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摘要：柴胡疏肝散首见于《景岳全书·古方八阵·散阵》，原方用柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草，用于治“胁肋疼痛，寒热往来”。其方疏肝理气，和胃降逆，清热利胆，是治疗脾胃气虚、升降失常，肝失调达、气机郁滞，胃络失于通和的常用方，近年临床用于治疗胆汁反流性胃炎，疗效显著。
关键词：柴胡疏肝散；胆汁反流；胃炎
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0283-02
胆汁反流性胃炎是临床的常见病、多发病。一般认为由多种原因引起胆盐、溶血性卵磷脂、胰酶等十二指肠内容物反流入胃，溶解来自胃黏膜的胆固醇和磷脂，并干扰胃黏膜的屏障，促使H+及胃蛋白酶反弥散入黏膜，引起损伤，导致炎症发生。西医治疗主要是应用促胃肠动力药和胃食管粘膜保护剂，如吗叮啉、西沙比利、胃复安等，其中吗丁啉、西沙必利为胃肠动力药，可促进胃肠排空，加强并协调胃肠道运动，防止胆汁反流；胃复安抑制胃平滑肌松弛，使胃肠平滑肌对胆碱能的反应增加，胃排空加快。临床虽可改善症状，但疗效一般且容易复发。
案例一：
杨某某，男，40岁，司机，2011年7月21日初诊。因反复中上腹胀痛3年，加重1月来诊。患者3年来反复出现上腹胀痛，伴口苦，胸闷，嗳气，情绪变化或劳累后症状加重，休息后症状缓解。B超检查排除胆囊、胆总管、胰腺等疾病。2008年6月外院查胃镜提示：胃粘膜充血水肿，胃腔内见少量胆汁，确诊为胆汁反流性胃炎。同时给予服用吗丁啉、硫糖铝片治疗，疗效不佳，遂求治于中医。证见：面色如常，中上腹胀痛时作，口干，口苦，纳呆，情绪激动后疼痛加重，舌淡，苔薄，脉弦细。中医诊断为胃脘痛，证属肝气郁结，肝气夹胆汁横逆犯胃。治以疏肝和胃利胆，行气止痛，予柴胡疏肝散加减治疗。处方：柴胡15g，竹茹15g，白芍10g，延胡索20g，枳壳、川芎各12g，香附、陈皮、炙甘草各10g，旋覆花（包煎）10g，紫苏梗6g，大枣五枚。连服7剂后觉中上腹胀痛减轻，嗳气减，无明显恶心呕吐，大便秘结，三日一行，酌加柏子仁30g以润肠通便。胃镜复查示胃粘膜充血水肿消失，胃腔内有清亮粘液，无胆汁。瞩畅情志，忌食生冷、油腻、辛辣、油炸食物。随访未见复发[2]。
按语：患者为中年男性，上腹胀痛反复发作3年，发病前多有劳累或情绪变化等诱因。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄，忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而发胃痛；胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，肝气犯胃，使胃失和降，则嗳气；胃病日久，累及脾脏，脾脏阳气受损，运化失职，清气不升，浊气不降，中焦升降失常，不得流通，则出现口干、口苦、纳呆等症状。根据症状、体征及相关检查，给出了相应诊断。调肝之法，首重散郁理气，故肝气之通达，成为调肝必须注意的问题。方用柴胡疏肝散加竹茹、延胡索、旋覆花、紫苏梗、大枣。在柴胡疏肝散疏肝解郁利胆、和胃止痛的同时，旋覆花降逆止呕，延胡索行气止痛，紫苏梗理气宽胸，大枣补脾益气。方中气分之药有柴胡、陈皮、枳壳、香附、旋覆花、炙草、大枣；血分之药有白芍、川芎；气中之血药有香附，血中之气药有川芎、延胡索；阴分之药有白芍。故本方用药，顺肝之性，主之以疏气；得肝之体，主之以养血；虑肝之失，主之以护阴；用肝之能，主之以动枢。诸药合之，则肝气畅则痛止，郁热去则寒热不作。患者服用原方一周后上腹部胀痛明显缓解，但大便干结，给予柏子仁润肠通便。又服一疗程，诸症好转，但病久脾胃受损，脾气虚弱，运化无权，中焦升降功能未完全恢复，此时宜健脾养胃，温运脾阳，补虚以固本，遂去掉香附、延胡索、川芎等辛散理气药，加用党参、黄芪、茯苓、白术温中健脾，升阳益气。又服用一疗程后，诸症消失。
案例二：
