【摘 要】 目的：观察简化蜂花I号治疗药流后阴道出血的临床疗效。方法：将120例早孕行药物流产的健康妇女随机分为四组，各30例，观察组、对照1组、对照2组分别于服米非司酮当日加用简化蜂花I号、蜂花合剂I号、生化汤治疗;空白组不用中药，观察四组的药流效果、绒毛排出时间、阴道出血总量及出血时间。结果：①观察组与对照1组在药流后阴道出血总量及阴道出血时间方面疗效相当，二者疗效均优于空白组，差异均有统计学意义（P<0.05）;②观察组与对照1组在减少阴道出血总量方面优于对照2组，差异均有统计学意义（P<0.05）;③在绒毛排出时间方面，观察组、对照1组均短于空白组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组、对照1组、对照2组比较差异无统计学意义（P>0.05）;④四组流产效果比较无差异（ P>0.05）。结论：简化蜂花I号能有效促进妊娠组织排出，减少药物流产后阴道出血量及缩短阴道出血时间。
　　【关键词】 简化蜂花I号;蜂花合剂I号;药物流产;阴道出血
　　【中图分类号】R271.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）15-0073-04
　　
　　药物流产是目前人工终止妊娠的常用手段，具有简便安全、高效、痛苦小等优点。但药流近10%的不全流产及失败率、药流后出血时间长且量多等仍是临床需要解决的问题[1-2]。本研究将简化蜂花I号应用于药流后减少阴道出血时间及出血量，临床取得良好疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2016年7月1日至2017年12月31日在福建省第二人民医院妇科门诊就诊并自愿要求使用药物终止妊娠的早孕健康妇女120例，年龄在18～40岁，无药物流产禁忌证。随机分为观察组（简化蜂花I号）、对照1组（蜂花合剂I号）、对照2组（生化汤）、空白组各30例。四组在年龄、停经时间、孕囊大小、分娩方式、未育人数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　
　　1.2 纳入标准 ①停经天数（从末次月经第1天算起） 35～49d;②血或尿HCG阳性，彩超检查确诊宫内妊娠，胚囊平均直径<25mm者;③本人自愿要求药物终止妊娠;④年龄<40岁;⑤ 白带常规检查： 阴道清洁度<III度、滴虫、霉菌检查为阴性。
　　
　　1.3 排除标准 ①未控制的高血压或心血管疾病、严重肝肾或呼吸系统疾病者;近期长期系统的激素治疗;慢性肾上腺功能障碍者;对米非司酮、米索前列醇或其他前列腺素过敏或不耐受者;②确诊或可疑异位妊娠;③带器妊娠;哺乳期;中重度贫血;④长期服用抗结核、抗癫痫药、抗抑郁药、过敏体质等。
　　1.4 治疗方法
　　1.4.1 药流给药方法 四组患者均予米非司酮片（华润紫竹药业有限公司，批号43170507，25mg/片）150mg分服，第1、2日早9时口服50mg，晚9时口服25mg，服药前后空腹2h;第3日早8时顿服米索前列醇片0.6mg （浙江仙琚制药股份有限公司，批号170305，0.2mg /片），服药前后空腹1h，留院观察4～6h。所有患者均于第3日开始服用头孢克洛胶囊（华北制药，批号E322170801，0.25g/粒）0.25/g，3次/d，共3d，预防感染。
　　1.4.2 观察组 于服米非司酮当日加服简化蜂花I号 （由蜂房6g，花蕊石15g，山楂炭10g，当归10g，川芎9g，枳壳10g，黄芪12g，蒲黄10g，益母草12g组成），日1剂，每剂煎2袋，每袋200mL，由本院煎药室代煎，早晚各服1袋，共服5d。服药期间忌饮酒及辛辣刺激、寒凉之品。
　　1.4.3 对照1组 于服米非司酮当日加服蜂花合剂I号（由蜂房6g，花蕊石15g，山楂炭10g，当归10g，川芎9g，泽兰10g，枳壳10g，黄芪12g，蒲黄10g，益母草12g，紫草10g，艾叶12g，侧柏15g，仙鹤草15g组成），用法及注意事项同观察组。
