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摘要：目的 评估运动平板试验和冠状动脉造影对冠心病的诊断价值。方法 选择有症状疑诊为冠心病的病例70例，行运动平板试验（TME）及冠状动脉造影（CAG）检查，以冠状动脉造影结果为标准，判断运动平板试验检查结果。结果 运动平板试验诊断冠心病灵敏度为92.73%，特异度46.67%，诊断符合率为82.86%。单支、2支、3支病变阳性率为77.78%、88.24%和100%，单支和多支（两支+三支）组比较差异有统计学意义（P<0.05）。中高危人群中冠状动脉脉造影阳性率为89.47%，低危人群为30.77%。结论 运动平板试验在无创性检查中对冠心病的诊断具有重要的价值。冠状动脉造影在运动平板试验阴性患者和低危人群的確诊具有不可替代性。
关键词：运动平板试验；冠脉造影；冠心病
运动平板试验（TME）是一种无创性检查，具有方便、简单、易普及的特点，对冠心病的初步诊断具有不可替代的作用。而冠状动脉造影术（CAG）是目前诊断冠心病的金标准，但由于它是一种有创检查，设备昂贵，并且对医务人员的技术要求较高，限制了它的广泛开展。本文旨在通过运动平板试验与冠状动脉造影结果比较探讨它们对冠心病的诊断价值以及对冠心病的风险评估。
1 资料与方法
1.1一般资料 全部患者选自2008年3月～2014年3月间，入选标准为：自觉胸闷、胸痛或常规心电图初步诊断为冠心病，同时行超声心动图检查，以排除高血压性心脏病、肥厚性心肌病、心瓣膜病变等其他心脏病，选取符合条件的70例患者，其中男43例，女27例，年龄35～68（49±5）岁，其中合并2个以上的主要冠心病危险因素的患者（中高危患者）57例，无或仅有1个主要冠心病危险因素的患者（低危患者）13例。
1.2 检查方法 运动平板试验采用德国西门子公司的SIE.MENS2 ELEMA AB系统。按Bruce方案进行，其阳性标准为：（1）出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型（J点后80ms）下移≥0.1mV，或在原压低基础上压低≥0.1 mV，持续时间≥2min。运动终点为：（1）出现典型心绞痛；（2）达最大目标心率85%以上；（3）出现严重心律失常；（4）心率1min内减少20次，收缩压下降20mmHg以上；（5）心电图ST段下移大于1.5 mV或抬高大于1 mV；（6）出现头晕、胸痛、呼吸困难、体力不支不能坚持运动。选择除avR、avL、V导联以外的最大下移导联，测量点为J点后80ms。冠状动脉造影结果：冠脉狭窄>50.0%为冠脉造影阳性组（冠心病），<50%为非冠心病组。检查和阳性判定均由心内科医师进行。
1.3 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用卡方（X2）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 运动平板试验与冠状动脉造影结果比较 运动平板试验阳性、阴性例数与冠状动脉造影结果比较，计算出运动平板试验诊断冠心病灵敏度92.73%（51/55），特异度46.67%（7/15），诊断符合率为82.86%（58/70）。见表1。
表1 运动平板试验与冠状动脉造影结果比较例（%）
项目 例数 冠脉造影阳性 冠脉造影阴性
运动平板试验阳性 59 51（86.44） 8（13.56）
运动平板试验阴性 11 4（36.36） 7（63.64）
2.2 运动平板试验与冠状动脉造影病变血管数目的比较 单支、双支和三支血管病变的运动试验阳性率分别为77.78%、88.24%和100%，单支和多支（两支+三支）组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 运动平板试验与冠状动脉造影病变血管数目的比较（%）
血管病变 例数 运动平板试验阳性 运动平板试验阴性
单支血管病变 27 21（77.78） 6（22.22）
双支血管病变 17 15（88.24） 2（11.76）
三支血管病变 11 11（100） 0
2.3 不同危险因素患者冠状动脉造影结果 中高危人群冠状动脉造影阳性率89.47%（51/57），低危人群阳性率30.77%（4/13）。两组人群的冠状动脉造影阳性率存在显著性差异（X2=18.32，P=0.00002）。见表3。
表3 不同危险因素患者冠状动脉造影结果比较（%）
项目 例数 冠脉造影阳性 冠脉造影阴性
中高危人群 57 51（89.47） 6（10.53）
低危人群 13 4（30.77） 9（69.23）
3 讨论
