论文部分内容阅读
摘要： 急性脊髓损伤（ASCI）在现代创伤疾病中占有重要地位，往往病情严重，预后较差。近年来，国内外对急性脊髓损伤的药物研究疗有了长足发展，并对急性脊髓损伤后的药物治疗机制也有进一步的研究，如修复神经元功能，促进神经元再发，阻断钙通道，抗氧化和清除氧自由基等。针对不同病理环节的一系列药物已应用于临床。笔者综合相关文献，对近几年来药物治疗急性脊髓损伤的一些新认识和新进展进行综述。
关键词： 急性；脊髓损伤；药物治疗
Abstract： acute spinal cord injury（ASCI） in the modern trauma plays an important role in disease， often serious condition， the prognosis is poor. In recent years， acute spinal cord injury at home and abroad on drug therapy has made great progress， and acute spinal cord injury mechanisms of drug therapy further research， such as restoration of neuronal function and promote neuronal recurrence， blocking calcium channels， antioxidant and scavenging oxygen free radicals. Pathological aspects of the different drugs have been used in clinical series. The authors have literature on drug treatment of acute spinal cord injury in recent years， some new understanding and progress were reviewed.
Key words： acute； spinal cord injury； drug therapy
脊髓损伤（SCI）是常见的严重创伤。A11en早在1911年首次提出急性脊髓损伤可分为原发性损伤和由此而引起继发性损伤的二期损伤理论，此理论被普遍接受并被不断发展.原发性损伤是指受伤时由于骨折的位移、骨折脱位引起椎间盘脱入椎管及骨折片刺入脊髓而造成的急性脊髓压迫及挫裂、剪切伤，，在受伤的一瞬间由外力产生的不可逆损伤。继发性损伤是脊髓原发性损伤之后，由于各种因素引起的脊髓再损伤如出血、水肿、微循环障碍、局部组织自由基生化改变等，其所导致的脊髓损害远远超过原发性损伤。如何早期应用有效药物治疗和保护脊髓、减少脊髓继发性损害，以及如何使损伤神经元再生和恢复轴突传导功能仍是目前研究的热点和难点[1]。目前有减轻继发性损害、增强神经再生能力和消除抑制因素等途径[2]。通过药物、神经营养因子、组织细胞移植、去除神经生长抑制因子、基因治疗及干预信号转导通路等方法治疗SCI，取得了令人鼓舞的成果[3]，现综述如下：
1 修复神经元功能
1.1 神经营养因子
神经营养因子包括脑源性神经营养因子（BDNF），神经营养因子3（NT-3），和睫状神经生长因子（CNTF）。神经营养因子在中枢神经系统损伤中的治疗作用越来越被人所重视。在动物模型治疗脊髓损伤应用神经营养因子，能够防止脊髓神经元萎缩，增强皮质脊髓束发芽和促进脊髓神经通路的再生能力。实验证明联合应用BDNF和NT-3可使移植的神经细胞完全存活和减少神经元凋亡[4]。研究表明BDNF基因转染的成纤维细胞移植，对急性大鼠脊髓损伤能促进脊髓神经元的再生，对慢性大鼠脊髓损伤，能够刺激轴索再生，并能恢复肢体的功能。另外，已经应用于患者自身皮肤成纤维细胞基因修饰后治疗脊髓损伤，但这些细胞的生长和转移大约需要2个月。大鼠成纤维细胞在脊髓中表达人NGF并显示出良好的治疗作用与效果。
1.2 川芎嗪
川芎嗪是中药川芎所含的主要生物碱，化学名为四甲基吡嗪。已广泛应用于心脑血管疾病、骨关节炎等的治疗，发现其疗效确切、副作用少。对脊髓损伤的保护作用亦有报道。沈正祥等[5]研究发现川芎嗪对细胞凋亡、神经生长因子、内皮素等表达的影响，证实川芎嗪对脊髓损伤具有一定的保护作用。采用川芎嗪治疗大鼠急性脊髓损伤模型，术后各个时间点的脊髓组织HE染色发现川芎嗪组神经元细胞存活较多，胶质细胞增生不明显，灰质内空腔少，未见大量炎症细胞浸润等。因此推测川芎嗪能通过促进大鼠脊髓NF的表达，抑制easpase-3的表达来促使受损的神经元修复，从而促进大鼠行为功能的恢复。