　　1.4.4 对照2组 于服米非司酮当日加服生化汤（当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草）80mL（本院院內制剂，250mL/瓶），日2次，共服5d。注意事项同观察组。
　　1.4.5 空白组 除抗生素外，不予其他药物。
　　1.5 观察指标 观察用药后不良反应、绒毛排出时间、每日阴道出血情况及阴道出血总量、出血持续时间（从服用米索前列醇后阴道连续或间断出血的时间）、流产后2周复查尿HCg及妇科彩超了解流产效果。
　　1.6 疗效标准 阴道出血总量：以评分为指数来评估出血总量，评分方法：以自身平时月经量作对照，设4个等级，比平时月经量少为1级，与平时月经量相等为2级，略多于平时月经量为3级，明显多于平时月经量为4级，每阶段的量级×时间（天）之总和为总分，分数越高提示出血量越多[3]。流产效果：①完全流产：用药后胎囊完整排出，经超声检查宫内无妊娠物，出血自行停止，尿HCG阴性;②不全流产： 用药后胎囊排出，随诊过程中因出血过多或时间过长而行刮宫术者;③失败：口服米索前列醇后第8天无胎囊排出，经彩超证实胚胎继续增大，胎心搏动存在者为继续妊娠;胚胎停育者最终采用负压吸引术终止妊娠者[4]。
　　1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ.2检验;计量资料以均数加减标准差（x±s） 表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 四组药流后阴道出血总量评分及阴道出血持续时间比较 药流后阴道出血时间方面，观察组及对照1组均短于空白组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照1组、对照2组差异无统计学意义（P>0.05）;阴道出血总量评分方面，观察组及对照1组明显少于空白组及对照2组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　
　　2.2 四组流产效果比较 四组流产效果比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.3 用药后不良反应比较 四组用药后不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　
　　2.4 四组绒毛排出时间比较 绒毛平均排出时间方面，观察组及对照1组较空白组短，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组、对照1组与对照2组比较差异无统计学意义（ P>0.05）。不同时间绒毛排出人数4组间比较无明显差异（P>0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　 米非司酮配伍米索前列醇行药物流产是临床最常用的药物流产方法。有研究对二者联合应用于药物流产的安全性和有效性进行研究，发现其终止早孕完全流产率可达91.6%[5] ，但药物流产后出血时间过长和失血量过多是急需解决的问题[6]，文献报告的1364例中，药物流产后阴道异常出血924例， 其中失血性休克27例，出血过多（超过月经量1倍）达75.97%;阴道出血淋漓不尽（流产后出血超过2周） 20.89%，出血时间最短23d，最长74d，平均44d [4]，继而容易造成盆腔感染、输卵管阻塞等不良后果，从一定程度上增加异位妊娠、不孕症的发病率。对此，目前现代医学尚无满意的解决方案，如何减少出血量和缩短出血时间， 是药物流产需进一步研究的课题[6]。而中医中药在治疗妇科血证方面具有一定优势，使用中药干预减少药流后阴道出血，经临床证实是行之有效的。