李某某，女，50岁，2012年4月初诊。上腹部胀痛反复发作4年余，近半月来加重，进食后尤甚，痞满胀痛，伴有嗳气，时有恶心、吐苦水，食欲不振，口燥咽干，烦躁易怒，五心烦热，大便干结，舌红，苔少，脉细弦。胃镜检查示，胃粘膜散在充血红斑，水肿，伴有局灶浅表糜烂，以胃窦、胃角部明显；胃内见大量淡黄色液，质浊，并见幽门口有胆汁涌入胃内，十二指肠球部粘膜充血。病理：胃窦粘膜急、慢性炎症，伴有糜烂及部分炎性渗出。西医诊断为胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃脘痛，肝郁阴虚证。方用柴胡疏肝散合沙参麦门冬汤加减。用药：柴胡、枳壳、香附各10g，白芍20g，沙参15g，麦冬15g，百合10g，生地20g，丹皮10g，茯苓10g，白术10g，火麻仁30g，甘草6g。每日3次，药进10剂，症状俱减，上腹稍有胀满，疼痛减轻，纳食增加，无嗳气呕吐，前方再进半月，诸症悉除，1月后复查胃镜：胃粘膜基本恢复正常，胃液色白质略浊，十二指肠球部充血消失。嘱其调饮食，随访后未见复发。
按语：《景岳全书·心腹痛》云：“痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”患者反复上腹部胀痛4年余，病程较长，从虚实辨证来看，虚多于实，因实致虚，虚实夹杂3]。故诊断为胃脘痛，肝郁阴虚证。《证治汇补·郁症》指出“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。由柴胡疏肝散去川芎、陈皮合沙参麦门冬汤加减。柴胡疏肝解郁通达三焦，疏通整个肝经，但有升阳劫阴的副作用，配白芍以监制之；枳壳理气宽中；香附味辛苦性平，主入肝经气分，疏肝解郁，下气宽中；白芍、甘草酸甘化阴，收敛胃气，调和肝脾，柔肝止痛；沙参、麦冬、百合、生地养阴益胃；丹皮辛苦寒，入血分善于清透阴分伏热；茯苓、白术健脾益气；火麻仁润肠通便。诸药合之，养阴益胃，缓急止痛，使全方滋阴而不腻，止痛又不伤阴。
结语：本病的病机主要是肝胃不和，肝失疏泄，胃失和降，因此治疗上要疏肝利胆，恢复肝胆的疏泄功能，使胆汁得以正常下泻小肠，避免胆汁对胃粘膜再刺激，因此选用理气止痛代表方柴胡疏肝散加减，此方具有疏肝解郁、消炎利胆、调和肝脾、健脾和胃的功效，用于本病的治疗，药证合拍，故疗效显著。应用柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎选方用药应灵活，随证加减，针对临床症候特点选用一些药物，可明显提高疗效。
参考文献
[1] 王琳.柴胡疏肝散加减治疗胃食管反流病疗效观察.当代医学，2011，17（23）：153.
[2] 瞿梅.柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎33例疗效观察.新中医，2001，33（9）：23.
[3] 周仲瑛.中医内科学[M].新世纪第二版.北京：中国中医药出版社，2007：193—195.
关键词：柴胡疏肝散；胆汁反流；胃炎
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0283-02
胆汁反流性胃炎是临床的常见病、多发病。一般认为由多种原因引起胆盐、溶血性卵磷脂、胰酶等十二指肠内容物反流入胃，溶解来自胃黏膜的胆固醇和磷脂，并干扰胃黏膜的屏障，促使H+及胃蛋白酶反弥散入黏膜，引起损伤，导致炎症发生。西医治疗主要是应用促胃肠动力药和胃食管粘膜保护剂，如吗叮啉、西沙比利、胃复安等，其中吗丁啉、西沙必利为胃肠动力药，可促进胃肠排空，加强并协调胃肠道运动，防止胆汁反流；胃复安抑制胃平滑肌松弛，使胃肠平滑肌对胆碱能的反应增加，胃排空加快。临床虽可改善症状，但疗效一般且容易复发。
案例一：
杨某某，男，40岁，司机，2011年7月21日初诊。因反复中上腹胀痛3年，加重1月来诊。患者3年来反复出现上腹胀痛，伴口苦，胸闷，嗳气，情绪变化或劳累后症状加重，休息后症状缓解。B超检查排除胆囊、胆总管、胰腺等疾病。2008年6月外院查胃镜提示：胃粘膜充血水肿，胃腔内见少量胆汁，确诊为胆汁反流性胃炎。同时给予服用吗丁啉、硫糖铝片治疗，疗效不佳，遂求治于中医。证见：面色如常，中上腹胀痛时作，口干，口苦，纳呆，情绪激动后疼痛加重，舌淡，苔薄，脉弦细。中医诊断为胃脘痛，证属肝气郁结，肝气夹胆汁横逆犯胃。治以疏肝和胃利胆，行气止痛，予柴胡疏肝散加减治疗。处方：柴胡15g，竹茹15g，白芍10g，延胡索20g，枳壳、川芎各12g，香附、陈皮、炙甘草各10g，旋覆花（包煎）10g，紫苏梗6g，大枣五枚。连服7剂后觉中上腹胀痛减轻，嗳气减，无明显恶心呕吐，大便秘结，三日一行，酌加柏子仁30g以润肠通便。胃镜复查示胃粘膜充血水肿消失，胃腔内有清亮粘液，无胆汁。瞩畅情志，忌食生冷、油腻、辛辣、油炸食物。随访未见复发[2]。
