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【摘要】 疼痛是大部分癌症患者的常见症状之一，严重影响着患者的生存质量。药物治疗是癌痛治疗的主要手段，本文就癌痛的药物治疗进展进行综述。
【关键词】 癌痛；药物；治疗
Cancer painful pharmacological treatment research development
JinLianyu1 ZhangLi2 LiJing1
【Abstract】The ache is one of majority of cancer patient's common symptoms, serious influence patient's survival quality. The pharmacological treatment is the cancer pain treatment principal means that this article carries on the summary on the cancer pain pharmacological treatment progress.
【Key words】Cancer pain; Medicine; Treatment
【中图分类号】R462【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0040-02
疼痛是癌症患者最为常见、亟需解决的主要症状之一。据WHO统计,目前全世界每年新发生的癌症患者1000余万人,我国每年新增加癌症患者约180万人，有30%～50%的癌症患者伴有不同程度的疼痛[1]。资料显示60%～90%的晚期癌症患者都会出现剧烈疼痛,约有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到缓解[2]。药物作为最主要的癌痛治疗手段，在癌痛治疗过程中占有重要地位。现将近年来癌痛的药物治疗介绍如下。
1 三阶梯止痛法
WHO于1982年制定的癌痛“三阶梯止痛”治疗方案使大多数癌痛得到有效控制。临床通过对疼痛的性质和原因做出正确的评估,依据患者的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛药物。
1.1 第一阶梯（轻度疼痛）非阿片类药±辅助药，以阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠为代表的非甾体类抗炎药(NSAID)。此类药对轻度疼痛有肯定疗效，并能增强第二、第三阶梯用药效果，因其作用在外周，阿片类生物碱的镇痛作用在中枢，两者联合，从不同环节阻断致痛物质的作用[3]。
1.2 第二阶梯(中、重度疼痛)弱阿片类药土非阿片类药士辅助药，以可待因、氨酚待因、洛芬待因、强痛定、曲马多为代表。
1.3 第三阶梯(剧烈疼痛)强阿片类药±非阿片类药土辅助用药，代表药物为吗啡、芬太尼透明帖剂、美沙酮等。吗啡的给药方法须按照TME原则，即滴定幅度要小(titrate，T)，处理突破性疼痛(manage，M)，逐渐增加剂量(elevate ，E)。芬太尼透明帖剂系人工合成强阿片类药，通过帖剂，缓慢经皮吸收入血，贴上第一片后一般在12～18h疼痛可得到缓解，一张帖可用3天以上。美沙酮效力强，半衰期长，易于蓄积，一般用量为20mg, 6～8h 1次。
1.4 给药途径。三阶梯止痛法中的代表药物临床常用主要是口服途径，但长期大量服用三阶梯止痛药物易发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加[6]。故临床上,对于一些不能口服给药的患者可改变给药途径,例如颊/舌下含化给药、直肠给药或鞘内给药等，例如口腔粘膜芬太尼滴剂(oral transmucosal fentanyl citrate,OTFC)，当即释吗啡治疗暴发性疼痛效果不佳时,可以试用OTFC；硫酸吗啡控释片肛管内给药，药物在肛管内恒速释放，经直肠黏膜吸收后到达全身起到镇痛效果[8]。
2 三阶梯止痛法辅助用药
2.1 抗抑郁药。三环类抗抑郁药主要包括:丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪。这类药物在增强阿片药物的镇痛效果的同时,还可以解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状,主要不良反应包括多汗、口干、便秘、嗜睡等,一般可以耐受。
2.2 抗惊厥药。加巴贲丁最早用于非癌性神经病理性疼痛,目前已经越来越广泛地应用于癌性神经病理性疼痛的治疗。加巴贲丁具有良好的耐受性,与其他药物相互作用也轻,已被作为任何病因引起的神经病理性疼痛的一线治疗药物。其副作用主要是嗜睡和头昏,多可耐受。
2.3 类固醇激素。类固醇激素如:地塞米松和泼尼松等,对骨痛、神经压迫或浸润性痛、关节痛以及空腔脏器梗阻性疼痛等多种癌痛有效,临床上使用有大剂量和小剂量两种方法,通常脊髓压迫或阿片类不能缓解的急性重度疼痛可以使用大剂量激素(如地塞米松最高甚至可达100mg/d)，小剂量(如地塞米松2mg～8mg/d)可用于晚期患者。
