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胰岛素被发现并应用于临床已有91年，挽救了无数糖尿病患者的生命，在我30多年的临床工作中，还没有见过用了胰岛素仍然不能控制好高血糖的病例。但是，胰岛素又是一把锋利的双刃剑，用之不当可伤及糖尿病患者的生命。而现实中，对于胰岛素的应用，无论医者还是患者，都存在不少误区，近年来一个普遍的问题是由惧怕拒用趋于盲目追捧。
胰岛素问世91年：从惧怕到追捧
许樟荣
专家简介
许樟荣 中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任，主任医师，博士生导师。中华医学会内分泌学分会委员、糖尿病学组副组长，中华医学会糖尿病学分会委员、足病与周围血管病学组组长，中国人民解放军内分泌学会副主任委员。擅长糖尿病的诊治，在糖尿病并发症防治、糖尿病急危重症抢救方面具有丰富的临床经验。
医生手记
病例1
数天前，我在网络讲课时，外地的一位医生告诉我：“一名女性患者身高155厘米，体重55千克，目前睡前用地特胰岛素5单位、早晚餐前速效胰岛素3单位，午餐前5单位，血糖控制很好。”我说：“该患者不需要用胰岛素治疗，在坚持健康生活方式的基础上，必要时加服口服降糖药即可。”这位医生听后不以为然，问：“患者消瘦，口服降糖药有没有副作用？”我强调：“该患者体重正常，正常使用口服降糖药是安全的。”
病例2
数年前，一位外地公安局的干部来就诊。他当时55岁，患糖尿病20年，45岁时发生过心肌梗死，已出现眼底病变、肾病、神经病变等多种并发症；体型消瘦，一日3次口服3种降糖药；空腹血糖12.6毫摩/升，餐后2小时血糖19.5毫摩/升，糖化血红蛋白（HbA1c）10.6%。我建议其立即停用口服降糖药，开始胰岛素治疗。他拒绝用胰岛素，理由如下：一是在公安局工作，经常外出执行任务，携带胰岛素不方便；二是担心长期胰岛素治疗会造成对胰岛素的过度依赖；三是听说胰岛素治疗可引起低血糖；四是担心注射引起皮肤疼痛。尽管我认真解释，但患者坚持不用胰岛素，继续口服降糖药治疗。1年后，该患者在出国探亲期间，发生脑卒中（中风），客死异乡。
病例3
前不久， 一位50岁的男性患者来就诊。他患糖尿病1年余，体重97千克，服用二甲双胍（850毫克，一日2次），空腹血糖7.7毫摩/升，糖化血红蛋白7.5%。患者及家属强烈要求用胰岛素，理由如下：一是周围邻居都用胰岛素；二是口服降糖药会伤肝伤肾。我与其详细讨论了用胰岛素的利弊，患者接受了我的建议，在调整二甲双胍剂量（1000毫克，一日2次）的基础上，加用西格列汀（100毫克，一日1次）。一月后复诊，患者体重减至95千克，空腹血糖6.3毫摩/升，餐后2小时血糖9.1毫摩/升，糖化血红蛋白6.5%。
我们来分析一下这3个病例的情况。
点评1
例1中，患者属于正常体型，每天胰岛素用量仅16单位，血糖控制很好。一般而言，每天胰岛素用量不足24单位而血糖控制很好者，除非有特殊情况（如有严重的糖尿病并发症、合并妊娠、需要做手术、有口服降糖药的禁忌证等），都可以在饮食和运动的基础上，通过少量口服降糖药控制好高血糖。
点评2
例2中，患者糖尿病病程20年，45岁时就有心肌梗死，已有多种严重的糖尿病并发症。口服三种降糖药仍然没能控制好血糖，这说明患者自身胰岛素分泌功能极差，必须采用多次胰岛素治疗。患者的固执己见、不接受胰岛素治疗，导致了他的早逝。这十分令人痛惜，给了我们深刻的教训：拒绝科学合理有效的胰岛素治疗，就是拒绝生命！
点评3
例3中，患者单用二甲双胍血糖控制不够满意。这种情况下，如果改用胰岛素，虽然能控制好血糖，但弊端很多：一是他很胖，用了胰岛素会进一步增加体重；二是肥胖往往伴有胰岛素抵抗，胰岛素用量会很大；三是胰岛素需要注射，相对不方便；四是用胰岛素更容易发生低血糖。更重要的是，他糖尿病病程短、体型胖、目前仅仅用了一种降糖药且剂量不大，完全有条件在坚持健康生活方式的基础上，增加一种口服降糖药，从而达到控制好高血糖又不增加低血糖、不增加甚至减轻体重的目标。该患者在口服西格列汀一日1次、二甲双胍一日2次后，血糖控制基本达标。这两种口服降糖药都不会增加体重，反而会减轻体重，也不会引起低血糖。同时，对于高血压和血脂异常患者，这两种药物也都有益处。
