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摘要：目的：通过对比分析，探讨两种手术方法治疗复杂胆囊结石的疗效的差异性。方法：本次研究选取2013年入住我院肝胆科进行治疗的40例复杂胆囊结石患者，这40例患者分为2组，观察组为20例通过腹腔镜次全胆囊切除术治疗的患者，对照组为20例通过腹腔镜逆行胆囊切除术治疗的患者，就两组患者的疗效，进行比较并分析。结果：观察组的手术疗效与对照组不明显，但手术过程中，观察组能够减轻患者痛苦，在这点上，观察组明显优于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：通过两种治疗方法的对比，尽管在治疗的疗效上，观察组与对照组并不明显，但是在手术过程中，次全胆囊切除术能够有效的减少患者心理生理上的痛苦，在临床上具有重大的意义。
关键词：逆行胆囊切除术；次全胆囊切除术；复杂胆囊结石；疗效对比
胆囊结石是一种常见的临床疾病，复杂胆囊结石的胆囊结石的其中一种，病变表现为胆囊萎缩、水肿以及胆囊管发生变异[1]。近年来，医学领域的微创技术不断发展，在治疗胆囊结石的临床应用中，腹腔镜的使用极大地增加胆囊结石手术的成功率。临床研究表明，改善预后的关键点是根据胆囊结石患者的具体情况，从优选择相对应的手术方案[2]。本次研究选取2013年入住我院肝胆科进行治疗的40例复杂胆囊结石患者，这40例患者分为2组，观察组为20例通过腹腔镜次全胆囊切除术治疗的患者，对照组为20例通过腹腔镜逆行胆囊切除术治疗的患者，就两组患者的疗效，进行比较并分析。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料
本次选取的研究对象一共40例，均为我院肝胆科2013年入院接受治疗的复杂胆囊结石患者。其中男性患者有28例，女性患者12例，年龄在17-76岁之间，平均年龄为48.4±2.6岁，患病时间1-9年。病情均通过核磁共振胰胆管造影、CT以及B超进行诊断。发作快，均为急性发作，诱发病因为摄入食物过量、饮食过于油腻以及过度劳累。经过血总胆红素水平检测和谷草转氨酶检测，均呈上升趋势[3]。其中患有糖尿病的患者有3例，5例患者患有肺气肿，9例患有高血压。将这40例患者按照治疗方式的不同分为观察组和对照组，同时对两组患者进行观察。P>0.05，则两组资料不具备差异性，具有可比性。
1.2 方法
安排对照组的20例患者进行腹腔镜逆行胆囊切除手术，患者卧姿为仰卧位，保持头高脚低，大致与水平面呈
-30°，身体右侧比左侧稍微高15°左右。通过气管插管的方式进行全身性的麻醉处理，然后在患者的脐孔下缘进
a。常规手术操作应该采用四孔法，在患者腹腔内置入腹腔镜探头后，对患者的腹腔以及腹腔内部的脏器的情况进行探查，对腹腔内胆囊周围的结构进行细致的察看和了解。对胆囊周围结构有所了解后，应先对胆囊进行穿刺，为胆囊减压。胆囊减压后，从胆囊底部开始到距离胆囊床大概0.5厘米处，使用电钩或者带电的剪刀，沿着胆囊浆膜，对胆囊进行紧贴式的剥离。在Calot三角区，通过钝性分离法查探到胆囊动脉，使用电钩对胆囊动脉进行灼凝。在游离到胆囊管外后，追踪胆囊管、胆总管和胆囊动脉管，并对这三者进行辨清。辨清后，可以用钳夹或者圈套器进行套扎以便于对胆囊管的切断，从而顺利移除胆囊。如果胆囊内部发生严重的粘连，且可以进行解剖的位置十分不清晰，可以通过将胆囊颈部切开的方式，在胆囊内部使用输尿管导管进行胆囊管方向和位置的探察，探明方向和位置后，应该游离至胆囊管的方向，对胆囊管进行夹闭。可以在winslow孔进行橡皮引流管的常规放置，从腋前线进行戳孔穿刺，通过引流管引出，从而顺利取出胆囊，然后再解除气腹。
安排观察组的20例患者进行腹腔镜次全胆囊切除手术，患者体位为仰卧位，保持头高脚低，大致与水平面呈20°-30°，身体的右侧比左侧要高15°左右。建立CO2气腹，常规操作使用四孔法。对结肠、大网膜、胃、十二指肠和胆囊表面的粘连处进行分离，如胆囊三角不便于进行解剖分离，则不强求其被解剖分离，可以通过钝性分离法查探到胆囊和胆囊管交界的地方进行分离。可以使用电钩在胆囊底部对胆囊进行剖开，然后将胆汁吸收干净，以避免腹腔受到胆汁污染。对胆囊壶腹部进行辨认，辨认后可以从胆囊底部开始，对胆囊进行逆行切除，对一小部分的胆囊后壁黏膜采取保留，然后使用电钩对胆囊黏膜进行电凝烧灼处理。对靠近胆囊壶腹部的部分胆囊管，进行游离，然后使用钳夹或者套圈器进行套扎以便于对胆囊管的切断。如果在Calot三角区无法彻底解剖分离，可以在胆囊黏膜表面直接对胆囊管的内口进行缝合。而嵌顿在胆囊颈部的结石，可以先切开胆囊颈部，取出结石后，再对胆囊管进行处理。在手术时可以看见的范围内，使用生理盐水进行冲洗，彻底止血后，将腹腔内的胆囊、胆囊结石以及血凝块一并取出，放置在标本袋中，作为标本。手术之后，应该进行腹腔引流管的常规放置。
