisted breast biopsy was performed on the 153 breast microcalcifications of all patients. Each lesion was placed with metal marking clips at the same time. The mammography was detected by a fixed radiologist before and after the biopsy of the patient. According to the results， the calcification was classified according to the BI. RADS. The size， distribution and number of calcified clusters were observed to determine whether or not the calcifications were removed clearly. At the same time， the influencing factors of the shift of marker clips were analyzed. Results The 71 lesions were clustered microcalcification. The clearance rates of multiple clusters of target lesions in group A， group B， and group C were 85.7%， 76.0%， and 0%， respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 68.5% of the metal marking clips were accurately positioned， 32.5% of the marking clips were shifted， and 35 marking clips were displaced along the needle trajectory. The main factors for the shift of the marker clips were hematoma and accordion effects（P<0.05）. Conclusion It has a good clinical effect that the metal marking clips were placed during biopsy of diameter of breast microcalcification <20 mm， and the metal marking clips should be further promoted clinically.
[Key words] Breast； Microcalcification； Marking clips； Vacuum assist
乳腺微鈣化在临床上对乳腺癌患者的早期诊断具有十分重要的意义，能有效防止乳腺癌的进一步恶化[1]。目前来说，乳腺微钙化诊断依旧是临床上一个难以攻克的难关，11-gauge立体定位真空辅助乳腺活检技术（stereo tactic vacuum assisted biopsy，SVAB）由于其确诊率高、机械创伤小，已然代替了手术开放活检，已经成为乳腺微钙化灶诊断的主要检测方法[2]。但是对于活检后是否需要放置金属定位夹标记活检位置，目前少有文献记载，其机制关联尚未阐明[3]。为研究乳腺微钙化灶活检过程中放置金属标记夹的筛选条件及影响标记夹移位的因素，特选取我院2017年1月～2018年1月间接收治疗的120例患者作为研究对象，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月～2018年1月我院接收治疗的120例患者，按照乳腺微钙化簇的直径和分布分为单簇钙化和多簇钙化，其中单簇钙化82处，多簇钙化71处。同时按照金属标记夹与活检位置的距离不同，分为A组（<10 mm）：平均年龄（56.2±3.4）岁，平均体重（56.4±3.2）kg；B组（10～20 mm）：平均年龄（58.3±2.3）岁，平均体重（53.3±1.3）kg；C组（>20 mm）：平均年龄（60.4±2.4）岁，平均体重（55.3±4.3）kg。所有患者均知情且同意本研究，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，同时经过医院伦理委员会批准。
纳入标准：①符合乳腺微钙化簇的诊断；②年龄>18周岁；③依从性较好。排除标准：①患有严重的心、肺系统疾病，对手术不耐受；②患者术前行少量麻醉剂局部试敏，结果为阳性者；③肝、肾功能不全，手术过程中危险较大者；④无严重的精神疾病者。
1.2方法
活检前需要拍摄患者头尾、内外两个体位的乳腺片，以用于手术前病灶的定位。患者取侧卧位，常规方法消毒，依据立体定位系统定位患者的乳腺病灶，诱导活检针准确插入。本次研究采用真11-gauge立体定位真空辅助乳腺活检技术切除组织。取出的组织立即送X射线检测是否钙化，之后送病理科检验。按照微钙化灶的数量、大小、分布特点，将所有患者的病灶分为A组：直径<10 mm的单簇微钙化组，共35处；B组：直径为10～20 mm的单簇微钙化组，共33处；C组：直径>20 mm的微钙化组，共14处[4]；多簇微钙化也依据上述方法分组，三组病灶处依次为28处、25处、18处。微钙化灶活检结束之后的每一处活检部位均放置金属标记夹。活检后也需要拍摄患者头尾、内外两个体位的乳腺片，以用于下一步的检测。由2名以上的放射科医师依据患者显示的微钙化图像进行BI-RADS分类、微钙化的大小、分布情况、微钙化灶是否取净进行分析并详细记录。