冠状动脉造影能直接显示冠状动脉狭窄的数目和病变程度，是目前冠心病诊断的金标准，而运动平板试验是心电图负荷试验中最常用的一种，也是诊断冠心病最常用的一种辅助手段。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，其心电图可以完全正常。运动平板试验就是为揭示已经减少或相对固定的冠状动脉血流量，通过运动加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变，辅助临床作出诊断。其优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按预计目标逐步增加。本文表1结果显示，与冠脉造影结果对比，运动平板试验诊断冠心病灵敏度92.73%（51/55），特异度46.67%（7/15），诊断符合率为82.86%（58/70）。说明运动平板试验有较高的敏感性，但特异性较低，与文献报道基本一致[1]。但是，受多种因素的影响，运动平板试验可出现假阳性和假阴性，假阳性与以下因素有关：（1）性别影响，如老年妇女，雌激素水平较低，植物神经功能容易发生紊乱；（2）运动前静息心电图存在的改变：如低钾血症、束支传导阻滞、预激综合征以及服用洋地黄等药物而引起的基础心电图的改变；（3）长期高血压或高血压伴心肌肥厚时，血管扩张能力不足，外周血管阻力增加，心内膜下心肌灌注减少，导致心内膜下心肌缺血，ST段下移；（4）内分泌因素，如糖尿病患者，全身微血管发生病变等[2]【3】。假阴性的原因可能有：（1）单支冠脉病变、狭窄程度较轻或有丰富的侧枝循环；（2）血管狭窄部位相互对应，其结果可显示静息心电图正常及运动平板试验阴性；（3）心肌缺血部位相互对立，产生的缺血型ST-T向量相互中和抵消；（4）运动量不足，部分患者由于肺部疾病、周围血管疾病或年龄较大，虽然达到目标心率，但其运动时间和运动量不足，致心肌缺血尚未发生[4]。因此，运动平板试验结果应结合临床表现及冠心病的危险因素进行综合分析，才能得出较为准确的诊断，必要时行冠脉造影检查[5-6]。表2结果显示血管病变数目越多运动试验阳性率也越高，单支、双支和三支血管病变的运动试验阳性率分别为77.78%、88.24%和100.0%，单支和多支（两支+三支）组之间差异有统计学意义（P<0.05），说明多支冠脉病变者运动试验的阳性率显著高于单支病变，运动平板试验能够反映冠脉病变程度[7]。表3结果显示高危人群中冠脉造影阳性率明显高于低危人群，说明高危人群应高度警惕冠心病的发作[8]。
因此，心电图运动平板试验作为一种简便易行的无创性检查手段对冠心病的筛选、早期诊断和病变程度及预后的判断具有重要实用价值，但运动平板试验有一定的局限性，有假阳性和假阴性病例出现，应结合临床综合分析。冠状动脉造影对运动平板试验阴性者具有不可替代性，而对于运动平板试验阳性者，无论在造影前或无条件实施时，临床上都要按冠心病对待。
参考文献：
[1] 杜勇平，朱顺和，刘建平等.平板运动试验在诊断冠状动脉疾病中的应用[J].上海第二医科大学学报，2003，23（4）：348—350.
[2] 柯军，黎明江，陈芳.平板运动试验对冠心病的诊断价值[J].中国综合临床。2003，19；121.
[3] 张虹.运动平板试验假阳性结果与冠状动脉造影结果对比分析研究[J].河北医药，2013，11：1639-1641
[4] 李稳慧，杨俊.同时行平板运动试验、QT离散度检查对冠心病诊断价值的研究[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2002，16（4）：276—278.
[5] 王茹.心电图运动平板试验对冠心病的诊断作用分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31：210-211.
[6] 苏淑红，刘玲玲，王志方.标准化临床指标对冠心病的诊断价值研究[J].中国医药指南，2013，19：458-459.
[7] 张亚玲.运动平板试验对冠心病诊断价值的探讨[J].实用心电图杂志，2006，15（1）：35—36.
[8] 杨敏，陈广玲，吴贤仁，等.心电图运动试验综合冠心病危险因素对冠心病的诊断价值[J].中国基层医药，2005，12：984—985.
关键词：运动平板试验；冠脉造影；冠心病
运动平板试验（TME）是一种无创性检查，具有方便、简单、易普及的特点，对冠心病的初步诊断具有不可替代的作用。而冠状动脉造影术（CAG）是目前诊断冠心病的金标准，但由于它是一种有创检查，设备昂贵，并且对医务人员的技术要求较高，限制了它的广泛开展。本文旨在通过运动平板试验与冠状动脉造影结果比较探讨它们对冠心病的诊断价值以及对冠心病的风险评估。
1 资料与方法
1.1一般资料 全部患者选自2008年3月～2014年3月间，入选标准为：自觉胸闷、胸痛或常规心电图初步诊断为冠心病，同时行超声心动图检查，以排除高血压性心脏病、肥厚性心肌病、心瓣膜病变等其他心脏病，选取符合条件的70例患者，其中男43例，女27例，年龄35～68（49±5）岁，其中合并2个以上的主要冠心病危险因素的患者（中高危患者）57例，无或仅有1个主要冠心病危险因素的患者（低危患者）13例。
1.2 检查方法 运动平板试验采用德国西门子公司的SIE.MENS2 ELEMA AB系统。按Bruce方案进行，其阳性标准为：（1）出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型（J点后80ms）下移≥0.1mV，或在原压低基础上压低≥0.1 mV，持续时间≥2min。运动终点为：（1）出现典型心绞痛；（2）达最大目标心率85%以上；（3）出现严重心律失常；（4）心率1min内减少20次，收缩压下降20mmHg以上；（5）心电图ST段下移大于1.5 mV或抬高大于1 mV；（6）出现头晕、胸痛、呼吸困难、体力不支不能坚持运动。选择除avR、avL、V导联以外的最大下移导联，测量点为J点后80ms。冠状动脉造影结果：冠脉狭窄>50.0%为冠脉造影阳性组（冠心病），<50%为非冠心病组。检查和阳性判定均由心内科医师进行。
