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【摘要】 目的：探究和肽素、乳酸及D-二聚体对呼吸机相关性肺炎预后的影响。方法：选取2015年5月-2016年12月本院收入ICU并行机械通气的患者67例，其中发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的患者27例，作为VAP组，其余40例患者作为非VAP组。动态监测两组患者的血和肽素、乳酸及D-二聚体水平，根据APACHEⅡ评分系统对VAP组患者危重程度进行评分，分析上述三项指标与VAP患者APACHEⅡ评分及预后的关系，并计算三项指标的灵敏度和特异度。结果：VAP组插管48、72、96、120 h的和肽素、乳酸及D-二聚体水平均高于非VAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。死亡组患者的和肽素、乳酸、D-二聚体及APACHEⅡ评分均高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05）。和肽素、乳酸、D-二聚体均具有较好的灵敏度和特异度。结论：和肽素、乳酸及D-二聚体对呼吸机相关性肺炎及其预后都有较好的提示作用，具有重要的临床应用价值。
【关键词】 和肽素； 乳酸； D-二聚体； 呼吸机相关性肺炎
The Effect of Copeptin，Lactic Acid and D-dimer on the Prognosis of Ventilator-associated Pneumonia/ZHOU Hui-dong，YAN Bin-lin，DU Juan.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：041-044
【Abstract】 Objective：To explore the effects of copeptin，lactic acid and D-dimer on the prognosis of ventilator associated pneumonia.Method：A total of 67 patients were enrolled in the ICU parallel mechanical ventilation in our hospital from May 2015 to December 2016，27 patients with ventilator-associated pneumonia（VAP） were selected as the VAP group，the remaining 40 patients were selected as the non-VAP group.The levels of blood copeptin，lactic acid and D-dimer were measured in the two groups，the criticality of VAP group was scored according to APACHE Ⅱ scoring system，the relationship between the above three indexes and the APACHE Ⅱ score and prognosis of VAP patients was analyzed and the sensitivity and specificity of the three indexes were calculated.Result：At 48，72，96，120 h of intubation，the levels of copeptin，lactic acid and D-dimer of VAP group were higher than those of non-VAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The peptide，lactic acid，D-dimer and APACHE Ⅱ score of the death group were higher than those in survival group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The copeptin，lactic acid and D-dimer all have good sensitivity and specificity.Conclusion：Copeptin，lactic acid and D-dimer have a good role in suggesting on the ventilator-associated pneumonia and its prognosis，which has important clinical values.
【Key words】 Copeptin； Lactic acid； D-dimer； Ventilator-associated pneumonia
First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518081，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.012
呼吸機相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气治疗后48 h至拔除人工气道48 h内发生的累及肺实质的感染性炎症反应[1-2]。VAP是ICU患者机械通气最常见的并发症之一，呼吸道管道中冷凝水是细菌寄居的重要场所[3-4]，VAP病情重、预后差、严重者可危及患者生命，给患者带来巨大的经济负担。因此，寻找合适的监测指标来提示VAP危重程度及预后，及时用药治疗，改善预后，减轻患者经济负担尤为重要。本研究就和肽素、乳酸、D-二聚体等炎性指标对VAP预后的提示作用进行分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年5月-2016年12月本院收入ICU并行机械通气的患者67例，其中发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的患者27例作为VAP组，男16例，女11例，年龄38～80岁，平均（68.7±8.8）岁；根据预后，死亡9例（死亡组），好转18例（存活组）。其余40例患者作为非VAP组，其中男25例，女15例，年龄45～86岁，平均（71.5±7.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经伦理学委员会批准，患者均知情同意。