对手术中两组患者的相关手术数据进行记录，如术中补液量、术中出血量、手术时间。手术后，对两组患者的术后数据进行统计，如每天腹腔引流液的量、胃肠功能的恢复时间、中转开腹率、以及住院的时间和并发症发生的概率。胆囊结石切除手术后的并发症主要有腹部切口的脂肪液化和感染、腹腔积液、胆囊切除后的综合症、胆总管发生电凝伤、以及胆囊周围性粘连等等。
1.3 统计学处理
使用SPSS17.0软件对数据进行分析，计量资料采取t检验，计数资料采取卡方检验，P<0.05，则其差异具有统计学意义。
2 结果
对观察组和对照组的患者的术中数据进行对比，观察组患者手术中的补液量和出血量少于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。
观察组和对照组的患者在手术之后进行数据对比，观察组患者胃肠功能恢复快，每天腹腔引流量较小，并发症发生1例，而对照组发生2例，虽然住院时间稍稍比对照组长，但手术后的恢复情况相对来说较好。P<0.05，差异具有统计学意义。手术之后，中转开腹各1例，P>0.05，差异无统计学意义。 3 讨论
复杂胆囊结石由于其胆囊水肿和萎缩严重，胆囊三角区发生严重的粘连，胆囊管和胆囊动脉变异十分复杂，导致复杂胆囊管结石切除手术难度较大。通常，医生必须分析患者的具体病情并选择相对应的手术方式，才能使手术达到更加理想的效果，也是改善手术预后的关键。腹腔镜胆囊切除术，因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快、治疗时间短的临床特点，在临床应用上，成为良性胆囊疾病的首选治疗方式。研究数据表明，腹腔镜辅助医生完成了80%～90%的胆囊切除手术。
腹腔镜复杂胆囊切除手术过程中，患者容易出现渗血现象，患者胆囊容易发生破裂。腹腔镜逆行胆囊切除术在预防手术之后的并发症方面效果较好，胆囊底部的解剖关系比较明确，逆行胆囊切除术从胆囊底部开始实施手术，然后推向胆囊颈部进行，这样可以避免在胆囊管、胆总管和胆囊动脉管关系不清时，在Calot三角区不够清楚的查探胆囊动脉，容易损伤胆管，造成胆囊动脉大出血。而腹腔次全胆囊切除术，在对胆囊进行逆行切除后，对一小部分的胆囊后壁黏膜采取保留，然后使用电钩对胆囊黏膜进行电凝烧灼处理，对胆囊管、胆总管以及胆囊动脉管不进行强行分离，可以防止在分离三角区时发生胆管损伤。这种手术方式较为灵活，在手术中可以根据具体情况，可以选择胆囊近壶腹部套扎以切断胆囊管，也可以选择在胆囊的黏膜表面对胆囊管内口进行缝合。
本次对两组患者手术的研究表明，在手术过程中，腹腔镜次全胆囊切除术比腹腔镜逆行胆囊切除术更能够为患者减轻痛苦，其手术时间较短，手术中的出血量和补液量均少于腹腔镜逆行胆囊切除术。在手术之后，进行腹腔镜次全胆囊切除术的患者胃肠功能恢复更快，每天腹腔引流量较少，虽然住院时间相对于进行腹腔镜逆行胆囊切除术的患者较长，但总体而言，腹腔镜次全胆囊切除术更具有在临床应用推广的价值。
参考文献：
[1]石鑫，陈政，林斌，等.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析[J].实用临床医药杂志，2010，14（4）：49-51.
[2]杨尚风，黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药，2011，11（6）：68-69.
[3]万会来.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石的对比观察[J].中国医药指南，2012，29（11）：251-252.
[4]张义，张利.嵌顿性胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J].中国保健营养，2013，8（3）：669.
[5]Vikas Singhal，Patrick Szeto，Heather Norman，etal.Biliary Dyskinesia：How Effective is Cholecystectomy[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2012，16（1）.
