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摘 要 目的：探讨应用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的适应证、治疗方法和临床疗效。方法：应用DHS治疗股骨粗隆间骨折共40例。结果：40例经6个月～5年随访，其中优30例，良7例，差3例，优良率达92%。结论：应用DHS治疗股骨粗隆间骨折EvansⅠ、Ⅱ型稳定性骨折，临床效果可靠，固定牢固，可早期下地活动，患肢功能恢复良好；Ⅲ型慎用，不适用于Ⅳ、Ⅴ型不稳定骨折的治疗。
关键词 股骨粗隆间骨折 DHS内固定 治疗
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折高6岁［1］，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率高，手术可使患者早期下床活动，减少并发症发生，目前临床上主张手术治疗。我科于2003年3月～2008年3月应用DHS（动力髋螺钉）治疗股骨粗隆间骨折40例，临床效果满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组40例患者中男13例，女27例，年龄57～78岁，平均年龄67岁，受伤部位：左侧19例，右侧21例。致伤原因：跌伤28例，交通伤12例，按Evans分类［2］：Ⅰ型：6例，Ⅱ型：24例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。部分患者合并不同程度的内科疾病，合并高血压者11例、糖尿病者8例。
术前准备：术前均给与皮肤牵引，详细的体格检查和实验室检查，明确有无手术禁忌症；高血压患者将血压控制在140～160/80～100mmHg，合并糖尿病将空腹血糖控制在8mmol/L以下。
手术方法：采用硬膜外麻醉或腰-硬联合麻，先在骨科牵引床上行骨折牵引复位满意后，皮肤切口选用经大转子外侧直切口，显露股骨上段外侧，经大粗隆向股骨颈内打入1枚克氏针临时固定。于大粗隆下2～3cm处通过角度导向器向股骨头方向打入1枚导针（注意前倾角10°～15°），术中C臂X线透视，位置满意后（导针位于股骨颈中下1/3并与股骨颈轴线平行），沿导针扩孔，拧入长短合适之主拉力螺钉，一般主钉钉尖在股骨头软骨面下0.5～1.0cm为宜。拔出导针，套上活动接骨板，固定股骨干部螺钉，最后放置钉板接头螺帽，使之固定牢固，并断端加压，最后拔出临时固定针。再次透视检查复位及内固定情况，满意后冲洗伤口放置引流管，关闭切口。大粗隆骨折可加用螺钉固定，小转子游离者，一般不作特殊处理。
术后处理：术后常规抗生素预防感染3～5天，给与低分子肝素钙预防下肢静脉血栓，降钙素抗骨质疏松治疗。术后24～48小时拔出引流管，第2天可半坐位并進行下肢肌肉主动收缩锻炼，术后2～3周可扶双拐下床活动，8～12周X线见有大量骨痂形成后可完全负重。
结 果
本组经0.5～5年随访，治疗效果满意。根据黄公怡标准［3］评定，本组40例，其中优30例（Ⅰ型6例，Ⅱ型24例），良7例（Ⅲ型6，Ⅳ型1例），差3例（Ⅳ型2例，Ⅴ型1例），优良率92%。
讨 论
股骨粗隆间骨折发病特点及治疗的一般认识：股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，随着社会人口老龄化，老年骨质疏松症明显增加，高龄和女性患者股骨粗隆间骨折发病率越来越高。本组病例<60岁病人2例，>60岁38例，且以女性居多，这可能与老年女性骨质疏松较男性显著有关。致伤原因多为摔倒跌伤，其他原因明显较少。老年患者多合并内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易遗留髋内翻、肢体短缩后遗症。患者长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及生命的并发症。现多主张对有条件患者尽早手术治疗［4］，以获得稳定的复位，牢固的固定，早日恢复患肢功能，减少并发症及死亡率。
手术时机的选择：患者入院后宜在12～24小时内完成相关检查，排除不能耐受手术的病例，待患者全身情况稳定，即行内固定手术；有资料显示急诊手术或伤后3天以上手术皆有可能导致术后并发症发生率上升［5］。
DHS适应证的选择：DHS治疗股骨粗隆间骨折已得到公认，其在设计上具有力学性能，有加压和滑动的双重作用，抗弯屈度强，内固定的整体稳定性好，该内固定方法是目前公认的治疗股骨粗隆间骨折的首选方法。其内固定的优点：①固定可靠，强度高，可早期活动，愈合率高。②主钉可在套筒内滑动，骨折端在负重情况下可自动加压促进愈合；③操作简便，闭合复位，手术只需显露股骨上段外侧，不必显露骨折端，符合微创理念。不少人认为DHS适用于所有类型股骨粗隆间骨折，根据我们的经验，DHS适用于EvansⅠ、Ⅱ型稳定性骨折的患者。对于后内侧皮质粉碎，失去支撑以及逆粗隆间骨折的EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定性骨折DHS是不适宜的。此时偏心固定容易出现髋内翻畸形、头颈切割穿钉、钉板松动断裂等。本组1例EvansⅣ骨折疗效评定为差的病历，就是因为内侧严重粉碎，失去骨质支撑，术后8个月复诊时发现主钉在股骨头内切割移位，出现髋内翻畸形，肢体短缩，跛行。应选用Gamma钉或PFN均能获得更坚强的固定［6，7］。对于高龄骨质疏松严重的粗隆间骨折患者应用DHS容易出现螺钉切割出股骨头颈，本组1例78岁患者，术后1年发现螺钉切出股骨头磨损髋臼出现疼痛，最后行人工全髋关节置换，可应用锁定加压钢板固定［8］或者行人工髋关节置换［9］。
