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摘要： 目的：促排卵方案用于多囊卵巢综合征（PCOS）不孕患者的促性腺激素治疗。方法：2010年1月～2012年12月PCOS不孕症妇女90例促排卵治疗临床治疗资料进行分析。结果：90例患者，优势卵泡发育率95.5%，排卵率90.6%，5个周期因无优势卵泡发育而放弃。妊娠68例，10例流产，5例早产，53例足月分娩。结论：促排卵方法治疗PCOS不孕症临床效果有价格低廉、口服应用方便、副作用少、所需监测少、使用安全等特点。
关键词： 多囊卵巢综合征；不孕症；促排卵；妊娠【中图分类号】R711.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0043-01
多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一，相应的促排卵治疗也是解决PCOS不孕患者的最常用手段，目的是促进排卵，恢复正常的月经和生育功能。首选氯米芬（CC） 雌激素的拮抗作用对受孕率有一定的影响，但由于方法简单，费用低廉，患者方便，且效果良好，约75%～80%PCOS患者氯米芬治疗后发生排卵。Gn促排卵列为PCOS患者二线治疗方案，主要作为CC抵抗或治疗失败后的选择。一般用在月经周期已基本得到控制后，目的为恢复排卵功能。2010年1月～2012年12月PCOS不孕症妇女90例促排卵治疗临床治疗方法进行分析。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的90例不孕症患者，年龄26～36岁，平均年龄32岁。不孕年限2～8年，平均4年，其中原发不孕60例，继发不孕30例。阴道发育均正常，月经稀发及闭经65例，肥胖30例，多毛38例。
1.2方法
1.2.1氯米芬 50～150mg/d，共5d，月经第5天开始服用。开始1～2周期用小剂量50mg/d，无排卵再加量。停药后20d尚无排卵征象，可用孕激素或用雌孕激素撤退出血，以免功血复发。若停药后10d左右见卵泡成熟，可加用HCG激发排卵。服药后用B型超声监测排卵。
1.2.2促性腺激素（Gn） 一般在月经周期（人工周期）第5天给予1～3支rFSH（75U/支）肌内注射，5天后开始B超监测卵泡生长的速度，以决定继续使用hCG的用量和时间，当最大卵泡的直径达17～18mm时，肌内注射hCG 5000～10 000U，34～36小时后行助孕术。或根据月经周期第3天生殖激素测定的指标确定hMG的给药方法。如治疗前E2≤367pmol/ml，hMG剂量应为150U/d；如E2≥367pmol/ml，hMG剂量应为75～150U/次，每隔一天一次，连用10～14天，同时行B超监测。如单纯用于促排卵，应减少用量，从月经第5天起，每天肌内注射rFSH 75U，5天后开始监测卵泡大小，以决定肌内注射hCG的用量和时间。
2结果
90例患者，优势卵泡发育率95.5%，排卵率90.6%，5个周期因无优势卵泡发育而放弃。妊娠68例，10例流产，5例早产，53例足月分娩。
3讨论
PCOS对于受孕的不利影响不是导致绝对的不孕，而是受孕概率低下，应当帮助病人树立信心。在治疗前，需要常规地进行精液分析，输卵管检查、生殖免疫学检查。对于肥胖的妇女（BMI>30kg/m2）降低体重有利于改善内分泌状态、受孕和正常妊娠。药物促排卵首选氯米芬（CC），在PCOS治疗中，氯米芬作用于下丘脑，抑制雌激素对于下丘脑的负反馈作用，从而阻断持续的单一雌激素对于下丘脑产生的不正常反馈，阻断PCOS高雄激素血症产生的内分泌恶性循环，使FSH增高，卵泡生长。在氯米芬促排卵中，其雌激素的拮抗作用对受孕率有一定的影响，但由于方法简单，费用低廉，患者方便，且效果良好，仍为广大医师和患者接受。可以在应用氯米芬后注意补充雌激素，如补佳乐 lmg/d，共用5d。外源性的促性腺激素（GnH），如人绝经期促性腺激素（hMG）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、纯化的FSH和基因重组的人FSH（r-hFSH）、重组的人LH（r-hLH）。PCOS的卵巢对 GnH的反应性较为特殊，或是敏感，或是不敏感，安全范围较小，用药应当特别谨慎，避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。如果卵巢对药物反应不良，可加用生长激素，一般2～4U/d，可以使卵泡生长速度加快，雌激素水平增高，子宫内膜改善，促排卵时间缩短。