2.4 安定类。癌痛患者通常伴有认知障碍、心情抑郁等精神症状,这些精神症状可以导致癌痛恶化。镇静剂可以缓解这些症状,但由于该类药物副作用较大,其使用一直很
受争议。奥氮平是新型抗精神病药,具有降低疼痛强度、减少阿片类药物用量、提高认知功能和对抗焦虑的作用。尽管奥氮平相对同类其他药物安全性要高,但临床仍建议用于有焦虑等精神症状的癌痛患者为佳。
2.5 氯胺酮。氯胺酮是一种麻醉诱导剂,在辅助用药中较为常用,尤其对顽固性神经病理性疼痛在常规治疗方法欠佳时适用。对晚期癌痛患者联合阿片类药使用,可以降低吗啡日常用量,提高生活质量。
3 化学治疗
化学治疗是针对病因消除癌痛的方法，主要适用于小细胞肺癌、卵巢癌、骨髓瘤、淋巴瘤或白血病等对化疗敏感的肿瘤压迫或浸润神经组织引起的疼痛，能够迅速显效。
4 非抗癌药物的应用
对于不能进行抗治癌治疗,阶梯镇痛效果差的晚期癌症患者,可以应用大剂量维生素C。由于骨转移所引起的疼痛,可以选用二磷酸盐类药物,如帕米磷酸二钠。
5 患者自控止痛治疗(patient control analgesia,PCA)
该方法是用计算机化的注射泵-微泵通过静脉内注射药物来达到患者自我控制疼痛的新技术。其中包括硬膜外自控镇痛治疗(PECA)和静脉自控镇痛治疗(PCIA)。患者通过自控泵自行小剂量、分次给药，从而做到个体化给药,减少药物的副作用,达到最佳止痛效果,目前在国内外已得到广泛应用[14]。
6 中医药治疗
6.1 内治法。中医肿瘤学将癌痛的病因辨证为气滞、血瘀、痰浊、热毒、虚损等,并给予辨证治疗。其中,气滞者可用理气开郁的药物,常用柴胡、木香、陈皮、枳壳、厚朴、川楝子等；血瘀者可用活血化瘀的药物,常用丹参、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、当归等；痰浊者可用化痰除湿的药物,常用半夏、南星、贝母、山慈菇、瓜蒌等；热毒者可用清热解毒的药物,常用半枝莲、黄连、金银花、连翘、白花蛇舌草、败酱草、鸦胆子等；虚损者可用扶正培本的药物,如补气养血、健脾和胃、补肾益精、养阴生津等,益气者常选用的药物有党参、黄芪、白术、怀山药、甘草等。
6.2 外治法。对于疼痛部位表浅且相对固定的局部疼痛,可以选用中药外治法,临床以舒筋活络、活血化疲、除湿祛寒为主。药物多是芳香走窜气味浓烈的药物及穿透性强的矿物类虫类，常用的有蟾酥、蜈蚣、南星、乳香、没药、穿山甲、元胡、血竭、冰片等；热证酌加青皮、山栀；寒证加丁香、肉桂；气滞加香附、川芎；血瘀加鸡血藤、桃仁等。外敷止痛中药的调配介质以水调为多，也有用醋、胆汁、乙醇、甘油、凡士林等。
7 中西医结合
鉴于单纯西医或中医药的不足，现在中医药辅助西医疗法止痛取得较好疗效。临床主要模式以中药联合止痛药物和中药配合化疗为主。轻度疼痛的患者以中药治疗为主,辅以非甾体类药物；中度疼痛的患者以中西药物并重；重度疼痛的患者以吗啡类药物为主,辅以中药增加疗效和预防不良反应的发生。化疗中辅以中药,可起到减毒增效、有效控制癌痛的作用。对患者生活质量具有重要意。综上所述，癌痛药物治疗在种类、用药途径、多药联合和减少副作用等方面都取得了较大的进展，通过行之有效的药物治疗，可以减轻疼痛及癌症治疗带来的心理负担，并极大的提高了患者生活质量。现在癌痛治疗在肿瘤治疗中的地位日益提高，临床越来越重视患者对症状的感觉。因此，我们需要进行止痛药物更多的研究，使癌痛患者早日得到更为方便、快速、有效、安全的治疗。
参考文献
[1] 孙燕,顾慰平.癌症三阶梯止痛指导原则[M].北京:北京医科大学出版社,2002.1-18
[2] 孟志强,于尔辛.癌痛的治疗和中医药的作用[J].中华肿瘤杂志,2003,25(4):408-409
[3] 谷慧峰，黄晓敏，黄孝宇吗啡缓释片治疗晚期癌痛79例观察分析.实用诊断与治疗杂志，2006, 20(2):129
[4] 丁云霞,陈宏,刘跃.癌痛的治疗[J].中国临床康复,2003,7:1332-1333
[5] 陈茹琴,许鉴保.硫酸吗啡控释片肛管内用药治疗癌痛20例报告[J].实用癌症杂志,1998,13(1):65-66
[6] 张文霞,李兰芳.PCA在晚期癌性疼痛治疗中的应用[J].医药论坛杂志,2004,25(7):47-49
作者单位：150000 哈尔滨市胸科医院1
150000 黑龙江中医药大学2
【关键词】 癌痛；药物；治疗
Cancer painful pharmacological treatment research development
JinLianyu1 ZhangLi2 LiJing1
【Abstract】The ache is one of majority of cancer patient's common symptoms, serious influence patient's survival quality. The pharmacological treatment is the cancer pain treatment principal means that this article carries on the summary on the cancer pain pharmacological treatment progress.