通过这3例的分析，我们强调，胰岛素治疗必须个体化。
“救命”胰岛素，别怕
前些年，相当多的患者在该用胰岛素治疗时拒绝胰岛素，从而导致糖尿病并发症的迅速发生，乃至缩短生命的历程，就如例2患者。
实际上，胰岛素挽救了无数糖尿病患者的生命。在20世纪20年代初第一批接受胰岛素治疗的患者中，有些人后来成为了杰出的医生、科学家和公众人物。今年6月，笔者到最具有全球影响力的糖尿病“百年老店”——美国的Joslin糖尿病中心访问时获悉：1970年，该中心专门奖励2400名患1型糖尿病后活过50年的患者；1996年，该中心给17名患1型糖尿病后活过75年的患者颁奖。试想，90年前开始接受胰岛素治疗的患者能够在胰岛素治疗后活过50年、75年，享受正常的生命，而现在的胰岛素治疗，无论胰岛素的纯度、剂型还是注射的方法和器具，都有了巨大进步，那么，现在的糖尿病患者应该更有理由在接受胰岛素治疗后活得更长、更好、更加精彩！
“致命”胰岛素，别追
最近10余年，随着胰岛素强化治疗理念的兴起与贯彻，国内胰岛素治疗也有过度的现象。所谓胰岛素强化治疗，即对于病程短、严重高血糖的2型糖尿病患者给予短程（2～4周）的胰岛素（一般是每日4次胰岛素治疗或用胰岛素泵治疗），尽快稳定地将高血糖控制到正常范围。外源性胰岛素的应用，会使患者自身分泌胰岛素的细胞得到充分休息后，分泌胰岛素的能力得到改善和恢复，在停用胰岛素治疗后，部分患者在不服用或仅服用少量降糖药的基础上，血糖就能控制满意。我国多家医院已经在国内外专业期刊和会议上发表了高质量的研究成果，赢得了国际声誉。 但是，这种治疗只适合一部分糖尿病病程不是太长、自身有一定胰岛素分泌能力且没有严重糖尿病并发症的严重高血糖的患者。病程太长、有多种糖尿病并发症的患者，不适合这种强化治疗；老年人、有严重并发症或严重心脑肺肾等器官疾病者、有智障者，采用这种强化治疗会十分危险。轻中度高血糖患者，或接受口服降糖药即能良好控制高血糖的患者，也没有必要接受这种强化治疗。
“治病”胰岛素，该用就用，该用才用
那么，什么样的患者需要胰岛素治疗呢？2012版《中国2型糖尿病防治指南》明确指出：
●1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
●2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。
●2型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗后，糖化血红蛋白仍大于7.0%时，可以考虑启动胰岛素治疗。
●新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
●在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
特别提醒
“力捧”胰岛素：有些宣传不科学
目前，某些医院某些医务人员过度宣传和采取所谓的“双C疗法”（即联合采用动态血糖监测和胰岛素泵治疗），这是不对的。如上所述，强化胰岛素治疗确实是建立在加强血糖监测基础上的多次胰岛素注射或持续胰岛素注射（胰岛素泵）疗法，但是，该治疗有合适的人群和应用指征。
此外，部分医药界人士过度宣传所谓“口服降糖药有损肝肾功能，而胰岛素是人体天然产物、无任何副作用”，这种说法是不科学的，甚至严重危害糖尿病患者健康。不可否认，药物都有副作用，但是，这种副作用在药品说明书允许的剂量范围内非常少见，一般不造成严重的健康问题。即使有副作用，往往停用药物后也可很快缓解。反之，不用口服降糖药，听任血糖高的做法则是百分之百地严重危害健康。而不正确使用、过度使用胰岛素，也会严重影响健康，甚至危害生命。笔者接诊会诊过程中，就见过因为用胰岛素引起严重低血糖致死或成为植物人的病例。例3中的患者，就是在当地医生、病友不正确的宣传鼓动下，专门来京要求胰岛素治疗的。