CC结构上与雌激素类似，可与雌激素竞争细胞核内的雌激素受体，但结合时间长，从而干扰受体的循环，从而耗竭受体。在下丘脑，雌激素受体的消耗抑制了循环中雌激素的作用，使循环中的雌激素水平降低，从而解除雌激素负反馈，下丘脑因此反射性地释放GnRH，刺激垂体释放Gn（即FSH和LH），作用于卵巢使卵泡发育。对于有排卵的妇女，CC增加了GnRH的脉冲频率，但对于PCOS无排卵妇女（脉冲频率已经异常升高）则增加的是脉冲的振幅而不是频率。CC治疗期间血清FSH和LH水平均升高，在完成经典的5天治疗周期后迅速下降。在成功的治疗周期，一个或多个卵泡发育成熟，相应的血清雌激素水平逐渐升高引起正反馈，促进中枢释放大量GnRH，最终激发LH峰并排卵。CC发挥作用有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O）正负反馈机制的完整性，一般对黄体酮撤退试验阳性的患者诱发排卵有效，PCOS正是其适宜对象之一。
PCOS无排卵的患者在应用Gn前首先需要明确她们诱导排卵的目的是恢复生育并获得单胎分娩。 Gn应用的目的是使FSH略超过阈值水平，启动卵泡的生长，维持卵泡的发育，从而获得有限的发育卵泡。由于PCOS患者FSH阈值非常窄，容易导致过多的卵泡发育，从而发生OHSS，因此，用药需要在经过培训、经验丰富的临床医生指导下应用，并要有严密的监测手段。在PCOS应用GnH促排卵多卵泡生长的情况下，较其他患者更容易出现卵泡成熟前的LH峰，应当特别注意检测尿中的LH。为了避免这种情况的发生，可以使用降调长方案递增给药促超排卵，以避免 OHSS发生。PCOS患者用GnH促排卵受孕率、多胎率、OHSS等高于氯米芬促排卵。选择治疗方案时，应当充分考虑受孕机会、年龄、卵泡监测条件和经验、是否同时实施辅助生殖技术、患者的经济状况等多方面的因素。如多次的诱发排卵治疗未能受孕和同时伴有其他的实施人工辅助生殖技术的指征，如输卵管因素、免疫因素、男方因素等，可实施人类辅助生殖技术。促排卵在不孕症的治疗中占有重要地位。
参考文献
[1] 陈子江.人类生殖与辅助生殖[M].北京：科学出版社，2005.139.
[2]丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.252-256.
[3]于传鑫，李诵絃.实用妇科内分泌学[M].第2版.上海：复旦大学出版社，2004.401.
[4]张四友，郑敏多囊卵巢综合征患者治疗方式与妊娠结局的分析中国计划生育学杂志，2004，12（2）：106-108
关键词： 多囊卵巢综合征；不孕症；促排卵；妊娠【中图分类号】R711.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0043-01
多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一，相应的促排卵治疗也是解决PCOS不孕患者的最常用手段，目的是促进排卵，恢复正常的月经和生育功能。首选氯米芬（CC） 雌激素的拮抗作用对受孕率有一定的影响，但由于方法简单，费用低廉，患者方便，且效果良好，约75%～80%PCOS患者氯米芬治疗后发生排卵。Gn促排卵列为PCOS患者二线治疗方案，主要作为CC抵抗或治疗失败后的选择。一般用在月经周期已基本得到控制后，目的为恢复排卵功能。2010年1月～2012年12月PCOS不孕症妇女90例促排卵治疗临床治疗方法进行分析。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的90例不孕症患者，年龄26～36岁，平均年龄32岁。不孕年限2～8年，平均4年，其中原发不孕60例，继发不孕30例。阴道发育均正常，月经稀发及闭经65例，肥胖30例，多毛38例。
1.2方法
1.2.1氯米芬 50～150mg/d，共5d，月经第5天开始服用。开始1～2周期用小剂量50mg/d，无排卵再加量。停药后20d尚无排卵征象，可用孕激素或用雌孕激素撤退出血，以免功血复发。若停药后10d左右见卵泡成熟，可加用HCG激发排卵。服药后用B型超声监测排卵。
1.2.2促性腺激素（Gn） 一般在月经周期（人工周期）第5天给予1～3支rFSH（75U/支）肌内注射，5天后开始B超监测卵泡生长的速度，以决定继续使用hCG的用量和时间，当最大卵泡的直径达17～18mm时，肌内注射hCG 5000～10 000U，34～36小时后行助孕术。或根据月经周期第3天生殖激素测定的指标确定hMG的给药方法。如治疗前E2≤367pmol/ml，hMG剂量应为150U/d；如E2≥367pmol/ml，hMG剂量应为75～150U/次，每隔一天一次，连用10～14天，同时行B超监测。如单纯用于促排卵，应减少用量，从月经第5天起，每天肌内注射rFSH 75U，5天后开始监测卵泡大小，以决定肌内注射hCG的用量和时间。