1.2 诊断与排除标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[5-6]，VAP诊断标准：（1）使用呼吸机48 h后发病；（2）与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；（3）肺部实变体征或肺部听诊可闻及湿啰音，并具有下列条件之一者，①血细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核转移；②发热，体温>37.5 ℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。排除标准：（1）低血容量及血流动力学不稳定者；（2）具有免疫缺陷性疾病；（3）中性粒细胞计数<0.5×109/L；（4）拒绝入选研究或在观察期间放弃治疗者；（5）排除糖尿病、恶性肿瘤晚期、肺结核、肺部肿瘤、肺不张患者。
1.3 方法 （1）动态监测并比较VAP组和非VAP组患者插管时以及插管后24、48、72、96、120 h六个时间点的和肽素、乳酸及D-二聚体水平。（2）对VAP组患者进行APACHEⅡ评分[7-9]。APACHEⅡ评分由APS、年龄及CPS三部分组成，总分值为0～71分，总分值越高，患者病情越危重。比较存活组和死亡组的和肽素、乳酸及D-二聚体水平，分析3项指标与VAP患者APACHEⅡ评分及预后的关系。（3）利用ROC曲线比较各炎症指标的敏感性、特异性，评价各种炎症指标对疾病判断能力[10-11]。
1.4 统计学处理 选择SPSS 18.0进行数据统计，计量资料采用（x±s）来表示，比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP組和非VAP组患者不同时间点的和肽素、乳酸及D-二聚体水平比较 两组插管时、插管24 h的和肽素、乳酸及D-二聚体水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；VAP组插管48、72、96、120 h的和肽素、乳酸及D-二聚体水平均高于非VAP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 存活组和死亡组的相关指标比较 死亡组患者的和肽素、乳酸、D-二聚体及APACHEⅡ评分均高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05）
2.3 死亡组患者和肽素、乳酸及D-二聚体的灵敏度和特异度分析 和肽素、乳酸、D-二聚体的灵敏度和特异度分别为83.6%、81.8%、82.6%和76.7%、78.6%、78.2%，对VAP患者的预后具有很好的提示作用
3 讨论
随着现代医学的不断发展，呼吸机作为人工替代自主呼吸的重要手段，已广泛应用于各种呼吸障碍的疾病中[12-13]，ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生可能与下列因素有关：（1）患者年龄大，自身免疫力下降，空间相对较小，病情危重，感染几率增加；（2）患者长期卧床，有痰不易咳出；（3）长期使用药物，胃酸缺乏，细菌寄居在消化道内，细菌易位或内容物反流致VAP发生[14-15]；（4）广谱抗生素的长期使用产生耐药菌株；（5）呼吸机使用时间长，管道内冷凝水易滋生细菌。VAP病情重、预后差，患者经济负担大，寻找合适的监测指标来提示VAP的危重程度及预后，及早临床用药治疗尤为重要。
和肽素是精氨酸加压素（AVP）前体的羧基肽，在血液中变化趋势和与AVP是一致的[16]。感染、酸中毒、低氧低压、渗透压降低等均可引起AVP的释放，但AVP半衰期短且不稳定，而和肽素更稳定更易测量[17]，临床上常用和肽素来反映AVP水平。乳酸是无氧酵解途径产物之一[18]，当机体缺氧或血液灌注减少时，无氧酵解增强，乳酸堆积，对重症患者预后的评估有重要意义。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，是纤溶过程标记物[19-21]，医学研究发现在心脑血管疾病、恶性肿瘤、手术或创伤后、肝肾等重要脏器疾病时，均可不同程度的激活体内凝血和纤溶系统，使血液D-二聚体水平升高。
本研究旨在探讨和肽素、乳酸、D-二聚体对VAP预后的提示作用，结果显示，机械通气48 h后VAP患者的血和肽素、乳酸、D-二聚体水平均明显高于非VAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。VAP组中死亡患者体内的和肽素、乳酸及D-二聚体及APACHEⅡ评分均高于存活患者，差异均有统计学意义（P<0.05），说明和肽素、乳酸及D-二聚体水平越高，APACHEⅡ评分越高，患者预后越差。且该三项指标在提示VAP预后方面均有较高的灵敏度和特异度，具有重要的临床应用价值。
综上所述，和肽素、乳酸及D-二聚体对呼吸机相关性肺炎及其预后都有较好的提示作用，具有重要的临床应用价值。
参考文献
[1]李喜元，尹吉东.呼吸机相关性肺炎的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5638-5640.
[2]徐坡，孙腾，朱洪.中西医结合治疗呼吸机相关性肺炎临床观察[J].山西中医，2016，32（8）：19-20.
[3]韦艳，李晓阳，丁丽丽，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（1）：7-10. [4]王辉，韩芳，李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24（1）：110-111.
[5]倪菊平，瞿洪平.呼吸机相关性肺炎的诊断进展[J].医学综述，2015，21（15）：2747-2749.
[6]焦洋，黄怡.《2014NICE临床指南：成人社区和医院获得性肺炎诊断和管理》解读[J].中国实用内科杂志，2015，35（5）：411-413.
