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【关键词】 大面积烧伤;呼吸支持治疗;护理管理
文章编号:1003-1383(2009)05-0610-03
中图分类号:R 644.047文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.057
大面积烧伤患者中呼吸系统并发症仅次于创面脓毒症和全身脓毒症[1],大面积严重烧伤或伴有中度以上吸入性损伤的患者常并发多器官功能衰竭(MOF),而肺脏是最先受累的脏器[2]。保持呼吸道通畅、维持气体交换功能正常是救治患者的关键环节,早期气管切开及呼吸机辅助治疗发挥着重要的作用[3]。本文复习了近几年的文献报道,对大面积烧伤患者呼吸支持治疗作综述如下。
一、人工气道的选择与管理
既往国外医师对头、面部烧伤患者首先考虑应用气管插管,但经口气管插管有不宜放置过久、易被分泌物堵塞、难清洁、拔管后有喉头水肿和暂时性失语等弊端,故近年来他们也倾向于采用气管切开[4,5]。吴伯瑜等[1,6]认为凡大面积烧伤(包括头、面、颈部)的患者,宜选择在气管水肿前或气管水肿不严重时切开,并尽早使用呼吸机辅助治疗,以预防严重烧伤、吸入性损伤引起的肺部并发症,尤其是成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。
人工气道的管理最主要的是气道的湿化,由于人工气道的建立使上呼吸道失去加温、湿化的功能,为了维护呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能,呼吸道内需保持恒定的温度和湿度[7]。因此,应用呼吸机时应常规启动呼吸机装置上的加温湿化器,湿化器内加入蒸馏水至所需刻度,保持不少于250 ml/24h,维持出气口气的温度在32～35℃[8～10]。郎云琴等[11]研究表明,使用止痛泵进行气道持续湿化效果优于常规的静脉输液滴注法和注射器间断推注法。武淑萍等[12,13]报道,用输液泵控制持续气道湿化,其湿化过程对气道无刺激,可减少痰痂形成及刺激性咳嗽,湿化效果与止痛泵相差不大。气道湿化要合理选择湿化液,国内常用的湿化液有蒸馏水、生理盐水、0.45%的盐水和高渗盐水[12]。据文献报道[12,13],0.45%的盐水湿化的效果优于生理盐水。临床中我们使用5%S.B溶液加沐舒坦[14]及0.45%的盐水100 ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4000 U[15]亦取得满意效果。另外,气管灌洗也是一种常用的人工气道管理方法,熊红兰[16]报道对于严重呼吸道烧伤,黏膜脱落坏死,气管内痰液多而黏稠的患者,气管内灌洗法可以刺激咳嗽,使黏膜脱落的坏死组织排出。其操作方法是先缓慢将导管放入支气管内,然后轻轻注入雾化液5～10 ml,刺激气管不断咳嗽,随即迅速给予吸出,可根据病人耐受力及病情改善情况重复冲洗2～5次。
二、机械通气模式及呼吸机参数的设置
1.机械通气模式的选择 常用的有控制性机械通气(CMV)、辅助控制通气(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续正压通气(CPPV)和双重控制模式等。在临床中根据个体差异区别对待,选择对患者最合适的通气模式[17],通过调整呼吸机参数区的最有利于气体交换的效果,使患者的动脉血气分析监测指标达到或接近正常。
2.呼吸机参数设置 ①潮气量:以往人们常用10~15 ml/kg的潮气量进行机械通气,但近来有研究[18～20]表明,低潮气量(6~8 ml)通气在减少呼吸机相关性肺损伤、降低急性肺损伤和ARDS患者的病死率、促进患者尽早脱离呼吸机方面效果明显。②呼吸频率:大面积烧伤患者的自主呼吸均明显增快(>28次/min),为避免人机对抗,初始的呼吸频率不宜设置过低,以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。③吸呼比(I∶E):患者呼吸功能正常时多选择1.0∶1.5~2.0,有阻塞性肺疾患时为1.0∶2.0~2.5,有限制性肺疾患时为1.0∶1.0~1.5。④吸入氧浓度(FiO2):通常控制在0.5以下,维持PaO2在80.5 mmHg左右[1]。初用呼吸机时为迅速纠正低氧血症,可应用高浓度氧(0.6
三、呼吸道分泌物的清除及注意事项
1.吸痰时机的选择 吸痰能有效的清除呼吸道分泌物,保持气道通畅,在最小的刺激和损伤情况下,最大限度的吸出分泌物。但吸痰过频或有痰不及时吸出都是不利的,所以护士要掌握适时吸痰的指征,及时有效的清除呼吸道分泌物,保持气道通畅,保障氧疗的正常进行。有下列情况应及时吸痰:①床旁听到痰鸣音;②患者咳嗽;③气道压力增加有警报;④氧分压和氧饱和度突然下降。