胰岛素问世91年：从惧怕到追捧
许樟荣
专家简介
许樟荣 中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任，主任医师，博士生导师。中华医学会内分泌学分会委员、糖尿病学组副组长，中华医学会糖尿病学分会委员、足病与周围血管病学组组长，中国人民解放军内分泌学会副主任委员。擅长糖尿病的诊治，在糖尿病并发症防治、糖尿病急危重症抢救方面具有丰富的临床经验。
医生手记
病例1
数天前，我在网络讲课时，外地的一位医生告诉我：“一名女性患者身高155厘米，体重55千克，目前睡前用地特胰岛素5单位、早晚餐前速效胰岛素3单位，午餐前5单位，血糖控制很好。”我说：“该患者不需要用胰岛素治疗，在坚持健康生活方式的基础上，必要时加服口服降糖药即可。”这位医生听后不以为然，问：“患者消瘦，口服降糖药有没有副作用？”我强调：“该患者体重正常，正常使用口服降糖药是安全的。”
病例2
数年前，一位外地公安局的干部来就诊。他当时55岁，患糖尿病20年，45岁时发生过心肌梗死，已出现眼底病变、肾病、神经病变等多种并发症；体型消瘦，一日3次口服3种降糖药；空腹血糖12.6毫摩/升，餐后2小时血糖19.5毫摩/升，糖化血红蛋白（HbA1c）10.6%。我建议其立即停用口服降糖药，开始胰岛素治疗。他拒绝用胰岛素，理由如下：一是在公安局工作，经常外出执行任务，携带胰岛素不方便；二是担心长期胰岛素治疗会造成对胰岛素的过度依赖；三是听说胰岛素治疗可引起低血糖；四是担心注射引起皮肤疼痛。尽管我认真解释，但患者坚持不用胰岛素，继续口服降糖药治疗。1年后，该患者在出国探亲期间，发生脑卒中（中风），客死异乡。
病例3
前不久， 一位50岁的男性患者来就诊。他患糖尿病1年余，体重97千克，服用二甲双胍（850毫克，一日2次），空腹血糖7.7毫摩/升，糖化血红蛋白7.5%。患者及家属强烈要求用胰岛素，理由如下：一是周围邻居都用胰岛素；二是口服降糖药会伤肝伤肾。我与其详细讨论了用胰岛素的利弊，患者接受了我的建议，在调整二甲双胍剂量（1000毫克，一日2次）的基础上，加用西格列汀（100毫克，一日1次）。一月后复诊，患者体重减至95千克，空腹血糖6.3毫摩/升，餐后2小时血糖9.1毫摩/升，糖化血红蛋白6.5%。
我们来分析一下这3个病例的情况。
点评1
例1中，患者属于正常体型，每天胰岛素用量仅16单位，血糖控制很好。一般而言，每天胰岛素用量不足24单位而血糖控制很好者，除非有特殊情况（如有严重的糖尿病并发症、合并妊娠、需要做手术、有口服降糖药的禁忌证等），都可以在饮食和运动的基础上，通过少量口服降糖药控制好高血糖。
点评2
例2中，患者糖尿病病程20年，45岁时就有心肌梗死，已有多种严重的糖尿病并发症。口服三种降糖药仍然没能控制好血糖，这说明患者自身胰岛素分泌功能极差，必须采用多次胰岛素治疗。患者的固执己见、不接受胰岛素治疗，导致了他的早逝。这十分令人痛惜，给了我们深刻的教训：拒绝科学合理有效的胰岛素治疗，就是拒绝生命！
点评3
例3中，患者单用二甲双胍血糖控制不够满意。这种情况下，如果改用胰岛素，虽然能控制好血糖，但弊端很多：一是他很胖，用了胰岛素会进一步增加体重；二是肥胖往往伴有胰岛素抵抗，胰岛素用量会很大；三是胰岛素需要注射，相对不方便；四是用胰岛素更容易发生低血糖。更重要的是，他糖尿病病程短、体型胖、目前仅仅用了一种降糖药且剂量不大，完全有条件在坚持健康生活方式的基础上，增加一种口服降糖药，从而达到控制好高血糖又不增加低血糖、不增加甚至减轻体重的目标。该患者在口服西格列汀一日1次、二甲双胍一日2次后，血糖控制基本达标。这两种口服降糖药都不会增加体重，反而会减轻体重，也不会引起低血糖。同时，对于高血压和血脂异常患者，这两种药物也都有益处。