1.3 红花注射液联合多西环素
红花注射液是近年来由中草药红花提取精制而成的中成药静脉制剂，现代药理研究已证明其具有扩张冠状动脉、降低血压、抗血栓、耐缺氧、免疫抵制等多种药理学功效。实验表明红花注射液可减轻脊髓缺血再灌注损伤，是从多靶点、多方位抑制神经细胞调亡，从而降低脊髓损伤程度。有人采用了以往实验所确定的多西环素及红花注射液安全有效的剂量干预ASCI兔模型，通过抑制MMPs的表达和活性而减少ASCI后继发性损伤，结果显示多西环素联合红花注射液[6]可明显降低MMP-2、12的高表达，减少脊髓内出血及脊髓神经细胞继发损伤，具有相辅相成的作用，对神经细胞起保护作用并保护一部分脊髓组织，促进神经功能的恢复。
2 促进神经元再生
2.1 生长抑制因子
生长抑制因子与中枢神经系统的少突胶质细胞和髓磷脂有密切的联系。其中两种蛋白片段已经被确定，如IN-1抗体的抑制作用主要在培养的中枢神经细胞。实验表明成年大鼠在脊髓损伤后将IN-1注射到脑脊液，在损伤区能够促进皮质脊髓束的生长，虽然再生的轴索数量较少，但是应用这些抗体在某种意义上改善了运动功能。故目前有人认为这些髓磷脂有关的蛋白质与神经营养因子联合应用能够影响轴索的再生[7]。如：联合应用IN-1抗体和神经营养因子NT-3可以增强皮质脊髓束的再生。中枢神经系统瘢痕组织含有蛋白聚糖，也能够抑制神经外生，表明胶质瘢痕是再生的化学障碍物。 2.2 神经节苷脂
神经节苷酯（ganglioside，Gg）是普遍存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸。用于脊髓损伤治疗的大多是从牛脑中提取出的GM-1。GM-1又称单唾液酸四已糖神经节苷脂，其分子主要由亲脂的神经酰胺和亲水的含唾液酸的寡糖链组成[8]。其中亲脂性基团嵌入神经细胞膜的双脂层中，而亲水性基团突出于细胞外液中。目前研究认为，细胞膜上GM-1的变化对调节神经元和细胞内外信息传递有重要意义[9]。实验表明GM-1能在培养的神经细胞中传递与神经生长因子（NGF）相似的神经营养效应，能够促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽，减少脊髓损伤后神经溃变，并能促进神经发育和塑形[10]。这说明应用这些神经节苷脂就能够促进各种脑损伤和脊髓损伤后功能的恢复，减少损伤组织的继发性损伤，促进未损伤组织功能的恢复。目前神经节苷酯治疗ASCI已在临床上初步应用，相信将来能广泛被应用。
2.3 腺苷
腺苷能阻断EAA（兴奋性氨基酸）神经细胞毒性作用，大量的实验已证实腺苷是中枢神经系统内一种突触传递以及神经元活动的抑制性调节因子[11]。正常生理情况下，中枢神经系统内的这种调节主要是通过激活A1受体实现的，腺苷激活突触前膜A1受体影响Ca2+的内流，从而抑制Ca2+依赖的兴奋性递质的释放，如谷氨酸、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等释放；腺苷作用于突触后膜A1受体并影响K+通道调节K+外流，抑制Ca2+通道，造成突触后膜超极化，从而降低神经元的兴奋性，减少星形细胞谷氨酸和钾离子过度内流。
4 中药银杏叶提取物联合腺病毒介导神经营养素-3基因的神经干细胞
银杏叶提取物（extract of leave Ginkgo biloba，Egb）中有效成分银杏内酯B，对神经元和雪旺细胞有营养和保护作用，可以降低Ca2+水平，对抗谷氨酸神经毒性，从而保护神经元。Egb通过改善微循环、抗自由基和抗脂质过氧化、对神经元有营养和保护作用等机制，减轻脊髓继发性损害。神经干细胞具有自我更新、多潜能分化、迁移、组织融合、低免疫源性，已经丧失了有丝分裂的能力[12]。研究表明[13]NT-3能显着抑制NOS的表达，从而抑制NO的生成，减少脊髓前角运动神经元的丢失，促进运动功能的恢复，并且能通过抑制Fas蛋白的表达抑制脊髓损伤后神经元凋亡，从而保护损伤的脊髓组织。腺病毒作为基因治疗载体具有基因结构、功能清楚，易于制备、纯化、浓缩，宿主范围广，感染率高，理化性质稳定，不整合宿主基因组，既可以转染分裂期细胞又能转染静止期细胞等优点。故有实验表明中药银杏提取物联合腺病毒介导NT-3基因的神经干细胞移植[14]能够促进损伤神经元的修复或再生，明显改善损伤脊髓的传导功能，增加皮质脊髓束损伤区的神经纤维束数目，对急性脊髓损伤有临床治疗作用.