2.吸痰的方法及注意事项 多数文献介绍的吸痰方法趋于一致,但应注意吸痰间隔应予以纯氧吸入或呼吸囊膨肺,痰液黏稠者注入2～3 ml雾化液再行吸出,吸引时负压不超过50 mmHg,每次吸引时间不超过15 s。吸痰切忌上下多次重复提插,吸痰管使用一次一换,同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后吸鼻腔分泌物,但决不可以重复进入气道。为防止由于吸痰把气管导管上方的细菌带到下气道引起肺炎,要“待气管如血管”,严格执行无菌操作。吸痰时两人合作,与呼吸机回路连接处应消毒后脱开再吸痰,吸痰由浅而深,禁忌一插到底,操作前后均吸纯氧3分钟[26]。做好气管插管和气管切开的护理,妥善固定,防止人工气道的移位、脱开和阻塞;气管套囊充气恰当,定时放气,气囊压力不宜超过15 mmHg;保持气管切开伤口干净,注意气道分泌物外观,及时留取分泌物样品作痰培养及药敏试验。同时做好呼吸机管路系统的管理及消毒,这是防止呼吸机相关肺炎发生的一项措施,使用中的螺纹管及附件、湿化液、雾化液,要每24 h更换一次;冷凝水收集瓶置于管路最低位置,及时倾倒,防止倒流;螺旋管用含氯消毒剂浸泡消毒,终末消毒可用环氧乙烷灭菌;压缩机上的空气过滤网每天除尘,清洗一次。
3.撤机指征及注意事项 当PaO2>70 mmHg, PaO2<50 mmHg,各项监测指标接近正常范围时,可考虑脱机。脱机前应向患者做耐心细致的思想工作,因为较长时间应用呼吸机,患者已产生心理依赖,担心脱机后上述症状会加重[27]。撤机应从持续使用改为间断使用,然后逐渐脱机。同时在脱机时,护士应守护在病人床旁,采取各种放松技术来缓解和解除患者的紧张情绪,以帮助患者增强脱机信心[28]。脱机间隙应给予鼻导管吸O2,以免血氧饱和度下降,并注意定时翻身叩背,避免坠积性肺炎及褥疮的发生。对同时使用烧伤翻身床的患者,在上机期间应暂停翻身,因俯卧位时会加重呼吸困难,可待撤机时再行翻身计划。
总之,大面积烧伤愈合过程艰难而漫长,对病人身心造成极大的伤害。呼吸支持治疗是严重烧伤患者综合治疗的重要部分,对救治成功起着不可缺少的作用。在护理机械通气的烧伤病人时,护士必须牢记要根据病人代谢的需要,调节好通气量,纠正低氧血症并尽一切可能预防或减少正压通气的并发症,降低身心应激,促进病人早日康复。
参考文献
[1]卫 伟,夏照帆.烧伤患者的呼吸支持治疗[J].中华烧伤杂志,2006, 22(5):391-392.
[2]Saffle JR, Sullivan JJ, Tuohig GM, et al. Multiple organ failure in patients with thermal injury[J].Crit Care Med, 1993, 21:1673-1683.
[3]LoCicero J 3rd, McCann B,Massak M,et al.Prolongedventilatory support after open-heart surgery[J].Crit Care Med, 1992, 20:990-992.
[4]Palmieri TL, Jackson W,Greenhalgh DG. Benefits of early tracheostomy in severely burned children[J].Crit Care Med, 2002, 30:922-924.
[5] Saffle JR, Morris SE, Edelman L. Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients[J].J Burn Care Rehabil, 2002,23:431-438.
[6]吴伯瑜,黄逢元.大面积烧伤病人首次翻身窒息的防治[J].急诊医学,1999, 8:360.
[7]白春学.机械通气辅助救治哮喘危重状态初步探讨[J].中国急救医学, 1993, 13(6):24.
[8]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002,187-193.
[9]俞森详.现代机械通气的理论与实践[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000,461-465.
[10]Kathleen YK. Tracheostomy tube changes to prevent formation of granulation tissue[J].The Laryngoscope, 2003, 113(1):1-10.