[6]沈宏亮，江道振，郑向民，等.复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较[J].中国综合临床，2010，26（3）：304-306.
[7]曾军.腹腔镜逆行胆囊切除术的临床应用[J].中国当代医药，2011，18（13）：42-43.
[8]陈智敏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性嵌顿性胆囊结石的效果[J].中国保健营养，2013，12（8）：1661.
关键词：逆行胆囊切除术；次全胆囊切除术；复杂胆囊结石；疗效对比
胆囊结石是一种常见的临床疾病，复杂胆囊结石的胆囊结石的其中一种，病变表现为胆囊萎缩、水肿以及胆囊管发生变异[1]。近年来，医学领域的微创技术不断发展，在治疗胆囊结石的临床应用中，腹腔镜的使用极大地增加胆囊结石手术的成功率。临床研究表明，改善预后的关键点是根据胆囊结石患者的具体情况，从优选择相对应的手术方案[2]。本次研究选取2013年入住我院肝胆科进行治疗的40例复杂胆囊结石患者，这40例患者分为2组，观察组为20例通过腹腔镜次全胆囊切除术治疗的患者，对照组为20例通过腹腔镜逆行胆囊切除术治疗的患者，就两组患者的疗效，进行比较并分析。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料
本次选取的研究对象一共40例，均为我院肝胆科2013年入院接受治疗的复杂胆囊结石患者。其中男性患者有28例，女性患者12例，年龄在17-76岁之间，平均年龄为48.4±2.6岁，患病时间1-9年。病情均通过核磁共振胰胆管造影、CT以及B超进行诊断。发作快，均为急性发作，诱发病因为摄入食物过量、饮食过于油腻以及过度劳累。经过血总胆红素水平检测和谷草转氨酶检测，均呈上升趋势[3]。其中患有糖尿病的患者有3例，5例患者患有肺气肿，9例患有高血压。将这40例患者按照治疗方式的不同分为观察组和对照组，同时对两组患者进行观察。P>0.05，则两组资料不具备差异性，具有可比性。
1.2 方法
安排对照组的20例患者进行腹腔镜逆行胆囊切除手术，患者卧姿为仰卧位，保持头高脚低，大致与水平面呈
-30°，身体右侧比左侧稍微高15°左右。通过气管插管的方式进行全身性的麻醉处理，然后在患者的脐孔下缘进
a。常规手术操作应该采用四孔法，在患者腹腔内置入腹腔镜探头后，对患者的腹腔以及腹腔内部的脏器的情况进行探查，对腹腔内胆囊周围的结构进行细致的察看和了解。对胆囊周围结构有所了解后，应先对胆囊进行穿刺，为胆囊减压。胆囊减压后，从胆囊底部开始到距离胆囊床大概0.5厘米处，使用电钩或者带电的剪刀，沿着胆囊浆膜，对胆囊进行紧贴式的剥离。在Calot三角区，通过钝性分离法查探到胆囊动脉，使用电钩对胆囊动脉进行灼凝。在游离到胆囊管外后，追踪胆囊管、胆总管和胆囊动脉管，并对这三者进行辨清。辨清后，可以用钳夹或者圈套器进行套扎以便于对胆囊管的切断，从而顺利移除胆囊。如果胆囊内部发生严重的粘连，且可以进行解剖的位置十分不清晰，可以通过将胆囊颈部切开的方式，在胆囊内部使用输尿管导管进行胆囊管方向和位置的探察，探明方向和位置后，应该游离至胆囊管的方向，对胆囊管进行夹闭。可以在winslow孔进行橡皮引流管的常规放置，从腋前线进行戳孔穿刺，通过引流管引出，从而顺利取出胆囊，然后再解除气腹。
安排观察组的20例患者进行腹腔镜次全胆囊切除手术，患者体位为仰卧位，保持头高脚低，大致与水平面呈20°-30°，身体的右侧比左侧要高15°左右。建立CO2气腹，常规操作使用四孔法。对结肠、大网膜、胃、十二指肠和胆囊表面的粘连处进行分离，如胆囊三角不便于进行解剖分离，则不强求其被解剖分离，可以通过钝性分离法查探到胆囊和胆囊管交界的地方进行分离。可以使用电钩在胆囊底部对胆囊进行剖开，然后将胆汁吸收干净，以避免腹腔受到胆汁污染。对胆囊壶腹部进行辨认，辨认后可以从胆囊底部开始，对胆囊进行逆行切除，对一小部分的胆囊后壁黏膜采取保留，然后使用电钩对胆囊黏膜进行电凝烧灼处理。对靠近胆囊壶腹部的部分胆囊管，进行游离，然后使用钳夹或者套圈器进行套扎以便于对胆囊管的切断。如果在Calot三角区无法彻底解剖分离，可以在胆囊黏膜表面直接对胆囊管的内口进行缝合。而嵌顿在胆囊颈部的结石，可以先切开胆囊颈部，取出结石后，再对胆囊管进行处理。在手术时可以看见的范围内，使用生理盐水进行冲洗，彻底止血后，将腹腔内的胆囊、胆囊结石以及血凝块一并取出，放置在标本袋中，作为标本。手术之后，应该进行腹腔引流管的常规放置。