通过这3例的分析，我们强调，胰岛素治疗必须个体化。
“救命”胰岛素，别怕
前些年，相当多的患者在该用胰岛素治疗时拒绝胰岛素，从而导致糖尿病并发症的迅速发生，乃至缩短生命的历程，就如例2患者。
实际上，胰岛素挽救了无数糖尿病患者的生命。在20世纪20年代初第一批接受胰岛素治疗的患者中，有些人后来成为了杰出的医生、科学家和公众人物。今年6月，笔者到最具有全球影响力的糖尿病“百年老店”——美国的Joslin糖尿病中心访问时获悉：1970年，该中心专门奖励2400名患1型糖尿病后活过50年的患者；1996年，该中心给17名患1型糖尿病后活过75年的患者颁奖。试想，90年前开始接受胰岛素治疗的患者能够在胰岛素治疗后活过50年、75年，享受正常的生命，而现在的胰岛素治疗，无论胰岛素的纯度、剂型还是注射的方法和器具，都有了巨大进步，那么，现在的糖尿病患者应该更有理由在接受胰岛素治疗后活得更长、更好、更加精彩！
“致命”胰岛素，别追
最近10余年，随着胰岛素强化治疗理念的兴起与贯彻，国内胰岛素治疗也有过度的现象。所谓胰岛素强化治疗，即对于病程短、严重高血糖的2型糖尿病患者给予短程（2～4周）的胰岛素（一般是每日4次胰岛素治疗或用胰岛素泵治疗），尽快稳定地将高血糖控制到正常范围。外源性胰岛素的应用，会使患者自身分泌胰岛素的细胞得到充分休息后，分泌胰岛素的能力得到改善和恢复，在停用胰岛素治疗后，部分患者在不服用或仅服用少量降糖药的基础上，血糖就能控制满意。我国多家医院已经在国内外专业期刊和会议上发表了高质量的研究成果，赢得了国际声誉。 但是，这种治疗只适合一部分糖尿病病程不是太长、自身有一定胰岛素分泌能力且没有严重糖尿病并发症的严重高血糖的患者。病程太长、有多种糖尿病并发症的患者，不适合这种强化治疗；老年人、有严重并发症或严重心脑肺肾等器官疾病者、有智障者，采用这种强化治疗会十分危险。轻中度高血糖患者，或接受口服降糖药即能良好控制高血糖的患者，也没有必要接受这种强化治疗。
“治病”胰岛素，该用就用，该用才用
那么，什么样的患者需要胰岛素治疗呢？2012版《中国2型糖尿病防治指南》明确指出：
●1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
●2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。
●2型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗后，糖化血红蛋白仍大于7.0%时，可以考虑启动胰岛素治疗。
●新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
●在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
特别提醒
“力捧”胰岛素：有些宣传不科学
目前，某些医院某些医务人员过度宣传和采取所谓的“双C疗法”（即联合采用动态血糖监测和胰岛素泵治疗），这是不对的。如上所述，强化胰岛素治疗确实是建立在加强血糖监测基础上的多次胰岛素注射或持续胰岛素注射（胰岛素泵）疗法，但是，该治疗有合适的人群和应用指征。
此外，部分医药界人士过度宣传所谓“口服降糖药有损肝肾功能，而胰岛素是人体天然产物、无任何副作用”，这种说法是不科学的，甚至严重危害糖尿病患者健康。不可否认，药物都有副作用，但是，这种副作用在药品说明书允许的剂量范围内非常少见，一般不造成严重的健康问题。即使有副作用，往往停用药物后也可很快缓解。反之，不用口服降糖药，听任血糖高的做法则是百分之百地严重危害健康。而不正确使用、过度使用胰岛素，也会严重影响健康，甚至危害生命。笔者接诊会诊过程中，就见过因为用胰岛素引起严重低血糖致死或成为植物人的病例。例3中的患者，就是在当地医生、病友不正确的宣传鼓动下，专门来京要求胰岛素治疗的。