3 抗氧化和清除氧自由基
3.1 类固醇
类固醇通过多种机制阻止脊髓继发性损伤的发生，是目前被认为有肯定疗效的药物。现临床上广泛应用甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤，其效果已得到比较一致的认可[15]。动物试验证明：术前给大剂量甲基强的松龙[16]能够抑制创伤后神经功能损害；能有效地抑制脂质过氧化反应；遏制创伤后神经退行性变等。美国国家急性脊髓损伤研究机构进行系统研究后表明：应早期（8小时内）、在脊髓未大片出血坏死之前，大剂量静脉用药。而在8小时以外应用，效果明显下降。由于这一研究结果的成功，目前美国急性脊髓损伤患者均应用MP治疗方案。Fukaya等通过组织病理学研究发现，在脊髓损伤病理中早期应用大剂量甲基强的松龙可阻止损伤发展到最大程度。8 h 内的ASCI患者接受此方案治疗效果最好。Ducker等[17]研究认为对ASCI治疗可不受时间限制，只要尽早给予大剂量MP就是有益的。但在应用大剂量甲基强的松龙疗法时，要严格掌握时间窗；注意防止不良反应和并发症，如应激性溃疡等。
3.2 褪黑激素
褪黑激素是由松果体产生的一种激素，是一种强力的自由基清除剂和抗氧化剂，能渗透到细胞内，对保护细胞器包括神经核有重要作用。Fujimoto等研究表明在大鼠脊髓损伤后应用褪黑激素，有确切的神经保护作用[18]，防止自由基和中性粒细胞介导的毒性损伤，减少脊髓空洞，促进功能恢复。Kaptanoglu等也在大鼠脊髓损伤模型比较褪黑激素和甲基强的松龙的作用，发现自由基形成都降到了基线水平，然而在褪黑激素组超微结构变化受到显着抑制；褪黑素还具有保护神经元、轴索和髓磷脂、亚细胞器线粒体和神经核，以及防止继发损伤的作用。
3.3 参麦注射液
实验显示脊髓损伤组血浆和脊髓中SOD活力下降[19]，CAT含量下降，MDA含量增高。有实验表明脊髓损伤后24h氧化应激达高峰。脊髓损伤后8h内持续给予参麦注射液，在脊髓组织和血浆中SOD含量均上升并具有统计学意义，脊髓组织CAT升高，血浆中和脊髓组织MDA含量下降，表明参麦注射液能增加损伤脊髓组织中SOD和CA活力，降低MDA含量[20]。故参麦注射液可能通过以上机制，在脊髓急性损伤后发挥抗氧化应激的作用。4.抗氧化剂和自由基清除剂大量实验支持损伤早期神经系统中有氧自由基增加和细胞膜脂质过氧化。目前，临床上常用的自由基清除剂有维生素C、维生素E、皮质类固醇等。
4 其他
4.1 钙通道阻断剂
细胞内Ca2+（intra cellular calcium）的超载在脊髓继发性损伤的发生机制中越来越受到重视。研究表明钙通道阻断剂作用于微血管系统，减轻损伤介导的血管痉挛，防止周围血管舒张导致的系统性低血压，改善损伤后脊髓血流，对脊髓损伤产生有益的作用。目前有许多学者利用钙通道拮抗剂来阻止Ca2+的内流，以阻止继发性脊髓损伤的发展，临床上常用的为尼莫地平[21]；但应注意服用尼莫地平会引起平均动脉压下降，故右旋糖酐同时合并尼莫地平使用可以增加脊髓血流（SCBF），维持血压等效果，可以更好地促进恢复脊髓功能。 4.2 抗凋亡治疗
Yukawa等通过TUNEL和DNA蛋白提取证实Adv-Bcl-2基因[22]转移NSC-19培养的细胞，在体内和体外均能减少脊髓神经细胞的凋亡。Ozawa等报道证明应用凋亡调节治疗中枢神经损伤迟发性凋亡有效，应用caspase抑制剂即激活的模仿酮肽[z-VAD-fluoromethylketone（fmk）]， 通过组织病理检查和BBB评分表明这种酮肽caspase抑制剂能促进大鼠脊髓损伤后的功能恢复，减轻组织损伤。Nottingham等报道具有抑制免疫力的药物藤霉素（FK-506）抑制钙调磷酸酶活性，脊髓损伤后限制少突胶质细胞中caspase-3的激活，用免疫荧光组织化学检测细胞的caspase-3活性，发现FK506治疗组caspase-3活性明显减低，有利于脊髓损伤的功能恢复。
4.3 转基因治疗
实践证明通过转基因技术或者基因敲除技术来削弱抑制因素是行之有效的办法[23]。Merkler等采用轴突生长抑制因子Nogo的抗体IN-1基因转染海马细胞并移植治疗脊髓损伤，观察到5～11 mm的轴突生长，但只有5%～10%的损伤轴突再生。NgR（310）ecto是抑制因子受体NgR1的外端能够与抑制因子MAG、OMgp和Nogo-A等特异性结合的区域。NgR（310）ecto蛋白能够竞争性地与MAG、OMgp和Nogo-A等结合，从而减少抑制因子与神经细胞膜表面上受体复合物的结合。NgR（310）ecto的表达可能促进了形成新的脊髓环路的趋势。在敲除75/TROY基因小鼠的实验中观察到，SCI后神经再生能力明显提高。
综上所述，急性脊髓损伤主要由创伤机制所决定， 各种治疗方法都有不同的作用机制，目前仍没有较成功的方法治疗，现在的研究主要是在预防脊髓的继发性损伤方面。药物治疗主要是针对急性脊髓损伤的继发性病理损害过程。尽管有关脊髓损伤的修复与各种基因治疗已成为现代研究的热点，但要真正用于临床还需很长时间，所以对保护脊髓、减少脊髓继发性损害的一些现有药物仍应引起大家重视。同时，注意中西药物的联合应用或可取长补短，提高对急性脊髓损伤的治疗效果，应综合应用才能发挥理想的疗效。
参 考 文 献：
[1] Renault-Mihara F， Okada S， Shibata S， et al. Spinal cord injury：emerg-ing beneficial role of reactive astrocytes’migration. Int J Biochem Cell Biol， 2008， 40（9）：1649-1653.