[11]郎云琴,张美斓,叶美花.止痛泵在气管切开患者气道湿化中的应用研究[J].护理研究, 2002, 16(9):520-521.
[12]武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志, 2003, 38(3):193-195.
[13]缪 争.气管切开病人适时吸痰的临床体会[J].中国实用护理杂志, 2001, 17(2):37.
[14]赖 克.烧伤合并肺部真菌感染的原因分析及护理对策[J].中国医药指南,2006, 4(12):1942.
[15]何 苗.大面积烧伤休克期的护理进展[J].蛇志,2004,16(4):51.
[16]熊红兰.烧伤病人气管切开术并发症的预防与护理[J].护理研究,2004,18(5B):889-890.
[17]Pelosi P,Severgnini P.Tracheostomy must be individualized[J].Crit Care,2004,8:322-324.
[18]Brower RG,shanholtz CB,Fessler HE,et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients[J].Crit Care Med, 1999, 27:1492-1498.
[19]Brower RG,Matthay MA,Morris A,et al.The acute respiratory distress syndrome network: ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrom[J].e. N Engl J Med, 2000, 342:1301-1308.
[20]解立新,刘又宁.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征机械通气的共识和争议[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):194-196.
[21]杨拔贤.机械通气模式及其对生理的影响[J].中华麻醉学杂志, 2000, 20:445-446.
[22]王保国.实用呼吸机治疗学[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 1999,169.
[23]文 亮,刘明华.不同水平呼气末正压通气对急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流动力学的影响[J].中国危重病急救医学,2000,12:54-55.
[24]焦 辉,翟秀宇.机械通气治疗ARDS的护理[J].吉林医学, 2001, 22(2):58-59.
[25]洪慧丽,徐 英.急性呼窘迫吸综合症机械通气的护理[J].护士进修杂志,1999,14(3):49-51.
[26]江东红.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志, 2001, 36(3):178.
[27]陈茂君,卢子英,陈克芳.36例机械通气撤机失败的原因与护理对策[J].实用护理杂志, 2002, 18(1):14-15.
[28]翁卫群,屠新丽.长期机械通气撤离中需要注意的几个问题[J].实用护理杂志, 2002, 18(3):7-8.
(收稿日期:2009-07-28 修回日期:2009-09-16)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0610-03
中图分类号:R 644.047文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.057
大面积烧伤患者中呼吸系统并发症仅次于创面脓毒症和全身脓毒症[1],大面积严重烧伤或伴有中度以上吸入性损伤的患者常并发多器官功能衰竭(MOF),而肺脏是最先受累的脏器[2]。保持呼吸道通畅、维持气体交换功能正常是救治患者的关键环节,早期气管切开及呼吸机辅助治疗发挥着重要的作用[3]。本文复习了近几年的文献报道,对大面积烧伤患者呼吸支持治疗作综述如下。
一、人工气道的选择与管理
既往国外医师对头、面部烧伤患者首先考虑应用气管插管,但经口气管插管有不宜放置过久、易被分泌物堵塞、难清洁、拔管后有喉头水肿和暂时性失语等弊端,故近年来他们也倾向于采用气管切开[4,5]。吴伯瑜等[1,6]认为凡大面积烧伤(包括头、面、颈部)的患者,宜选择在气管水肿前或气管水肿不严重时切开,并尽早使用呼吸机辅助治疗,以预防严重烧伤、吸入性损伤引起的肺部并发症,尤其是成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。