　　 药流后阴道出血可归属中医学“产后恶露不绝”、“堕胎不全”等范畴。现代医学认为其发生的关键是妊娠物残留及宫缩乏力、子宫复旧不良，并与继发宫腔感染、内分泌紊乱等有关[7-10]。中医认为人为强行落胎，伤损冲任，冲任不固，血络受损，故出血量多，加之蜕膜组织残留为瘀，瘀阻胞宫，旧血不去，新血难安，血不归经，故出血淋漓、日久不净;再者因流产失血，气随血耗，正气耗伤，血失统摄，又可加重出血。引用《胎产新法》对产后恶露不止的病因病机论述：“乃由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难生，相并而下，日久不止”，其病机不外于虚、瘀两个方面。
　　 蜂花合剂I号方是全国名老中医谢德聪主任临床应用于药物流产的有效方药， 由蜂房、花蕊石、黄芪等14味组成。该方根据产后多虚多瘀的特点， 以活血化瘀， 益气养血之法立方， 临床研究表明其有收缩子宫，祛瘀止血、免疫调节及抗炎作用，能有效缩短药流后阴道出血时间、减少出血量[11]。蜂花合剂I号多年应用于临床，疗效显著，但药味较多。为探索方中最有效的成分，谢老在该方基础上进行改良，简化的蜂花I号去掉了紫草、艾叶、侧柏、仙鹤草等功效相似的药物，但保留了蜂房、花蕊石共为君药。蜂房甘、平、有毒，具有祛风止痛、攻毒消肿之功，现代研究认为其有抗炎、抗癌等多种作用[12]，为孕妇所忌。受米非司酮拮抗孕酮、抗着床，使绒毛变性坏死及甲氨蝶呤抗肿瘤、抑制滋养细胞等作用的启发，将蜂房应用于药物流产，可使绒毛间质水肿变性退化， 滋养叶细胞坏死变薄， 加速HCG下降[11]。花蕊石酸、涩、性平，功专止血，可“治一切失血伤损，内漏目翳”，又能“下死胎，落胞衣”，《和剂局方》曰：“花蕊石散治妇人产后败血不尽，……胎死腹中，胎衣不下”。故花蕊石与蜂房合用，杀胚落胎止血。方中枳壳理气宽中、行气化瘀，《食物本草》云：“治产后肠出不收”，现代药理研究发现枳壳煎剂对家兔离体及在体子宫，不论已孕未孕均有明显兴奋作用，能使其收缩有力，使张力增加甚至出现强直收缩[13]。黄芪益气摄血固冲，黄芪与枳壳配伍，可加强子宫收缩，利于妊娠物排出，减少出血，促进子宫复旧;对于出血性疾病，适当酌加益气之品，可起到止血、生血之效，这也是本方中黄芪的立意所在。此外方中益母草、山楂、蒲黄、当归等活血化瘀药协助君药化瘀止血。药理研究表明，上述诸药对子宫均有很强的收缩止血作用，可促蜕膜更彻底地剥脱、预防残留，从而减少和缩短阴道出血。全方较生化汤单纯的化瘀生新，增加了蜂房、花蕊石之杀胚落胎止血及黄芪之益气摄血、养血止血之功。
　　 临床报道的有关药流的中药干预多于口服米索前列醇后，本研究中笔者调整了中药用药时间，在口服米非司酮当天即开始服用中药，使其协同米非司酮共同发挥杀胚作用。研究结果提示口服米索前列醇后2小时内绒毛排出人数方面，观察组及对照1组多于空白组，绒毛平均排出时间方面二者较空白组短，说明蜂花合剂系列方能更快促进绒毛排出，加速子宫收缩。在减少阴道出血量及缩短出血时间方面优于空白组。关于流产效果，笔者发现按照常规给药方式，空白组的完全流产率低于临床报道的90%～93%，观察组及对照1组较空白组更有优势，但组间比较差异无统计学意义，考虑与样本过少有关，还有待进一步扩大样本数进行研究。
　　 《傅青主女科》中的“生化汤”作为生新化瘀第一方，被临床化裁广泛用于产后、流产后的各种血证、痛证的治疗。但研究中笔者发现生化汤对于减少药物流产的出血量方面并无明显优势，生化汤中重用当归为君药，当归辛温动血，出血多者用之可能增加出血量。故对于生化汤，笔者认为主要将其用于正常分娩后或完全流产后的子宫复旧。
　　 综上所述，简化蜂花I号用于早孕药物流产，保留了蜂花合剂I号方的药性，组方更为精炼，药物配伍更加优化，能促进妊娠物快速彻底排出，明显减少药流后阴道出血量、缩短出血时间，且毒副反应少。药味的减少也在一定程度上减轻了患者的经济负担。简化蜂花I号用于早孕药物流产，属专病专方，妊娠乃生理現象，本方不寒不热、不温不燥，对于不同体质的药物流产患者均适用，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2019-05-24 编辑：杨希）