对手术中两组患者的相关手术数据进行记录，如术中补液量、术中出血量、手术时间。手术后，对两组患者的术后数据进行统计，如每天腹腔引流液的量、胃肠功能的恢复时间、中转开腹率、以及住院的时间和并发症发生的概率。胆囊结石切除手术后的并发症主要有腹部切口的脂肪液化和感染、腹腔积液、胆囊切除后的综合症、胆总管发生电凝伤、以及胆囊周围性粘连等等。
1.3 统计学处理
使用SPSS17.0软件对数据进行分析，计量资料采取t检验，计数资料采取卡方检验，P<0.05，则其差异具有统计学意义。
2 结果
对观察组和对照组的患者的术中数据进行对比，观察组患者手术中的补液量和出血量少于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。
观察组和对照组的患者在手术之后进行数据对比，观察组患者胃肠功能恢复快，每天腹腔引流量较小，并发症发生1例，而对照组发生2例，虽然住院时间稍稍比对照组长，但手术后的恢复情况相对来说较好。P<0.05，差异具有统计学意义。手术之后，中转开腹各1例，P>0.05，差异无统计学意义。 3 讨论
复杂胆囊结石由于其胆囊水肿和萎缩严重，胆囊三角区发生严重的粘连，胆囊管和胆囊动脉变异十分复杂，导致复杂胆囊管结石切除手术难度较大。通常，医生必须分析患者的具体病情并选择相对应的手术方式，才能使手术达到更加理想的效果，也是改善手术预后的关键。腹腔镜胆囊切除术，因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快、治疗时间短的临床特点，在临床应用上，成为良性胆囊疾病的首选治疗方式。研究数据表明，腹腔镜辅助医生完成了80%～90%的胆囊切除手术。
腹腔镜复杂胆囊切除手术过程中，患者容易出现渗血现象，患者胆囊容易发生破裂。腹腔镜逆行胆囊切除术在预防手术之后的并发症方面效果较好，胆囊底部的解剖关系比较明确，逆行胆囊切除术从胆囊底部开始实施手术，然后推向胆囊颈部进行，这样可以避免在胆囊管、胆总管和胆囊动脉管关系不清时，在Calot三角区不够清楚的查探胆囊动脉，容易损伤胆管，造成胆囊动脉大出血。而腹腔次全胆囊切除术，在对胆囊进行逆行切除后，对一小部分的胆囊后壁黏膜采取保留，然后使用电钩对胆囊黏膜进行电凝烧灼处理，对胆囊管、胆总管以及胆囊动脉管不进行强行分离，可以防止在分离三角区时发生胆管损伤。这种手术方式较为灵活，在手术中可以根据具体情况，可以选择胆囊近壶腹部套扎以切断胆囊管，也可以选择在胆囊的黏膜表面对胆囊管内口进行缝合。
本次对两组患者手术的研究表明，在手术过程中，腹腔镜次全胆囊切除术比腹腔镜逆行胆囊切除术更能够为患者减轻痛苦，其手术时间较短，手术中的出血量和补液量均少于腹腔镜逆行胆囊切除术。在手术之后，进行腹腔镜次全胆囊切除术的患者胃肠功能恢复更快，每天腹腔引流量较少，虽然住院时间相对于进行腹腔镜逆行胆囊切除术的患者较长，但总体而言，腹腔镜次全胆囊切除术更具有在临床应用推广的价值。
参考文献：
[1]石鑫，陈政，林斌，等.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析[J].实用临床医药杂志，2010，14（4）：49-51.
[2]杨尚风，黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药，2011，11（6）：68-69.
[3]万会来.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石的对比观察[J].中国医药指南，2012，29（11）：251-252.
[4]张义，张利.嵌顿性胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J].中国保健营养，2013，8（3）：669.
[5]Vikas Singhal，Patrick Szeto，Heather Norman，etal.Biliary Dyskinesia：How Effective is Cholecystectomy[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2012，16（1）.
[6]沈宏亮，江道振，郑向民，等.复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较[J].中国综合临床，2010，26（3）：304-306.
[7]曾军.腹腔镜逆行胆囊切除术的临床应用[J].中国当代医药，2011，18（13）：42-43.
[8]陈智敏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性嵌顿性胆囊结石的效果[J].中国保健营养，2013，12（8）：1661.