[7]陈洁茹，陈伟燕，熊旭明.APACHEⅡ评分系统在综合ICU中的应用[J].广东医学，2013，34（1）：86-89.
[8]朱宝华，江洁，孙峰，等.早期乳酸清除率及APACHEⅡ评分对老年重症肺炎患者预后判断的研究[J].东南大学学报医学版，2015，34（1）：76-79.
[9]陈宏斌，张彦，李世芳，等.APACHEⅡ/Ⅲ评分系统对综合医院住院患者病情预后评估作用的比较研究[J].中国现代医学杂志，2016，26（10）：115-119.
[10]吴丽，王彤，吕志杰，等.时点/动态ROC曲线法在生存模型预后评价中的应用[J].中国卫生统计，2015，32（6）：1001-1003.
[11]蒲竞，李汛，严俊，等.血清CA19-9及相关指标检测在胰腺癌中ROC曲线及相关性分析[J].中国现代医学杂志，2014，24（6）：43-46.
[12]司徒妙琼，李智英，郑璐.呼吸机相关性肺炎目标监测与控制[J].中华医院感染学杂志，2015，25（7）：1558-1559.
[13]高玉华，黄朝晖，邱素红.两种检测法对呼吸机外置管路清洗消毒效果监测的应用探讨[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：124-125.
[14]王林峰，王选锭，黄小萍，等.呼吸机相关性肺炎病原菌谱文献分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2478-2480.
[15]王凌云，吴莉莉，何秀娃.长期卧床患者预防吸入性肺炎的护理[J].中华医院感染学杂志，2013，23（21）：5164-5165.
[16]华锋，王斌，崔恩海.和肽素对呼吸机相关性肺炎预后判断的临床意义[J].中华医院感染学杂志，2013，23（4）：743-745.
[17]井军虎，李立宇.社区获得性肺炎患者血清和肽素水平变化及其与降钙素原和C反应蛋白的相关性研究[J].实用医学杂志，2014，30（12）：2010-2011.
[18]李珍，蔡锡顶，李艳华，等.重症肺炎患兒血乳酸监测的临床意义[J].中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2364-2366.
[19]李自生，孟凡亮，秦文燕，等.血清D-二聚体、PCT及NT-proBNP水平在评估老年社区获得性肺炎严重程度中的应用价值[J].广东医学，2016，37（1）：111-113.
[20]张慧斐，王冬莲，阮奕，等.D二聚体、CRP及脂联素在慢性阻塞性肺疾病的临床意义[J].中国卫生检验杂志，2013，23（4）：914-918.
[21]顾海燕，王全，赵德育.D二聚体与肺炎支原体肺炎严重程度相关性分析[J].中国实用儿科杂志，2016，31（9）：694-697.
（收稿日期：2017-03-09） （本文编辑：张爽）
【关键词】 和肽素； 乳酸； D-二聚体； 呼吸机相关性肺炎
The Effect of Copeptin，Lactic Acid and D-dimer on the Prognosis of Ventilator-associated Pneumonia/ZHOU Hui-dong，YAN Bin-lin，DU Juan.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：041-044
【Abstract】 Objective：To explore the effects of copeptin，lactic acid and D-dimer on the prognosis of ventilator associated pneumonia.Method：A total of 67 patients were enrolled in the ICU parallel mechanical ventilation in our hospital from May 2015 to December 2016，27 patients with ventilator-associated pneumonia（VAP） were selected as the VAP group，the remaining 40 patients were selected as the non-VAP group.The levels of blood copeptin，lactic acid and D-dimer were measured in the two groups，the criticality of VAP group was scored according to APACHE Ⅱ scoring system，the relationship between the above three indexes and the APACHE Ⅱ score and prognosis of VAP patients was analyzed and the sensitivity and specificity of the three indexes were calculated.Result：At 48，72，96，120 h of intubation，the levels of copeptin，lactic acid and D-dimer of VAP group were higher than those of non-VAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The peptide，lactic acid，D-dimer and APACHE Ⅱ score of the death group were higher than those in survival group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The copeptin，lactic acid and D-dimer all have good sensitivity and specificity.Conclusion：Copeptin，lactic acid and D-dimer have a good role in suggesting on the ventilator-associated pneumonia and its prognosis，which has important clinical values.