【Key words】Cancer pain; Medicine; Treatment
【中图分类号】R462【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0040-02
疼痛是癌症患者最为常见、亟需解决的主要症状之一。据WHO统计,目前全世界每年新发生的癌症患者1000余万人,我国每年新增加癌症患者约180万人，有30%～50%的癌症患者伴有不同程度的疼痛[1]。资料显示60%～90%的晚期癌症患者都会出现剧烈疼痛,约有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到缓解[2]。药物作为最主要的癌痛治疗手段，在癌痛治疗过程中占有重要地位。现将近年来癌痛的药物治疗介绍如下。
1 三阶梯止痛法
WHO于1982年制定的癌痛“三阶梯止痛”治疗方案使大多数癌痛得到有效控制。临床通过对疼痛的性质和原因做出正确的评估,依据患者的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛药物。
1.1 第一阶梯（轻度疼痛）非阿片类药±辅助药，以阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠为代表的非甾体类抗炎药(NSAID)。此类药对轻度疼痛有肯定疗效，并能增强第二、第三阶梯用药效果，因其作用在外周，阿片类生物碱的镇痛作用在中枢，两者联合，从不同环节阻断致痛物质的作用[3]。
1.2 第二阶梯(中、重度疼痛)弱阿片类药土非阿片类药士辅助药，以可待因、氨酚待因、洛芬待因、强痛定、曲马多为代表。
1.3 第三阶梯(剧烈疼痛)强阿片类药±非阿片类药土辅助用药，代表药物为吗啡、芬太尼透明帖剂、美沙酮等。吗啡的给药方法须按照TME原则，即滴定幅度要小(titrate，T)，处理突破性疼痛(manage，M)，逐渐增加剂量(elevate ，E)。芬太尼透明帖剂系人工合成强阿片类药，通过帖剂，缓慢经皮吸收入血，贴上第一片后一般在12～18h疼痛可得到缓解，一张帖可用3天以上。美沙酮效力强，半衰期长，易于蓄积，一般用量为20mg, 6～8h 1次。
1.4 给药途径。三阶梯止痛法中的代表药物临床常用主要是口服途径，但长期大量服用三阶梯止痛药物易发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加[6]。故临床上,对于一些不能口服给药的患者可改变给药途径,例如颊/舌下含化给药、直肠给药或鞘内给药等，例如口腔粘膜芬太尼滴剂(oral transmucosal fentanyl citrate,OTFC)，当即释吗啡治疗暴发性疼痛效果不佳时,可以试用OTFC；硫酸吗啡控释片肛管内给药，药物在肛管内恒速释放，经直肠黏膜吸收后到达全身起到镇痛效果[8]。
2 三阶梯止痛法辅助用药
2.1 抗抑郁药。三环类抗抑郁药主要包括:丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪。这类药物在增强阿片药物的镇痛效果的同时,还可以解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状,主要不良反应包括多汗、口干、便秘、嗜睡等,一般可以耐受。
2.2 抗惊厥药。加巴贲丁最早用于非癌性神经病理性疼痛,目前已经越来越广泛地应用于癌性神经病理性疼痛的治疗。加巴贲丁具有良好的耐受性,与其他药物相互作用也轻,已被作为任何病因引起的神经病理性疼痛的一线治疗药物。其副作用主要是嗜睡和头昏,多可耐受。
2.3 类固醇激素。类固醇激素如:地塞米松和泼尼松等,对骨痛、神经压迫或浸润性痛、关节痛以及空腔脏器梗阻性疼痛等多种癌痛有效,临床上使用有大剂量和小剂量两种方法,通常脊髓压迫或阿片类不能缓解的急性重度疼痛可以使用大剂量激素(如地塞米松最高甚至可达100mg/d)，小剂量(如地塞米松2mg～8mg/d)可用于晚期患者。
2.4 安定类。癌痛患者通常伴有认知障碍、心情抑郁等精神症状,这些精神症状可以导致癌痛恶化。镇静剂可以缓解这些症状,但由于该类药物副作用较大,其使用一直很