[2] Sango K， Yanagisawa H， Komuta Y， et al. Neuroprotective properties of ciliary neurotrophic factor for cultured adult rat dorsal root gan-glion neurons. Histochem Cell Biol， 2008， 130（4）： 669-679.
[3] Veeravalli KK， Dasari VR， Tsung AJ， et al. Human umbilical cord blood stem cells upregulate matrix metalloproteinase-2 in rats after spinal cord injury. Neurobiol Dis， 2009， 36（1）： 200-212.
[4] Yan Jing-feng， Yue Chang-bo. Effect of implantation of neural stem cellmodified by BDNF on apoptosis ofneural cells after spinal cord injury[J]. Chin JClin Neurosurg， 2006， 11（9）： 547-560.
[5] 沈正祥，吕红斌，李小明，徐大启等.川芎嗪对大鼠急性脊髓损伤模型caspase一3和NF表达的影响[J].中南大学学报（医学版），2008， 33（8）：693-699.
[6] 王兴盛.红花注射液联合多西环素对兔急性脊髓损伤后MMP-2、12表达及神经功能的影响[J].甘肃省中医药研究院， 2010， 23（3）：
[7] 关月， 廖红， 张陆勇.髓磷脂相关神经生长抑制因子与轴突再生[J].药学进展，2008，32（5）：193-199
[8] Ichikawa N， Iwabuchi K， Kurihara H， et al. Binding of laminin-1 to monosialoganglioside GM1 in lipid rafts is crucial for neurite outgrowth[J]. J Cell Sci， 2009， 122（2）： 289-299.
[9] 史锐，朱振军，郭新军，等.甲基强的松龙联合神经节苷脂急性脊髓损伤[J].中国实用医刊，2009，36（10）：68-69.
[10] Lim P A， Tow A M. Recovery and regeneration after spinal cord injury：a review and summary of recent literature[J]. Ann Acad Med Singapore， 2007， 36（1）： 49-57.
[11] 孙振刚，文益民，毛庆花，胡凌云，李辉映，孙珍娟..三磷酸腺苷通过激活mTOR/STAT3信号通路促进大鼠脊髓损伤修复[J]. 中国修复重建外科杂志，2010，24（2）：165-171 [12] 鲍南，施诚仁.神经干细胞的研究现状[J].上海第二医科大学学报，2005，25（2）：198-201.
[13] 郭树章，任先军，蒋涛，等.神经营养素-3对大鼠急性脊髓损伤后Fas表达的影响[J].中国矫形外科杂志，2005，13（22）：52-54.
[14] 张文贤，吕江宏，白登彦，李盛华，冯康虎，徐玉德.中药银杏叶提取物联合腺病毒介导神经营养素-3基因的神经干细胞移植治疗急性脊髓损伤的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志，2010，18（5）：16-18
[15] Bae Hwan Lee， KyungHee Lee， Do Heum Yoon， et a.l Methylprednisolone on the neu-ral conductive of themotor evoked potentials in spinal cord injured rats. KoreanMed Sc，I 2005， 20： 132-138.
[16] 郭蕾，叶华，程碧环，应斌宇.大剂量甲基强地松龙冲击疗法治疗颈髓损伤[J].临床医学，2008，28（3）：13-14.
[17] 贾连顺.甲基强的松龙对急性脊髓损伤治疗与预防性用药的研究[J].中国脊柱脊髓杂志， 2005， 15（7）： 392-393.
[18] 段大志，刘勇，张治国.甲基强的松龙联合褪黑素治疗大鼠急性脊髓损伤的实验研究[J].临床和实验医学杂志，2009，8（2）：7-9
[19] 买文丽，刘行海，张团笑，刘红，郑倩，敬华娥.参麦注射液对家兔急性脊髓损伤的保护作用[J]. 辽宁中医药大学学报，2010，12（8）.
[20] KIM SH， PARK K S， CHANG M J， et al. Effects of Panaxginseng extract on exercise-induced oxidative stress[J]. JSports Med Phys Fitness， 2005， 45（2）： 178-182.
[21] Gomez L， Chavanis N， Arqaud L， et al. Fas-independent mito-chondrial damage triggers cardiomyocyte death after ischemia-reperfusionp[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2005， 289（5）：2153-2158.