【Key words】 Copeptin； Lactic acid； D-dimer； Ventilator-associated pneumonia
First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518081，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.012
呼吸機相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气治疗后48 h至拔除人工气道48 h内发生的累及肺实质的感染性炎症反应[1-2]。VAP是ICU患者机械通气最常见的并发症之一，呼吸道管道中冷凝水是细菌寄居的重要场所[3-4]，VAP病情重、预后差、严重者可危及患者生命，给患者带来巨大的经济负担。因此，寻找合适的监测指标来提示VAP危重程度及预后，及时用药治疗，改善预后，减轻患者经济负担尤为重要。本研究就和肽素、乳酸、D-二聚体等炎性指标对VAP预后的提示作用进行分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年5月-2016年12月本院收入ICU并行机械通气的患者67例，其中发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的患者27例作为VAP组，男16例，女11例，年龄38～80岁，平均（68.7±8.8）岁；根据预后，死亡9例（死亡组），好转18例（存活组）。其余40例患者作为非VAP组，其中男25例，女15例，年龄45～86岁，平均（71.5±7.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经伦理学委员会批准，患者均知情同意。
1.2 诊断与排除标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[5-6]，VAP诊断标准：（1）使用呼吸机48 h后发病；（2）与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；（3）肺部实变体征或肺部听诊可闻及湿啰音，并具有下列条件之一者，①血细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核转移；②发热，体温>37.5 ℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。排除标准：（1）低血容量及血流动力学不稳定者；（2）具有免疫缺陷性疾病；（3）中性粒细胞计数<0.5×109/L；（4）拒绝入选研究或在观察期间放弃治疗者；（5）排除糖尿病、恶性肿瘤晚期、肺结核、肺部肿瘤、肺不张患者。
1.3 方法 （1）动态监测并比较VAP组和非VAP组患者插管时以及插管后24、48、72、96、120 h六个时间点的和肽素、乳酸及D-二聚体水平。（2）对VAP组患者进行APACHEⅡ评分[7-9]。APACHEⅡ评分由APS、年龄及CPS三部分组成，总分值为0～71分，总分值越高，患者病情越危重。比较存活组和死亡组的和肽素、乳酸及D-二聚体水平，分析3项指标与VAP患者APACHEⅡ评分及预后的关系。（3）利用ROC曲线比较各炎症指标的敏感性、特异性，评价各种炎症指标对疾病判断能力[10-11]。
1.4 统计学处理 选择SPSS 18.0进行数据统计，计量资料采用（x±s）来表示，比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP組和非VAP组患者不同时间点的和肽素、乳酸及D-二聚体水平比较 两组插管时、插管24 h的和肽素、乳酸及D-二聚体水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；VAP组插管48、72、96、120 h的和肽素、乳酸及D-二聚体水平均高于非VAP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 存活组和死亡组的相关指标比较 死亡组患者的和肽素、乳酸、D-二聚体及APACHEⅡ评分均高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05）
2.3 死亡组患者和肽素、乳酸及D-二聚体的灵敏度和特异度分析 和肽素、乳酸、D-二聚体的灵敏度和特异度分别为83.6%、81.8%、82.6%和76.7%、78.6%、78.2%，对VAP患者的预后具有很好的提示作用
3 讨论
随着现代医学的不断发展，呼吸机作为人工替代自主呼吸的重要手段，已广泛应用于各种呼吸障碍的疾病中[12-13]，ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生可能与下列因素有关：（1）患者年龄大，自身免疫力下降，空间相对较小，病情危重，感染几率增加；（2）患者长期卧床，有痰不易咳出；（3）长期使用药物，胃酸缺乏，细菌寄居在消化道内，细菌易位或内容物反流致VAP发生[14-15]；（4）广谱抗生素的长期使用产生耐药菌株；（5）呼吸机使用时间长，管道内冷凝水易滋生细菌。VAP病情重、预后差，患者经济负担大，寻找合适的监测指标来提示VAP的危重程度及预后，及早临床用药治疗尤为重要。
和肽素是精氨酸加压素（AVP）前体的羧基肽，在血液中变化趋势和与AVP是一致的[16]。感染、酸中毒、低氧低压、渗透压降低等均可引起AVP的释放，但AVP半衰期短且不稳定，而和肽素更稳定更易测量[17]，临床上常用和肽素来反映AVP水平。乳酸是无氧酵解途径产物之一[18]，当机体缺氧或血液灌注减少时，无氧酵解增强，乳酸堆积，对重症患者预后的评估有重要意义。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，是纤溶过程标记物[19-21]，医学研究发现在心脑血管疾病、恶性肿瘤、手术或创伤后、肝肾等重要脏器疾病时，均可不同程度的激活体内凝血和纤溶系统，使血液D-二聚体水平升高。
本研究旨在探讨和肽素、乳酸、D-二聚体对VAP预后的提示作用，结果显示，机械通气48 h后VAP患者的血和肽素、乳酸、D-二聚体水平均明显高于非VAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。VAP组中死亡患者体内的和肽素、乳酸及D-二聚体及APACHEⅡ评分均高于存活患者，差异均有统计学意义（P<0.05），说明和肽素、乳酸及D-二聚体水平越高，APACHEⅡ评分越高，患者预后越差。且该三项指标在提示VAP预后方面均有较高的灵敏度和特异度，具有重要的临床应用价值。
综上所述，和肽素、乳酸及D-二聚体对呼吸机相关性肺炎及其预后都有较好的提示作用，具有重要的临床应用价值。
参考文献
[1]李喜元，尹吉东.呼吸机相关性肺炎的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5638-5640.