人工气道的管理最主要的是气道的湿化,由于人工气道的建立使上呼吸道失去加温、湿化的功能,为了维护呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能,呼吸道内需保持恒定的温度和湿度[7]。因此,应用呼吸机时应常规启动呼吸机装置上的加温湿化器,湿化器内加入蒸馏水至所需刻度,保持不少于250 ml/24h,维持出气口气的温度在32～35℃[8～10]。郎云琴等[11]研究表明,使用止痛泵进行气道持续湿化效果优于常规的静脉输液滴注法和注射器间断推注法。武淑萍等[12,13]报道,用输液泵控制持续气道湿化,其湿化过程对气道无刺激,可减少痰痂形成及刺激性咳嗽,湿化效果与止痛泵相差不大。气道湿化要合理选择湿化液,国内常用的湿化液有蒸馏水、生理盐水、0.45%的盐水和高渗盐水[12]。据文献报道[12,13],0.45%的盐水湿化的效果优于生理盐水。临床中我们使用5%S.B溶液加沐舒坦[14]及0.45%的盐水100 ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4000 U[15]亦取得满意效果。另外,气管灌洗也是一种常用的人工气道管理方法,熊红兰[16]报道对于严重呼吸道烧伤,黏膜脱落坏死,气管内痰液多而黏稠的患者,气管内灌洗法可以刺激咳嗽,使黏膜脱落的坏死组织排出。其操作方法是先缓慢将导管放入支气管内,然后轻轻注入雾化液5～10 ml,刺激气管不断咳嗽,随即迅速给予吸出,可根据病人耐受力及病情改善情况重复冲洗2～5次。
二、机械通气模式及呼吸机参数的设置
1.机械通气模式的选择 常用的有控制性机械通气(CMV)、辅助控制通气(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续正压通气(CPPV)和双重控制模式等。在临床中根据个体差异区别对待,选择对患者最合适的通气模式[17],通过调整呼吸机参数区的最有利于气体交换的效果,使患者的动脉血气分析监测指标达到或接近正常。
2.呼吸机参数设置 ①潮气量:以往人们常用10~15 ml/kg的潮气量进行机械通气,但近来有研究[18～20]表明,低潮气量(6~8 ml)通气在减少呼吸机相关性肺损伤、降低急性肺损伤和ARDS患者的病死率、促进患者尽早脱离呼吸机方面效果明显。②呼吸频率:大面积烧伤患者的自主呼吸均明显增快(>28次/min),为避免人机对抗,初始的呼吸频率不宜设置过低,以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。③吸呼比(I∶E):患者呼吸功能正常时多选择1.0∶1.5~2.0,有阻塞性肺疾患时为1.0∶2.0~2.5,有限制性肺疾患时为1.0∶1.0~1.5。④吸入氧浓度(FiO2):通常控制在0.5以下,维持PaO2在80.5 mmHg左右[1]。初用呼吸机时为迅速纠正低氧血症,可应用高浓度氧(0.6
三、呼吸道分泌物的清除及注意事项
1.吸痰时机的选择 吸痰能有效的清除呼吸道分泌物,保持气道通畅,在最小的刺激和损伤情况下,最大限度的吸出分泌物。但吸痰过频或有痰不及时吸出都是不利的,所以护士要掌握适时吸痰的指征,及时有效的清除呼吸道分泌物,保持气道通畅,保障氧疗的正常进行。有下列情况应及时吸痰:①床旁听到痰鸣音;②患者咳嗽;③气道压力增加有警报;④氧分压和氧饱和度突然下降。
2.吸痰的方法及注意事项 多数文献介绍的吸痰方法趋于一致,但应注意吸痰间隔应予以纯氧吸入或呼吸囊膨肺,痰液黏稠者注入2～3 ml雾化液再行吸出,吸引时负压不超过50 mmHg,每次吸引时间不超过15 s。吸痰切忌上下多次重复提插,吸痰管使用一次一换,同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后吸鼻腔分泌物,但决不可以重复进入气道。为防止由于吸痰把气管导管上方的细菌带到下气道引起肺炎,要“待气管如血管”,严格执行无菌操作。吸痰时两人合作,与呼吸机回路连接处应消毒后脱开再吸痰,吸痰由浅而深,禁忌一插到底,操作前后均吸纯氧3分钟[26]。做好气管插管和气管切开的护理,妥善固定,防止人工气道的移位、脱开和阻塞;气管套囊充气恰当,定时放气,气囊压力不宜超过15 mmHg;保持气管切开伤口干净,注意气道分泌物外观,及时留取分泌物样品作痰培养及药敏试验。同时做好呼吸机管路系统的管理及消毒,这是防止呼吸机相关肺炎发生的一项措施,使用中的螺纹管及附件、湿化液、雾化液,要每24 h更换一次;冷凝水收集瓶置于管路最低位置,及时倾倒,防止倒流;螺旋管用含氯消毒剂浸泡消毒,终末消毒可用环氧乙烷灭菌;压缩机上的空气过滤网每天除尘,清洗一次。
3.撤机指征及注意事项 当PaO2>70 mmHg, PaO2<50 mmHg,各项监测指标接近正常范围时,可考虑脱机。脱机前应向患者做耐心细致的思想工作,因为较长时间应用呼吸机,患者已产生心理依赖,担心脱机后上述症状会加重[27]。撤机应从持续使用改为间断使用,然后逐渐脱机。同时在脱机时,护士应守护在病人床旁,采取各种放松技术来缓解和解除患者的紧张情绪,以帮助患者增强脱机信心[28]。脱机间隙应给予鼻导管吸O2,以免血氧饱和度下降,并注意定时翻身叩背,避免坠积性肺炎及褥疮的发生。对同时使用烧伤翻身床的患者,在上机期间应暂停翻身,因俯卧位时会加重呼吸困难,可待撤机时再行翻身计划。
总之,大面积烧伤愈合过程艰难而漫长,对病人身心造成极大的伤害。呼吸支持治疗是严重烧伤患者综合治疗的重要部分,对救治成功起着不可缺少的作用。在护理机械通气的烧伤病人时,护士必须牢记要根据病人代谢的需要,调节好通气量,纠正低氧血症并尽一切可能预防或减少正压通气的并发症,降低身心应激,促进病人早日康复。
参考文献
[1]卫 伟,夏照帆.烧伤患者的呼吸支持治疗[J].中华烧伤杂志,2006, 22(5):391-392.