[22] 谭宏昌，李建宁，布林. OECs移植联合应用尼莫地平促进大鼠脊髓损伤后功能恢复[J].中国矫形外科杂志，2005，13（4）：290-291.
[23] 南国新，廖维宏.转基因治疗脊髓损伤的研究进展[J].脊柱外科杂志， 2005， 3（5）：313-316.
关键词： 急性；脊髓损伤；药物治疗
Abstract： acute spinal cord injury（ASCI） in the modern trauma plays an important role in disease， often serious condition， the prognosis is poor. In recent years， acute spinal cord injury at home and abroad on drug therapy has made great progress， and acute spinal cord injury mechanisms of drug therapy further research， such as restoration of neuronal function and promote neuronal recurrence， blocking calcium channels， antioxidant and scavenging oxygen free radicals. Pathological aspects of the different drugs have been used in clinical series. The authors have literature on drug treatment of acute spinal cord injury in recent years， some new understanding and progress were reviewed.
Key words： acute； spinal cord injury； drug therapy
脊髓损伤（SCI）是常见的严重创伤。A11en早在1911年首次提出急性脊髓损伤可分为原发性损伤和由此而引起继发性损伤的二期损伤理论，此理论被普遍接受并被不断发展.原发性损伤是指受伤时由于骨折的位移、骨折脱位引起椎间盘脱入椎管及骨折片刺入脊髓而造成的急性脊髓压迫及挫裂、剪切伤，，在受伤的一瞬间由外力产生的不可逆损伤。继发性损伤是脊髓原发性损伤之后，由于各种因素引起的脊髓再损伤如出血、水肿、微循环障碍、局部组织自由基生化改变等，其所导致的脊髓损害远远超过原发性损伤。如何早期应用有效药物治疗和保护脊髓、减少脊髓继发性损害，以及如何使损伤神经元再生和恢复轴突传导功能仍是目前研究的热点和难点[1]。目前有减轻继发性损害、增强神经再生能力和消除抑制因素等途径[2]。通过药物、神经营养因子、组织细胞移植、去除神经生长抑制因子、基因治疗及干预信号转导通路等方法治疗SCI，取得了令人鼓舞的成果[3]，现综述如下：
1 修复神经元功能
1.1 神经营养因子
神经营养因子包括脑源性神经营养因子（BDNF），神经营养因子3（NT-3），和睫状神经生长因子（CNTF）。神经营养因子在中枢神经系统损伤中的治疗作用越来越被人所重视。在动物模型治疗脊髓损伤应用神经营养因子，能够防止脊髓神经元萎缩，增强皮质脊髓束发芽和促进脊髓神经通路的再生能力。实验证明联合应用BDNF和NT-3可使移植的神经细胞完全存活和减少神经元凋亡[4]。研究表明BDNF基因转染的成纤维细胞移植，对急性大鼠脊髓损伤能促进脊髓神经元的再生，对慢性大鼠脊髓损伤，能够刺激轴索再生，并能恢复肢体的功能。另外，已经应用于患者自身皮肤成纤维细胞基因修饰后治疗脊髓损伤，但这些细胞的生长和转移大约需要2个月。大鼠成纤维细胞在脊髓中表达人NGF并显示出良好的治疗作用与效果。
1.2 川芎嗪
川芎嗪是中药川芎所含的主要生物碱，化学名为四甲基吡嗪。已广泛应用于心脑血管疾病、骨关节炎等的治疗，发现其疗效确切、副作用少。对脊髓损伤的保护作用亦有报道。沈正祥等[5]研究发现川芎嗪对细胞凋亡、神经生长因子、内皮素等表达的影响，证实川芎嗪对脊髓损伤具有一定的保护作用。采用川芎嗪治疗大鼠急性脊髓损伤模型，术后各个时间点的脊髓组织HE染色发现川芎嗪组神经元细胞存活较多，胶质细胞增生不明显，灰质内空腔少，未见大量炎症细胞浸润等。因此推测川芎嗪能通过促进大鼠脊髓NF的表达，抑制easpase-3的表达来促使受损的神经元修复，从而促进大鼠行为功能的恢复。