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[3]韦艳，李晓阳，丁丽丽，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（1）：7-10. [4]王辉，韩芳，李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24（1）：110-111.
[5]倪菊平，瞿洪平.呼吸机相关性肺炎的诊断进展[J].医学综述，2015，21（15）：2747-2749.
[6]焦洋，黄怡.《2014NICE临床指南：成人社区和医院获得性肺炎诊断和管理》解读[J].中国实用内科杂志，2015，35（5）：411-413.
[7]陈洁茹，陈伟燕，熊旭明.APACHEⅡ评分系统在综合ICU中的应用[J].广东医学，2013，34（1）：86-89.
[8]朱宝华，江洁，孙峰，等.早期乳酸清除率及APACHEⅡ评分对老年重症肺炎患者预后判断的研究[J].东南大学学报医学版，2015，34（1）：76-79.
[9]陈宏斌，张彦，李世芳，等.APACHEⅡ/Ⅲ评分系统对综合医院住院患者病情预后评估作用的比较研究[J].中国现代医学杂志，2016，26（10）：115-119.
[10]吴丽，王彤，吕志杰，等.时点/动态ROC曲线法在生存模型预后评价中的应用[J].中国卫生统计，2015，32（6）：1001-1003.
[11]蒲竞，李汛，严俊，等.血清CA19-9及相关指标检测在胰腺癌中ROC曲线及相关性分析[J].中国现代医学杂志，2014，24（6）：43-46.
[12]司徒妙琼，李智英，郑璐.呼吸机相关性肺炎目标监测与控制[J].中华医院感染学杂志，2015，25（7）：1558-1559.
[13]高玉华，黄朝晖，邱素红.两种检测法对呼吸机外置管路清洗消毒效果监测的应用探讨[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：124-125.
[14]王林峰，王选锭，黄小萍，等.呼吸机相关性肺炎病原菌谱文献分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2478-2480.
[15]王凌云，吴莉莉，何秀娃.长期卧床患者预防吸入性肺炎的护理[J].中华医院感染学杂志，2013，23（21）：5164-5165.
[16]华锋，王斌，崔恩海.和肽素对呼吸机相关性肺炎预后判断的临床意义[J].中华医院感染学杂志，2013，23（4）：743-745.
[17]井军虎，李立宇.社区获得性肺炎患者血清和肽素水平变化及其与降钙素原和C反应蛋白的相关性研究[J].实用医学杂志，2014，30（12）：2010-2011.
[18]李珍，蔡锡顶，李艳华，等.重症肺炎患兒血乳酸监测的临床意义[J].中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2364-2366.
[19]李自生，孟凡亮，秦文燕，等.血清D-二聚体、PCT及NT-proBNP水平在评估老年社区获得性肺炎严重程度中的应用价值[J].广东医学，2016，37（1）：111-113.
[20]张慧斐，王冬莲，阮奕，等.D二聚体、CRP及脂联素在慢性阻塞性肺疾病的临床意义[J].中国卫生检验杂志，2013，23（4）：914-918.
[21]顾海燕，王全，赵德育.D二聚体与肺炎支原体肺炎严重程度相关性分析[J].中国实用儿科杂志，2016，31（9）：694-697.
（收稿日期：2017-03-09） （本文编辑：张爽）