手术操作要点：手术在C型臂监视下进行，术前复位是关键，任何一种内固定都不能改变一个复位很差的骨折的预后，复位后应使股骨距骨小梁角＞160°。复位后可将粗隆部垫起，使股骨颈位于水平位，这样在打入导针时可水平进针，进针点位于粗隆下2～3cm处，股骨外侧中轴线上（大粗隆与股骨干的移行区）。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，对螺钉的把持力较弱，螺钉应位于张力骨小梁与压力骨小梁交汇处，此处把持力最强，正位X线片上位于股骨颈下1/3，螺钉尖距离股骨头软骨下骨0.5～1cm，侧位X片上螺钉长轴与股骨颈轴线夹角＜20°，应该在C形臂X线机导引下将导针位置打准，置钉时一次成功，切忌主钉偏上或反复调整主钉方向多次拧入。
总之，应用DHS治疗EvansⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折，抗弯屈度强，内固定的整体稳定性好，固定牢固，可有效地防止骨折间旋转，避免产生髋内翻，可早期下地活动，患肢功能恢复好，对稳定的股骨粗隆间骨折患者，不失为一种良好的治疗方法；对于Ⅲ、Ⅴ型不稳定性粗隆间骨折患者，不适宜应用DHS，可采用髓内固定，合并严重骨质疏松患者可采用锁定加压钢板固定或者行人工髋关节置换。
参考文献
1 荣国威,翟桂华,刘昕,等.主译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1995:365-367.
2 王怀星,主译.骨折与脱位图解-诊断分型与治疗.济南:山东科学技术出版社,2001:178-179。
3 黄公怡，等.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志,1984,4（6）:349.
4 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2005:708-719.
5 王学谦,娄思权,侯筱魁,等.主译.创伤骨科学.天津:天津科技翻译出版公司,2007:1474.
6 樊建军,董乐乐,于泽,等.Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折37例临床分析.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（4）:337.
7 姚楚亮,张志彭,伟雄.DHS和PFN治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（1）:49-50.
8 何正华,胡阿威,夏春明,等.股骨近端解剖型锁定钢板在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（4）:316-317.
9 韦良臣,谢笑宸,叶海明,等.人工髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（6）:527-528.
关键词 股骨粗隆间骨折 DHS内固定 治疗
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折高6岁［1］，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率高，手术可使患者早期下床活动，减少并发症发生，目前临床上主张手术治疗。我科于2003年3月～2008年3月应用DHS（动力髋螺钉）治疗股骨粗隆间骨折40例，临床效果满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组40例患者中男13例，女27例，年龄57～78岁，平均年龄67岁，受伤部位：左侧19例，右侧21例。致伤原因：跌伤28例，交通伤12例，按Evans分类［2］：Ⅰ型：6例，Ⅱ型：24例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。部分患者合并不同程度的内科疾病，合并高血压者11例、糖尿病者8例。
术前准备：术前均给与皮肤牵引，详细的体格检查和实验室检查，明确有无手术禁忌症；高血压患者将血压控制在140～160/80～100mmHg，合并糖尿病将空腹血糖控制在8mmol/L以下。
手术方法：采用硬膜外麻醉或腰-硬联合麻，先在骨科牵引床上行骨折牵引复位满意后，皮肤切口选用经大转子外侧直切口，显露股骨上段外侧，经大粗隆向股骨颈内打入1枚克氏针临时固定。于大粗隆下2～3cm处通过角度导向器向股骨头方向打入1枚导针（注意前倾角10°～15°），术中C臂X线透视，位置满意后（导针位于股骨颈中下1/3并与股骨颈轴线平行），沿导针扩孔，拧入长短合适之主拉力螺钉，一般主钉钉尖在股骨头软骨面下0.5～1.0cm为宜。拔出导针，套上活动接骨板，固定股骨干部螺钉，最后放置钉板接头螺帽，使之固定牢固，并断端加压，最后拔出临时固定针。再次透视检查复位及内固定情况，满意后冲洗伤口放置引流管，关闭切口。大粗隆骨折可加用螺钉固定，小转子游离者，一般不作特殊处理。
术后处理：术后常规抗生素预防感染3～5天，给与低分子肝素钙预防下肢静脉血栓，降钙素抗骨质疏松治疗。术后24～48小时拔出引流管，第2天可半坐位并進行下肢肌肉主动收缩锻炼，术后2～3周可扶双拐下床活动，8～12周X线见有大量骨痂形成后可完全负重。
结 果