1.3 红花注射液联合多西环素
红花注射液是近年来由中草药红花提取精制而成的中成药静脉制剂，现代药理研究已证明其具有扩张冠状动脉、降低血压、抗血栓、耐缺氧、免疫抵制等多种药理学功效。实验表明红花注射液可减轻脊髓缺血再灌注损伤，是从多靶点、多方位抑制神经细胞调亡，从而降低脊髓损伤程度。有人采用了以往实验所确定的多西环素及红花注射液安全有效的剂量干预ASCI兔模型，通过抑制MMPs的表达和活性而减少ASCI后继发性损伤，结果显示多西环素联合红花注射液[6]可明显降低MMP-2、12的高表达，减少脊髓内出血及脊髓神经细胞继发损伤，具有相辅相成的作用，对神经细胞起保护作用并保护一部分脊髓组织，促进神经功能的恢复。
2 促进神经元再生
2.1 生长抑制因子
生长抑制因子与中枢神经系统的少突胶质细胞和髓磷脂有密切的联系。其中两种蛋白片段已经被确定，如IN-1抗体的抑制作用主要在培养的中枢神经细胞。实验表明成年大鼠在脊髓损伤后将IN-1注射到脑脊液，在损伤区能够促进皮质脊髓束的生长，虽然再生的轴索数量较少，但是应用这些抗体在某种意义上改善了运动功能。故目前有人认为这些髓磷脂有关的蛋白质与神经营养因子联合应用能够影响轴索的再生[7]。如：联合应用IN-1抗体和神经营养因子NT-3可以增强皮质脊髓束的再生。中枢神经系统瘢痕组织含有蛋白聚糖，也能够抑制神经外生，表明胶质瘢痕是再生的化学障碍物。 2.2 神经节苷脂
神经节苷酯（ganglioside，Gg）是普遍存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸。用于脊髓损伤治疗的大多是从牛脑中提取出的GM-1。GM-1又称单唾液酸四已糖神经节苷脂，其分子主要由亲脂的神经酰胺和亲水的含唾液酸的寡糖链组成[8]。其中亲脂性基团嵌入神经细胞膜的双脂层中，而亲水性基团突出于细胞外液中。目前研究认为，细胞膜上GM-1的变化对调节神经元和细胞内外信息传递有重要意义[9]。实验表明GM-1能在培养的神经细胞中传递与神经生长因子（NGF）相似的神经营养效应，能够促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽，减少脊髓损伤后神经溃变，并能促进神经发育和塑形[10]。这说明应用这些神经节苷脂就能够促进各种脑损伤和脊髓损伤后功能的恢复，减少损伤组织的继发性损伤，促进未损伤组织功能的恢复。目前神经节苷酯治疗ASCI已在临床上初步应用，相信将来能广泛被应用。
2.3 腺苷
腺苷能阻断EAA（兴奋性氨基酸）神经细胞毒性作用，大量的实验已证实腺苷是中枢神经系统内一种突触传递以及神经元活动的抑制性调节因子[11]。正常生理情况下，中枢神经系统内的这种调节主要是通过激活A1受体实现的，腺苷激活突触前膜A1受体影响Ca2+的内流，从而抑制Ca2+依赖的兴奋性递质的释放，如谷氨酸、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等释放；腺苷作用于突触后膜A1受体并影响K+通道调节K+外流，抑制Ca2+通道，造成突触后膜超极化，从而降低神经元的兴奋性，减少星形细胞谷氨酸和钾离子过度内流。
4 中药银杏叶提取物联合腺病毒介导神经营养素-3基因的神经干细胞
银杏叶提取物（extract of leave Ginkgo biloba，Egb）中有效成分银杏内酯B，对神经元和雪旺细胞有营养和保护作用，可以降低Ca2+水平，对抗谷氨酸神经毒性，从而保护神经元。Egb通过改善微循环、抗自由基和抗脂质过氧化、对神经元有营养和保护作用等机制，减轻脊髓继发性损害。神经干细胞具有自我更新、多潜能分化、迁移、组织融合、低免疫源性，已经丧失了有丝分裂的能力[12]。研究表明[13]NT-3能显着抑制NOS的表达，从而抑制NO的生成，减少脊髓前角运动神经元的丢失，促进运动功能的恢复，并且能通过抑制Fas蛋白的表达抑制脊髓损伤后神经元凋亡，从而保护损伤的脊髓组织。腺病毒作为基因治疗载体具有基因结构、功能清楚，易于制备、纯化、浓缩，宿主范围广，感染率高，理化性质稳定，不整合宿主基因组，既可以转染分裂期细胞又能转染静止期细胞等优点。故有实验表明中药银杏提取物联合腺病毒介导NT-3基因的神经干细胞移植[14]能够促进损伤神经元的修复或再生，明显改善损伤脊髓的传导功能，增加皮质脊髓束损伤区的神经纤维束数目，对急性脊髓损伤有临床治疗作用.