2结果
90例患者，优势卵泡发育率95.5%，排卵率90.6%，5个周期因无优势卵泡发育而放弃。妊娠68例，10例流产，5例早产，53例足月分娩。
3讨论
PCOS对于受孕的不利影响不是导致绝对的不孕，而是受孕概率低下，应当帮助病人树立信心。在治疗前，需要常规地进行精液分析，输卵管检查、生殖免疫学检查。对于肥胖的妇女（BMI>30kg/m2）降低体重有利于改善内分泌状态、受孕和正常妊娠。药物促排卵首选氯米芬（CC），在PCOS治疗中，氯米芬作用于下丘脑，抑制雌激素对于下丘脑的负反馈作用，从而阻断持续的单一雌激素对于下丘脑产生的不正常反馈，阻断PCOS高雄激素血症产生的内分泌恶性循环，使FSH增高，卵泡生长。在氯米芬促排卵中，其雌激素的拮抗作用对受孕率有一定的影响，但由于方法简单，费用低廉，患者方便，且效果良好，仍为广大医师和患者接受。可以在应用氯米芬后注意补充雌激素，如补佳乐 lmg/d，共用5d。外源性的促性腺激素（GnH），如人绝经期促性腺激素（hMG）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、纯化的FSH和基因重组的人FSH（r-hFSH）、重组的人LH（r-hLH）。PCOS的卵巢对 GnH的反应性较为特殊，或是敏感，或是不敏感，安全范围较小，用药应当特别谨慎，避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。如果卵巢对药物反应不良，可加用生长激素，一般2～4U/d，可以使卵泡生长速度加快，雌激素水平增高，子宫内膜改善，促排卵时间缩短。
CC结构上与雌激素类似，可与雌激素竞争细胞核内的雌激素受体，但结合时间长，从而干扰受体的循环，从而耗竭受体。在下丘脑，雌激素受体的消耗抑制了循环中雌激素的作用，使循环中的雌激素水平降低，从而解除雌激素负反馈，下丘脑因此反射性地释放GnRH，刺激垂体释放Gn（即FSH和LH），作用于卵巢使卵泡发育。对于有排卵的妇女，CC增加了GnRH的脉冲频率，但对于PCOS无排卵妇女（脉冲频率已经异常升高）则增加的是脉冲的振幅而不是频率。CC治疗期间血清FSH和LH水平均升高，在完成经典的5天治疗周期后迅速下降。在成功的治疗周期，一个或多个卵泡发育成熟，相应的血清雌激素水平逐渐升高引起正反馈，促进中枢释放大量GnRH，最终激发LH峰并排卵。CC发挥作用有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O）正负反馈机制的完整性，一般对黄体酮撤退试验阳性的患者诱发排卵有效，PCOS正是其适宜对象之一。
PCOS无排卵的患者在应用Gn前首先需要明确她们诱导排卵的目的是恢复生育并获得单胎分娩。 Gn应用的目的是使FSH略超过阈值水平，启动卵泡的生长，维持卵泡的发育，从而获得有限的发育卵泡。由于PCOS患者FSH阈值非常窄，容易导致过多的卵泡发育，从而发生OHSS，因此，用药需要在经过培训、经验丰富的临床医生指导下应用，并要有严密的监测手段。在PCOS应用GnH促排卵多卵泡生长的情况下，较其他患者更容易出现卵泡成熟前的LH峰，应当特别注意检测尿中的LH。为了避免这种情况的发生，可以使用降调长方案递增给药促超排卵，以避免 OHSS发生。PCOS患者用GnH促排卵受孕率、多胎率、OHSS等高于氯米芬促排卵。选择治疗方案时，应当充分考虑受孕机会、年龄、卵泡监测条件和经验、是否同时实施辅助生殖技术、患者的经济状况等多方面的因素。如多次的诱发排卵治疗未能受孕和同时伴有其他的实施人工辅助生殖技术的指征，如输卵管因素、免疫因素、男方因素等，可实施人类辅助生殖技术。促排卵在不孕症的治疗中占有重要地位。
参考文献
[1] 陈子江.人类生殖与辅助生殖[M].北京：科学出版社，2005.139.
[2]丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.252-256.
[3]于传鑫，李诵絃.实用妇科内分泌学[M].第2版.上海：复旦大学出版社，2004.401.
[4]张四友，郑敏多囊卵巢综合征患者治疗方式与妊娠结局的分析中国计划生育学杂志，2004，12（2）：106-108