本组经0.5～5年随访，治疗效果满意。根据黄公怡标准［3］评定，本组40例，其中优30例（Ⅰ型6例，Ⅱ型24例），良7例（Ⅲ型6，Ⅳ型1例），差3例（Ⅳ型2例，Ⅴ型1例），优良率92%。
讨 论
股骨粗隆间骨折发病特点及治疗的一般认识：股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，随着社会人口老龄化，老年骨质疏松症明显增加，高龄和女性患者股骨粗隆间骨折发病率越来越高。本组病例<60岁病人2例，>60岁38例，且以女性居多，这可能与老年女性骨质疏松较男性显著有关。致伤原因多为摔倒跌伤，其他原因明显较少。老年患者多合并内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易遗留髋内翻、肢体短缩后遗症。患者长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及生命的并发症。现多主张对有条件患者尽早手术治疗［4］，以获得稳定的复位，牢固的固定，早日恢复患肢功能，减少并发症及死亡率。
手术时机的选择：患者入院后宜在12～24小时内完成相关检查，排除不能耐受手术的病例，待患者全身情况稳定，即行内固定手术；有资料显示急诊手术或伤后3天以上手术皆有可能导致术后并发症发生率上升［5］。
DHS适应证的选择：DHS治疗股骨粗隆间骨折已得到公认，其在设计上具有力学性能，有加压和滑动的双重作用，抗弯屈度强，内固定的整体稳定性好，该内固定方法是目前公认的治疗股骨粗隆间骨折的首选方法。其内固定的优点：①固定可靠，强度高，可早期活动，愈合率高。②主钉可在套筒内滑动，骨折端在负重情况下可自动加压促进愈合；③操作简便，闭合复位，手术只需显露股骨上段外侧，不必显露骨折端，符合微创理念。不少人认为DHS适用于所有类型股骨粗隆间骨折，根据我们的经验，DHS适用于EvansⅠ、Ⅱ型稳定性骨折的患者。对于后内侧皮质粉碎，失去支撑以及逆粗隆间骨折的EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定性骨折DHS是不适宜的。此时偏心固定容易出现髋内翻畸形、头颈切割穿钉、钉板松动断裂等。本组1例EvansⅣ骨折疗效评定为差的病历，就是因为内侧严重粉碎，失去骨质支撑，术后8个月复诊时发现主钉在股骨头内切割移位，出现髋内翻畸形，肢体短缩，跛行。应选用Gamma钉或PFN均能获得更坚强的固定［6，7］。对于高龄骨质疏松严重的粗隆间骨折患者应用DHS容易出现螺钉切割出股骨头颈，本组1例78岁患者，术后1年发现螺钉切出股骨头磨损髋臼出现疼痛，最后行人工全髋关节置换，可应用锁定加压钢板固定［8］或者行人工髋关节置换［9］。
手术操作要点：手术在C型臂监视下进行，术前复位是关键，任何一种内固定都不能改变一个复位很差的骨折的预后，复位后应使股骨距骨小梁角＞160°。复位后可将粗隆部垫起，使股骨颈位于水平位，这样在打入导针时可水平进针，进针点位于粗隆下2～3cm处，股骨外侧中轴线上（大粗隆与股骨干的移行区）。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，对螺钉的把持力较弱，螺钉应位于张力骨小梁与压力骨小梁交汇处，此处把持力最强，正位X线片上位于股骨颈下1/3，螺钉尖距离股骨头软骨下骨0.5～1cm，侧位X片上螺钉长轴与股骨颈轴线夹角＜20°，应该在C形臂X线机导引下将导针位置打准，置钉时一次成功，切忌主钉偏上或反复调整主钉方向多次拧入。
总之，应用DHS治疗EvansⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折，抗弯屈度强，内固定的整体稳定性好，固定牢固，可有效地防止骨折间旋转，避免产生髋内翻，可早期下地活动，患肢功能恢复好，对稳定的股骨粗隆间骨折患者，不失为一种良好的治疗方法；对于Ⅲ、Ⅴ型不稳定性粗隆间骨折患者，不适宜应用DHS，可采用髓内固定，合并严重骨质疏松患者可采用锁定加压钢板固定或者行人工髋关节置换。
参考文献
1 荣国威,翟桂华,刘昕,等.主译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1995:365-367.
2 王怀星,主译.骨折与脱位图解-诊断分型与治疗.济南:山东科学技术出版社,2001:178-179。
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4 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2005:708-719.
5 王学谦,娄思权,侯筱魁,等.主译.创伤骨科学.天津:天津科技翻译出版公司,2007:1474.
6 樊建军,董乐乐,于泽,等.Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折37例临床分析.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（4）:337.
7 姚楚亮,张志彭,伟雄.DHS和PFN治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（1）:49-50.
8 何正华,胡阿威,夏春明,等.股骨近端解剖型锁定钢板在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（4）:316-317.
9 韦良臣,谢笑宸,叶海明,等.人工髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（6）:527-528.