[2]Saffle JR, Sullivan JJ, Tuohig GM, et al. Multiple organ failure in patients with thermal injury[J].Crit Care Med, 1993, 21:1673-1683.
[3]LoCicero J 3rd, McCann B,Massak M,et al.Prolongedventilatory support after open-heart surgery[J].Crit Care Med, 1992, 20:990-992.
[4]Palmieri TL, Jackson W,Greenhalgh DG. Benefits of early tracheostomy in severely burned children[J].Crit Care Med, 2002, 30:922-924.
[5] Saffle JR, Morris SE, Edelman L. Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients[J].J Burn Care Rehabil, 2002,23:431-438.
[6]吴伯瑜,黄逢元.大面积烧伤病人首次翻身窒息的防治[J].急诊医学,1999, 8:360.
[7]白春学.机械通气辅助救治哮喘危重状态初步探讨[J].中国急救医学, 1993, 13(6):24.
[8]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002,187-193.
[9]俞森详.现代机械通气的理论与实践[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000,461-465.
[10]Kathleen YK. Tracheostomy tube changes to prevent formation of granulation tissue[J].The Laryngoscope, 2003, 113(1):1-10.
[11]郎云琴,张美斓,叶美花.止痛泵在气管切开患者气道湿化中的应用研究[J].护理研究, 2002, 16(9):520-521.
[12]武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志, 2003, 38(3):193-195.
[13]缪 争.气管切开病人适时吸痰的临床体会[J].中国实用护理杂志, 2001, 17(2):37.
[14]赖 克.烧伤合并肺部真菌感染的原因分析及护理对策[J].中国医药指南,2006, 4(12):1942.
[15]何 苗.大面积烧伤休克期的护理进展[J].蛇志,2004,16(4):51.
[16]熊红兰.烧伤病人气管切开术并发症的预防与护理[J].护理研究,2004,18(5B):889-890.
[17]Pelosi P,Severgnini P.Tracheostomy must be individualized[J].Crit Care,2004,8:322-324.
[18]Brower RG,shanholtz CB,Fessler HE,et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients[J].Crit Care Med, 1999, 27:1492-1498.
[19]Brower RG,Matthay MA,Morris A,et al.The acute respiratory distress syndrome network: ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrom[J].e. N Engl J Med, 2000, 342:1301-1308.
[20]解立新,刘又宁.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征机械通气的共识和争议[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):194-196.
[21]杨拔贤.机械通气模式及其对生理的影响[J].中华麻醉学杂志, 2000, 20:445-446.
[22]王保国.实用呼吸机治疗学[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 1999,169.
[23]文 亮,刘明华.不同水平呼气末正压通气对急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流动力学的影响[J].中国危重病急救医学,2000,12:54-55.
[24]焦 辉,翟秀宇.机械通气治疗ARDS的护理[J].吉林医学, 2001, 22(2):58-59.
[25]洪慧丽,徐 英.急性呼窘迫吸综合症机械通气的护理[J].护士进修杂志,1999,14(3):49-51.
[26]江东红.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志, 2001, 36(3):178.
[27]陈茂君,卢子英,陈克芳.36例机械通气撤机失败的原因与护理对策[J].实用护理杂志, 2002, 18(1):14-15.
[28]翁卫群,屠新丽.长期机械通气撤离中需要注意的几个问题[J].实用护理杂志, 2002, 18(3):7-8.
(收稿日期:2009-07-28 修回日期:2009-09-16)
(编辑:潘明志)