受争议。奥氮平是新型抗精神病药,具有降低疼痛强度、减少阿片类药物用量、提高认知功能和对抗焦虑的作用。尽管奥氮平相对同类其他药物安全性要高,但临床仍建议用于有焦虑等精神症状的癌痛患者为佳。
2.5 氯胺酮。氯胺酮是一种麻醉诱导剂,在辅助用药中较为常用,尤其对顽固性神经病理性疼痛在常规治疗方法欠佳时适用。对晚期癌痛患者联合阿片类药使用,可以降低吗啡日常用量,提高生活质量。
3 化学治疗
化学治疗是针对病因消除癌痛的方法，主要适用于小细胞肺癌、卵巢癌、骨髓瘤、淋巴瘤或白血病等对化疗敏感的肿瘤压迫或浸润神经组织引起的疼痛，能够迅速显效。
4 非抗癌药物的应用
对于不能进行抗治癌治疗,阶梯镇痛效果差的晚期癌症患者,可以应用大剂量维生素C。由于骨转移所引起的疼痛,可以选用二磷酸盐类药物,如帕米磷酸二钠。
5 患者自控止痛治疗(patient control analgesia,PCA)
该方法是用计算机化的注射泵-微泵通过静脉内注射药物来达到患者自我控制疼痛的新技术。其中包括硬膜外自控镇痛治疗(PECA)和静脉自控镇痛治疗(PCIA)。患者通过自控泵自行小剂量、分次给药，从而做到个体化给药,减少药物的副作用,达到最佳止痛效果,目前在国内外已得到广泛应用[14]。
6 中医药治疗
6.1 内治法。中医肿瘤学将癌痛的病因辨证为气滞、血瘀、痰浊、热毒、虚损等,并给予辨证治疗。其中,气滞者可用理气开郁的药物,常用柴胡、木香、陈皮、枳壳、厚朴、川楝子等；血瘀者可用活血化瘀的药物,常用丹参、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、当归等；痰浊者可用化痰除湿的药物,常用半夏、南星、贝母、山慈菇、瓜蒌等；热毒者可用清热解毒的药物,常用半枝莲、黄连、金银花、连翘、白花蛇舌草、败酱草、鸦胆子等；虚损者可用扶正培本的药物,如补气养血、健脾和胃、补肾益精、养阴生津等,益气者常选用的药物有党参、黄芪、白术、怀山药、甘草等。
6.2 外治法。对于疼痛部位表浅且相对固定的局部疼痛,可以选用中药外治法,临床以舒筋活络、活血化疲、除湿祛寒为主。药物多是芳香走窜气味浓烈的药物及穿透性强的矿物类虫类，常用的有蟾酥、蜈蚣、南星、乳香、没药、穿山甲、元胡、血竭、冰片等；热证酌加青皮、山栀；寒证加丁香、肉桂；气滞加香附、川芎；血瘀加鸡血藤、桃仁等。外敷止痛中药的调配介质以水调为多，也有用醋、胆汁、乙醇、甘油、凡士林等。
7 中西医结合
鉴于单纯西医或中医药的不足，现在中医药辅助西医疗法止痛取得较好疗效。临床主要模式以中药联合止痛药物和中药配合化疗为主。轻度疼痛的患者以中药治疗为主,辅以非甾体类药物；中度疼痛的患者以中西药物并重；重度疼痛的患者以吗啡类药物为主,辅以中药增加疗效和预防不良反应的发生。化疗中辅以中药,可起到减毒增效、有效控制癌痛的作用。对患者生活质量具有重要意。综上所述，癌痛药物治疗在种类、用药途径、多药联合和减少副作用等方面都取得了较大的进展，通过行之有效的药物治疗，可以减轻疼痛及癌症治疗带来的心理负担，并极大的提高了患者生活质量。现在癌痛治疗在肿瘤治疗中的地位日益提高，临床越来越重视患者对症状的感觉。因此，我们需要进行止痛药物更多的研究，使癌痛患者早日得到更为方便、快速、有效、安全的治疗。
参考文献
[1] 孙燕,顾慰平.癌症三阶梯止痛指导原则[M].北京:北京医科大学出版社,2002.1-18
[2] 孟志强,于尔辛.癌痛的治疗和中医药的作用[J].中华肿瘤杂志,2003,25(4):408-409
[3] 谷慧峰，黄晓敏，黄孝宇吗啡缓释片治疗晚期癌痛79例观察分析.实用诊断与治疗杂志，2006, 20(2):129
[4] 丁云霞,陈宏,刘跃.癌痛的治疗[J].中国临床康复,2003,7:1332-1333
[5] 陈茹琴,许鉴保.硫酸吗啡控释片肛管内用药治疗癌痛20例报告[J].实用癌症杂志,1998,13(1):65-66
[6] 张文霞,李兰芳.PCA在晚期癌性疼痛治疗中的应用[J].医药论坛杂志,2004,25(7):47-49
作者单位：150000 哈尔滨市胸科医院1
150000 黑龙江中医药大学2