1.3 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用卡方（X2）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 运动平板试验与冠状动脉造影结果比较 运动平板试验阳性、阴性例数与冠状动脉造影结果比较，计算出运动平板试验诊断冠心病灵敏度92.73%（51/55），特异度46.67%（7/15），诊断符合率为82.86%（58/70）。见表1。
表1 运动平板试验与冠状动脉造影结果比较例（%）
项目 例数 冠脉造影阳性 冠脉造影阴性
运动平板试验阳性 59 51（86.44） 8（13.56）
运动平板试验阴性 11 4（36.36） 7（63.64）
2.2 运动平板试验与冠状动脉造影病变血管数目的比较 单支、双支和三支血管病变的运动试验阳性率分别为77.78%、88.24%和100%，单支和多支（两支+三支）组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 运动平板试验与冠状动脉造影病变血管数目的比较（%）
血管病变 例数 运动平板试验阳性 运动平板试验阴性
单支血管病变 27 21（77.78） 6（22.22）
双支血管病变 17 15（88.24） 2（11.76）
三支血管病变 11 11（100） 0
2.3 不同危险因素患者冠状动脉造影结果 中高危人群冠状动脉造影阳性率89.47%（51/57），低危人群阳性率30.77%（4/13）。两组人群的冠状动脉造影阳性率存在显著性差异（X2=18.32，P=0.00002）。见表3。
表3 不同危险因素患者冠状动脉造影结果比较（%）
项目 例数 冠脉造影阳性 冠脉造影阴性
中高危人群 57 51（89.47） 6（10.53）
低危人群 13 4（30.77） 9（69.23）
3 讨论
冠状动脉造影能直接显示冠状动脉狭窄的数目和病变程度，是目前冠心病诊断的金标准，而运动平板试验是心电图负荷试验中最常用的一种，也是诊断冠心病最常用的一种辅助手段。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，其心电图可以完全正常。运动平板试验就是为揭示已经减少或相对固定的冠状动脉血流量，通过运动加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变，辅助临床作出诊断。其优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按预计目标逐步增加。本文表1结果显示，与冠脉造影结果对比，运动平板试验诊断冠心病灵敏度92.73%（51/55），特异度46.67%（7/15），诊断符合率为82.86%（58/70）。说明运动平板试验有较高的敏感性，但特异性较低，与文献报道基本一致[1]。但是，受多种因素的影响，运动平板试验可出现假阳性和假阴性，假阳性与以下因素有关：（1）性别影响，如老年妇女，雌激素水平较低，植物神经功能容易发生紊乱；（2）运动前静息心电图存在的改变：如低钾血症、束支传导阻滞、预激综合征以及服用洋地黄等药物而引起的基础心电图的改变；（3）长期高血压或高血压伴心肌肥厚时，血管扩张能力不足，外周血管阻力增加，心内膜下心肌灌注减少，导致心内膜下心肌缺血，ST段下移；（4）内分泌因素，如糖尿病患者，全身微血管发生病变等[2]【3】。假阴性的原因可能有：（1）单支冠脉病变、狭窄程度较轻或有丰富的侧枝循环；（2）血管狭窄部位相互对应，其结果可显示静息心电图正常及运动平板试验阴性；（3）心肌缺血部位相互对立，产生的缺血型ST-T向量相互中和抵消；（4）运动量不足，部分患者由于肺部疾病、周围血管疾病或年龄较大，虽然达到目标心率，但其运动时间和运动量不足，致心肌缺血尚未发生[4]。因此，运动平板试验结果应结合临床表现及冠心病的危险因素进行综合分析，才能得出较为准确的诊断，必要时行冠脉造影检查[5-6]。表2结果显示血管病变数目越多运动试验阳性率也越高，单支、双支和三支血管病变的运动试验阳性率分别为77.78%、88.24%和100.0%，单支和多支（两支+三支）组之间差异有统计学意义（P<0.05），说明多支冠脉病变者运动试验的阳性率显著高于单支病变，运动平板试验能够反映冠脉病变程度[7]。表3结果显示高危人群中冠脉造影阳性率明显高于低危人群，说明高危人群应高度警惕冠心病的发作[8]。
因此，心电图运动平板试验作为一种简便易行的无创性检查手段对冠心病的筛选、早期诊断和病变程度及预后的判断具有重要实用价值，但运动平板试验有一定的局限性，有假阳性和假阴性病例出现，应结合临床综合分析。冠状动脉造影对运动平板试验阴性者具有不可替代性，而对于运动平板试验阳性者，无论在造影前或无条件实施时，临床上都要按冠心病对待。
参考文献：
[1] 杜勇平，朱顺和，刘建平等.平板运动试验在诊断冠状动脉疾病中的应用[J].上海第二医科大学学报，2003，23（4）：348—350.
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