3 抗氧化和清除氧自由基
3.1 类固醇
类固醇通过多种机制阻止脊髓继发性损伤的发生，是目前被认为有肯定疗效的药物。现临床上广泛应用甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤，其效果已得到比较一致的认可[15]。动物试验证明：术前给大剂量甲基强的松龙[16]能够抑制创伤后神经功能损害；能有效地抑制脂质过氧化反应；遏制创伤后神经退行性变等。美国国家急性脊髓损伤研究机构进行系统研究后表明：应早期（8小时内）、在脊髓未大片出血坏死之前，大剂量静脉用药。而在8小时以外应用，效果明显下降。由于这一研究结果的成功，目前美国急性脊髓损伤患者均应用MP治疗方案。Fukaya等通过组织病理学研究发现，在脊髓损伤病理中早期应用大剂量甲基强的松龙可阻止损伤发展到最大程度。8 h 内的ASCI患者接受此方案治疗效果最好。Ducker等[17]研究认为对ASCI治疗可不受时间限制，只要尽早给予大剂量MP就是有益的。但在应用大剂量甲基强的松龙疗法时，要严格掌握时间窗；注意防止不良反应和并发症，如应激性溃疡等。
3.2 褪黑激素
褪黑激素是由松果体产生的一种激素，是一种强力的自由基清除剂和抗氧化剂，能渗透到细胞内，对保护细胞器包括神经核有重要作用。Fujimoto等研究表明在大鼠脊髓损伤后应用褪黑激素，有确切的神经保护作用[18]，防止自由基和中性粒细胞介导的毒性损伤，减少脊髓空洞，促进功能恢复。Kaptanoglu等也在大鼠脊髓损伤模型比较褪黑激素和甲基强的松龙的作用，发现自由基形成都降到了基线水平，然而在褪黑激素组超微结构变化受到显着抑制；褪黑素还具有保护神经元、轴索和髓磷脂、亚细胞器线粒体和神经核，以及防止继发损伤的作用。
3.3 参麦注射液
实验显示脊髓损伤组血浆和脊髓中SOD活力下降[19]，CAT含量下降，MDA含量增高。有实验表明脊髓损伤后24h氧化应激达高峰。脊髓损伤后8h内持续给予参麦注射液，在脊髓组织和血浆中SOD含量均上升并具有统计学意义，脊髓组织CAT升高，血浆中和脊髓组织MDA含量下降，表明参麦注射液能增加损伤脊髓组织中SOD和CA活力，降低MDA含量[20]。故参麦注射液可能通过以上机制，在脊髓急性损伤后发挥抗氧化应激的作用。4.抗氧化剂和自由基清除剂大量实验支持损伤早期神经系统中有氧自由基增加和细胞膜脂质过氧化。目前，临床上常用的自由基清除剂有维生素C、维生素E、皮质类固醇等。
4 其他
4.1 钙通道阻断剂
细胞内Ca2+（intra cellular calcium）的超载在脊髓继发性损伤的发生机制中越来越受到重视。研究表明钙通道阻断剂作用于微血管系统，减轻损伤介导的血管痉挛，防止周围血管舒张导致的系统性低血压，改善损伤后脊髓血流，对脊髓损伤产生有益的作用。目前有许多学者利用钙通道拮抗剂来阻止Ca2+的内流，以阻止继发性脊髓损伤的发展，临床上常用的为尼莫地平[21]；但应注意服用尼莫地平会引起平均动脉压下降，故右旋糖酐同时合并尼莫地平使用可以增加脊髓血流（SCBF），维持血压等效果，可以更好地促进恢复脊髓功能。 4.2 抗凋亡治疗
Yukawa等通过TUNEL和DNA蛋白提取证实Adv-Bcl-2基因[22]转移NSC-19培养的细胞，在体内和体外均能减少脊髓神经细胞的凋亡。Ozawa等报道证明应用凋亡调节治疗中枢神经损伤迟发性凋亡有效，应用caspase抑制剂即激活的模仿酮肽[z-VAD-fluoromethylketone（fmk）]， 通过组织病理检查和BBB评分表明这种酮肽caspase抑制剂能促进大鼠脊髓损伤后的功能恢复，减轻组织损伤。Nottingham等报道具有抑制免疫力的药物藤霉素（FK-506）抑制钙调磷酸酶活性，脊髓损伤后限制少突胶质细胞中caspase-3的激活，用免疫荧光组织化学检测细胞的caspase-3活性，发现FK506治疗组caspase-3活性明显减低，有利于脊髓损伤的功能恢复。
4.3 转基因治疗
实践证明通过转基因技术或者基因敲除技术来削弱抑制因素是行之有效的办法[23]。Merkler等采用轴突生长抑制因子Nogo的抗体IN-1基因转染海马细胞并移植治疗脊髓损伤，观察到5～11 mm的轴突生长，但只有5%～10%的损伤轴突再生。NgR（310）ecto是抑制因子受体NgR1的外端能够与抑制因子MAG、OMgp和Nogo-A等特异性结合的区域。NgR（310）ecto蛋白能够竞争性地与MAG、OMgp和Nogo-A等结合，从而减少抑制因子与神经细胞膜表面上受体复合物的结合。NgR（310）ecto的表达可能促进了形成新的脊髓环路的趋势。在敲除75/TROY基因小鼠的实验中观察到，SCI后神经再生能力明显提高。
综上所述，急性脊髓损伤主要由创伤机制所决定， 各种治疗方法都有不同的作用机制，目前仍没有较成功的方法治疗，现在的研究主要是在预防脊髓的继发性损伤方面。药物治疗主要是针对急性脊髓损伤的继发性病理损害过程。尽管有关脊髓损伤的修复与各种基因治疗已成为现代研究的热点，但要真正用于临床还需很长时间，所以对保护脊髓、减少脊髓继发性损害的一些现有药物仍应引起大家重视。同时，注意中西药物的联合应用或可取长补短，提高对急性脊髓损伤的治疗效果，应综合应用才能发挥理想的疗效。
参 考 文 献：
[1] Renault-Mihara F， Okada S， Shibata S， et al. Spinal cord injury：emerg-ing beneficial role of reactive astrocytes’migration. Int J Biochem Cell Biol， 2008， 40（9）：1649-1653.