1.3 观察指标
经过治疗后，由固定的放射科医师对患者活检前、后行乳腺X线片检测，根据结果对钙化灶按照BI.RADS分类，观察钙化簇的大小、分布、数目以及钙化灶是否取净情况。若活检后观察头尾、内外两个体位乳腺图像不能检测观察到靶微钙化簇，则认为靶灶在影像上已经取净[5]。统计患者标记夹位移发生情况并分析其影响因素。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以[n（%）] 表示，计量资料采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 活检后三组单簇微钙化病灶清除率和多簇微钙化病灶清除率比较
活检后结果显示，82处病灶为单簇微钙化灶，A组有35处单簇微钙化被取净，B组有33处单簇微钙化被取净，C组的单簇微钙化均未被取净，差异有统计学意义（P<0.05）。71处病灶为多簇微钙化病灶，A组多簇靶灶的清除率为85.7%（24/28），B组多簇靶灶的清除率为76.0%（19/25），C组多簇靶灶的清除率为0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2标记定位情况
金属标记夹定位准确68.6%（105/153），标记夹发生移位31.4%（48/153），其中40个标记夹沿着针道移位，即“手风琴效应”移位，其中有8例患者在活检过程中发生了大血肿，标记夹移位的主要因素是血肿及“手风琴效应”。
3讨论
乳腺微钙化灶属于乳腺隐匿性病变中的一种，此病可在常规钼靶X线的检测下显示出乳腺内成簇的钙化灶，但患者无明显的自觉不适症状，若不及时干预，可进展为乳腺癌[6，7]。近年来，随着医疗技术的提高，11-gauge立体定位真空辅助乳腺活检技术现已成为乳腺微钙化灶的主要检测方法[8，9]。因此，本次研究对每个病灶放置金属标记夹。在活检前、活检后拍摄两组患者乳腺的头尾位、内外位两个不同方位的乳腺片，用于進一步客观评价乳腺微钙化的分布、大小、数目、微钙化灶有无取净的情况，同时观察有无并发症。
曾有文献记载，可依据患者的乳腺图像报告和数据系统（breast imaging repo rting and datasy stem，BI-RADS）对病灶进行分类[10，11]。单簇微钙化灶：只有一小簇或间断性分布的单一范围内的微钙化；多簇微钙化灶：存在至少一个体位以上的多范围的微钙化灶，分布在不同区域。11-gauge立体定位真空辅助活检在检测乳腺微钙化灶上因所取的组织量较多从而提高检测率，根据相关资料显示，小病灶经过活检后，其失去影像学踪迹的发生率可达47%～90%[12]。虽然影像学上清除率较高，但是组织学上并不一定能够完全清除。所以一旦病理结果呈现恶性，在患者可以接受的范围内皆应进行手术切除[13，14]。其主要原因有以下两点：①钼靶X线不能准确的确定病灶边缘，且其恶性病变亦不一定皆存在于钙化区。②钼靶X线能测出的钙化灶有一定范围，只有钙化灶在150 μm以上方可被查出[15，16]。部分肿瘤中虽然没有钙化灶，但是经过显微镜检查，有近40%的肿瘤或者其临近的组织内皆可以见到钙化灶[17，18]。本研究活检结果显示，82处病灶为单簇微钙化灶，A组有35处单簇微钙化被取净，B组有33处的单簇微钙化被取净，C组的单簇微钙化均未被取净（P<0.05）。71处病灶为多簇微钙化病灶，A组多簇靶灶的清除率为85.7%，B组多簇靶灶的清除率为76.0%，C组多簇靶灶的清除率为0%（P<0.05）。
标记夹并非所有的活检处都放，11-gauge活检针不能将整个钙化簇取净，可根据残留的钙化灶定位病变进行放置[19]。钼靶X线结果常呈现出乳房多簇性钙化，血管常呈轨道状、规则圆形、环形钙化、爆米花样钙化[20]。可以肯定是良性钙化灶外，很多钙化单从影像学特征很难判断其病理性质。本研究结果显示，金属标记夹定位准确68.5%，标记夹发生移位32.5%，其中35个标记夹沿针道移位，即“手风琴效应”移位，其中有5例患者在活检过程中发生大血肿，其中2例患者的金属标记夹准确定位。不过需要注意的是，“手风琴效应”并不能完全避免，因为我们采用的是乳房压迫、解压的操作方式。但“手风琴效应”的移位是有预见性的，只发生在沿针道的方向，而在压迫平面，标记夹的位置是准确的。为了更有效、有目的地放置标记夹，减少标记夹放置的不确定性，推荐对直径<20 mm的钙化簇和同乳多簇性钙化灶活检时放置标记夹标识病灶部位，用于长期随访或手术定位。 综上所述，直径<20 mm的单簇微钙化灶在活检过程中需要放置金属标记夹，直径≥20 mm的单簇乳腺微钙化不需要放置标记夹；影响标记夹移位的主要因素是血肿和“手风琴效应”移位。直径20 mm以下的乳腺微钙化灶活检过程中放置金属标记夹的临床治疗效果理想，临床上应进一步推广应用。
[参考文献]
[1] 彭友，罗中尧，丁金旺，等. 钼靶联合超声引导双定位法在乳腺微钙化灶活检中的临床应用研究[J]. 中国普通外科杂志，2016，25（11）：1633-1639.
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（收稿日期：2018-02-02）