按语：患者为中年男性，上腹胀痛反复发作3年，发病前多有劳累或情绪变化等诱因。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄，忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而发胃痛；胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，肝气犯胃，使胃失和降，则嗳气；胃病日久，累及脾脏，脾脏阳气受损，运化失职，清气不升，浊气不降，中焦升降失常，不得流通，则出现口干、口苦、纳呆等症状。根据症状、体征及相关检查，给出了相应诊断。调肝之法，首重散郁理气，故肝气之通达，成为调肝必须注意的问题。方用柴胡疏肝散加竹茹、延胡索、旋覆花、紫苏梗、大枣。在柴胡疏肝散疏肝解郁利胆、和胃止痛的同时，旋覆花降逆止呕，延胡索行气止痛，紫苏梗理气宽胸，大枣补脾益气。方中气分之药有柴胡、陈皮、枳壳、香附、旋覆花、炙草、大枣；血分之药有白芍、川芎；气中之血药有香附，血中之气药有川芎、延胡索；阴分之药有白芍。故本方用药，顺肝之性，主之以疏气；得肝之体，主之以养血；虑肝之失，主之以护阴；用肝之能，主之以动枢。诸药合之，则肝气畅则痛止，郁热去则寒热不作。患者服用原方一周后上腹部胀痛明显缓解，但大便干结，给予柏子仁润肠通便。又服一疗程，诸症好转，但病久脾胃受损，脾气虚弱，运化无权，中焦升降功能未完全恢复，此时宜健脾养胃，温运脾阳，补虚以固本，遂去掉香附、延胡索、川芎等辛散理气药，加用党参、黄芪、茯苓、白术温中健脾，升阳益气。又服用一疗程后，诸症消失。
案例二：
李某某，女，50岁，2012年4月初诊。上腹部胀痛反复发作4年余，近半月来加重，进食后尤甚，痞满胀痛，伴有嗳气，时有恶心、吐苦水，食欲不振，口燥咽干，烦躁易怒，五心烦热，大便干结，舌红，苔少，脉细弦。胃镜检查示，胃粘膜散在充血红斑，水肿，伴有局灶浅表糜烂，以胃窦、胃角部明显；胃内见大量淡黄色液，质浊，并见幽门口有胆汁涌入胃内，十二指肠球部粘膜充血。病理：胃窦粘膜急、慢性炎症，伴有糜烂及部分炎性渗出。西医诊断为胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃脘痛，肝郁阴虚证。方用柴胡疏肝散合沙参麦门冬汤加减。用药：柴胡、枳壳、香附各10g，白芍20g，沙参15g，麦冬15g，百合10g，生地20g，丹皮10g，茯苓10g，白术10g，火麻仁30g，甘草6g。每日3次，药进10剂，症状俱减，上腹稍有胀满，疼痛减轻，纳食增加，无嗳气呕吐，前方再进半月，诸症悉除，1月后复查胃镜：胃粘膜基本恢复正常，胃液色白质略浊，十二指肠球部充血消失。嘱其调饮食，随访后未见复发。
按语：《景岳全书·心腹痛》云：“痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”患者反复上腹部胀痛4年余，病程较长，从虚实辨证来看，虚多于实，因实致虚，虚实夹杂3]。故诊断为胃脘痛，肝郁阴虚证。《证治汇补·郁症》指出“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。由柴胡疏肝散去川芎、陈皮合沙参麦门冬汤加减。柴胡疏肝解郁通达三焦，疏通整个肝经，但有升阳劫阴的副作用，配白芍以监制之；枳壳理气宽中；香附味辛苦性平，主入肝经气分，疏肝解郁，下气宽中；白芍、甘草酸甘化阴，收敛胃气，调和肝脾，柔肝止痛；沙参、麦冬、百合、生地养阴益胃；丹皮辛苦寒，入血分善于清透阴分伏热；茯苓、白术健脾益气；火麻仁润肠通便。诸药合之，养阴益胃，缓急止痛，使全方滋阴而不腻，止痛又不伤阴。
结语：本病的病机主要是肝胃不和，肝失疏泄，胃失和降，因此治疗上要疏肝利胆，恢复肝胆的疏泄功能，使胆汁得以正常下泻小肠，避免胆汁对胃粘膜再刺激，因此选用理气止痛代表方柴胡疏肝散加减，此方具有疏肝解郁、消炎利胆、调和肝脾、健脾和胃的功效，用于本病的治疗，药证合拍，故疗效显著。应用柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎选方用药应灵活，随证加减，针对临床症候特点选用一些药物，可明显提高疗效。
参考文献
[1] 王琳.柴胡疏肝散加减治疗胃食管反流病疗效观察.当代医学，2011，17（23）：153.
[2] 瞿梅.柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎33例疗效观察.新中医，2001，33（9）：23.
[3] 周仲瑛.中医内科学[M].新世纪第二版.北京：中国中医药出版社，2007：193—195.