[2] Sango K， Yanagisawa H， Komuta Y， et al. Neuroprotective properties of ciliary neurotrophic factor for cultured adult rat dorsal root gan-glion neurons. Histochem Cell Biol， 2008， 130（4）： 669-679.
[3] Veeravalli KK， Dasari VR， Tsung AJ， et al. Human umbilical cord blood stem cells upregulate matrix metalloproteinase-2 in rats after spinal cord injury. Neurobiol Dis， 2009， 36（1）： 200-212.
[4] Yan Jing-feng， Yue Chang-bo. Effect of implantation of neural stem cellmodified by BDNF on apoptosis ofneural cells after spinal cord injury[J]. Chin JClin Neurosurg， 2006， 11（9）： 547-560.
[5] 沈正祥，吕红斌，李小明，徐大启等.川芎嗪对大鼠急性脊髓损伤模型caspase一3和NF表达的影响[J].中南大学学报（医学版），2008， 33（8）：693-699.
[6] 王兴盛.红花注射液联合多西环素对兔急性脊髓损伤后MMP-2、12表达及神经功能的影响[J].甘肃省中医药研究院， 2010， 23（3）：
[7] 关月， 廖红， 张陆勇.髓磷脂相关神经生长抑制因子与轴突再生[J].药学进展，2008，32（5）：193-199
[8] Ichikawa N， Iwabuchi K， Kurihara H， et al. Binding of laminin-1 to monosialoganglioside GM1 in lipid rafts is crucial for neurite outgrowth[J]. J Cell Sci， 2009， 122（2）： 289-299.
[9] 史锐，朱振军，郭新军，等.甲基强的松龙联合神经节苷脂急性脊髓损伤[J].中国实用医刊，2009，36（10）：68-69.
[10] Lim P A， Tow A M. Recovery and regeneration after spinal cord injury：a review and summary of recent literature[J]. Ann Acad Med Singapore， 2007， 36（1）： 49-57.
[11] 孙振刚，文益民，毛庆花，胡凌云，李辉映，孙珍娟..三磷酸腺苷通过激活mTOR/STAT3信号通路促进大鼠脊髓损伤修复[J]. 中国修复重建外科杂志，2010，24（2）：165-171 [12] 鲍南，施诚仁.神经干细胞的研究现状[J].上海第二医科大学学报，2005，25（2）：198-201.
[13] 郭树章，任先军，蒋涛，等.神经营养素-3对大鼠急性脊髓损伤后Fas表达的影响[J].中国矫形外科杂志，2005，13（22）：52-54.
[14] 张文贤，吕江宏，白登彦，李盛华，冯康虎，徐玉德.中药银杏叶提取物联合腺病毒介导神经营养素-3基因的神经干细胞移植治疗急性脊髓损伤的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志，2010，18（5）：16-18
[15] Bae Hwan Lee， KyungHee Lee， Do Heum Yoon， et a.l Methylprednisolone on the neu-ral conductive of themotor evoked potentials in spinal cord injured rats. KoreanMed Sc，I 2005， 20： 132-138.
[16] 郭蕾，叶华，程碧环，应斌宇.大剂量甲基强地松龙冲击疗法治疗颈髓损伤[J].临床医学，2008，28（3）：13-14.
[17] 贾连顺.甲基强的松龙对急性脊髓损伤治疗与预防性用药的研究[J].中国脊柱脊髓杂志， 2005， 15（7）： 392-393.
[18] 段大志，刘勇，张治国.甲基强的松龙联合褪黑素治疗大鼠急性脊髓损伤的实验研究[J].临床和实验医学杂志，2009，8（2）：7-9
[19] 买文丽，刘行海，张团笑，刘红，郑倩，敬华娥.参麦注射液对家兔急性脊髓损伤的保护作用[J]. 辽宁中医药大学学报，2010，12（8）.
[20] KIM SH， PARK K S， CHANG M J， et al. Effects of Panaxginseng extract on exercise-induced oxidative stress[J]. JSports Med Phys Fitness， 2005， 45（2）： 178-182.
[21] Gomez L， Chavanis N， Arqaud L， et al. Fas-independent mito-chondrial damage triggers cardiomyocyte death after ischemia-reperfusionp[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2005， 289（5）：2153-2158.
[22] 谭宏昌，李建宁，布林. OECs移植联合应用尼莫地平促进大鼠脊髓损伤后功能恢复[J].中国矫形外科杂志，2005，13（4）：290-291.
[23] 南国新，廖维宏.转基因治疗脊髓损伤的研究进展[J].脊柱外科杂志， 2005， 3（5）：313-316.