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摘 要：目的： 研究输尿管镜下气压弹道碎石术后的护理方法特点，总结护理经验体会，提高护理水平。方法： 为输尿管结石病人进行输尿管镜下气压弹道碎石术后进行针对性的泌尿专科护理操作规程。结果： 输尿管镜下气压弹道碎石术成功率达100%，无任何并发症发生。结论： 严密的术后观察及护理，术后留置双“J”型管或导尿管，加强病人对疾病的正确认识提高配合治疗能力，能增加手术成功率和减少并发症。
关键词：输尿管镜； 气压弹道碎石术； 护理体会
中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）11-118-02
输尿管镜下气压弹道碎石术是腔内碎石的新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石手柄的子弹头，使子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击粉碎结石[1]。其能量转换无电能，无热损伤，冲击波振幅不超过20mm。2011年6月～2013年5月，我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗156例输尿管结石病人，实施我院专科护理模式，总结护理效果。
1 临床资料
选取2011年6月～2013年5月我科经输尿管镜下气压弹道碎石术病人156例，其中男101例，女55例。年龄18～69岁，平均（39.54±10.71）岁。156例病人均有反复发作的肾绞痛病史，41例在肾绞痛发作时伴有全程血尿。
2 手术方法
采取持续硬膜外麻醉，患者手术体位取截石位，在监视器下将输尿管镜经尿道插人膀胱，灌注压力设定为30～40 kPa，流量200～260 ml/min，靠水压扩张输尿管口，进镜到输尿管后降低灌注压力，直视下缓慢进镜，发现结石后，到达结石部位，将碎石杆经输尿管镜操作通道插入，至结石处紧贴结石，启动气道弹道碎石机将结石碎成直径0.2～0.5 cm的碎块，然后取出。若结石≤5 mm，可用取石钳直接取出，更小的石块则留待其自行排出。检查输尿管是否通畅，逆行置入1 根双“J”管作内引流1个月，术毕留置导尿管作外引流3～4天[2]。
3 临床护理
3.1 入院时护理
耐心接待，使病人尽快熟悉病房环境，对病人进行全面的评估，了解患者的基本情况、饮食习惯、对所患结石的了解程度、目前主要的症状等。帮助患者认识自身的疾病，指导患者正确饮食，嘱其多饮水，每日 2000～3000 ml。
3.2 术前护理
3.2.1 心理护理：向患者详细讲解手术的方法、体位、手术配合要点和注意事项，让患者了解手术的先进性、安全性，消除紧张、恐惧心理，使患者保持良好的情绪，从而积极配合治疗和护理。
3.2.2 对症护理：针对尿路感染、血尿、疼痛等症状，做好控制感染、止血、镇痛等对症护理。
3.2.3 术前准备：主动讲解术前各种检查的准备和注意事项，协助患者完成实验室及相关辅助检查，确定结石部位、大小、梗阻程度、有无肾积水、有无输尿管狭窄等，确保手术成功。术前1 d做术前指导，预防感冒，术前1 d晚餐宜进清淡、易消化饮食，术前晚灌肠，术前12 h禁食、4 h禁饮避免术中呕吐及因肠道积气影响手术观察及效果。护士在患者回病房前准备好心电监护仪和吸氧装置[3]。
3.3术后护理
3.3.1 持续硬膜外麻醉基础护理，去枕平卧6 h，禁食6 h。持续心电监护24 h，每小时监护BP、P、R并记录1次，严密观察尿液的颜色、量和性状，如有异常积极处理。
3.3.2 生活护理：每日口腔护理两次，洗脸刷牙，床上擦浴，预防压疮。嘱患者6 h后可以饮少量水，如无胃肠不舒适及腹胀等可以进食稀饭，逐步过渡至普食。嘱患者多饮水每日达3000～4000 ml，保证尿量在2000 ml以上，以起到内冲洗的作用，利于结石排出和预防感染。如无恶心、呕吐、腹胀，恢复术前饮食，术后1～2d无出血者可下床适当活动。
3.3.3 保持输液通畅，遵医嘱使用抗菌药物、止血药物，同时术后遵医嘱立即给予地塞米松 10 mg 和呋塞米 20 mg 静脉注射，以达到利尿、消炎、抗水肿的作用。使用药物后注意观察疗效和不良反应。
3.3.4 留置导尿管的护理：导尿管固定妥当，引流袋位置不得高于床平面，以防引流不畅或逆流，每日用 0.2% 碘伏消毒尿道口两次，注意无菌操作，同时嘱患者多饮水，预防感染。观察引流液的颜色、性质、量并作记录，定时挤捏引流管，以防小血块堵塞。如有异常发现，应及时报告医生。告知患者留置尿管的重要意义，嘱患者及家属勿自行拉扯尿管，以防损伤尿道。据患者情况按时拔除尿管，一般保留2～3 d，拔除时指导患者深呼吸，鼓励拔除后多饮水，自解小便。
3.3.5 双“J”管护理：指导患者多饮水，保持大便通畅，避免剧烈运动及突然弯腰、下蹲等动作，以防双“J”管脱位。双“J”管一般保留2～4周。复查泌尿系B超或KUB。留置双“J”管可能引起患侧腰部不适、膀胱刺激症状、血尿等不良反应，可在解痉、消炎、多饮水、休息后逐渐缓解。若出现严重的不良反应，应该及时拔管。确定结石完全排出后，可在门诊膀胱镜下拔除双“J”管。
3.3.6 预防并发症：（1）预防感染。术后密切监测患者体温和白细胞计数，做好管道的护理，多饮水。对于尿路炎症发热，给予抗生素治疗。（2）观察血尿情况。血尿多在体位改变或过度活动时发生，与尿管镜的插入、碎石、取石过程中对输尿管、尿道的机械损伤有关，也与双“J”管对肾盂、膀胱黏膜机械性刺激有关。术后应严密观察尿液色泽及尿量。淡红血尿一般无需处理，术后2～3 d可转清。一般血尿2周后可消失。如血尿较重、持续时间长，应及时使用止血药，增加输液量，调整导尿管牵引力度。鼓励患者多饮水，保持每天尿量2500 ml以上。（3）肾绞痛是气压弹道碎石术后较严重的并发症，碎石颗粒若在输尿管内急性梗阻，使输尿管黏膜水肿，出血后的血凝块都可致输尿管平滑肌痉挛而引起输尿管绞痛。因此，在处理肾绞痛时，加强护理、避免患者过度紧张至关重要[4]。 4 出院健康指导
4.1 嘱患者适量活动以促进排出结石，在2个月内应避免重体力劳动。应大量饮水，以增加尿量降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，每日尿量应保持在2000ml以上。1个月后复查了解结石排出情况，以后每半年门诊复查1次，B超检查有无结石复发以及肾积水的发生。饮食应根据结石成分进食，预防结石复发，如含钙结石者应限制含钙高的食物；草酸盐结石忌食浓茶、菠菜、番茄、巧克力、各种坚果等； 尿酸盐结石忌食含嘌呤高的食物如动物内脏、豆类，同时禁饮酒达到碱化尿液的目的； 磷酸盐结石少食蛋类、牛奶等，不饮咖啡、浓茶，使尿液酸化，以利于磷酸盐的溶解。
4.2 留置双“J”管的指导：不宜剧烈运动，嘱排尿或排便时不能过于用力，如有一层或双“J”管脱落时应立即来院就诊。双“J”管一般于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。
5 小结
输尿管镜下气压弹道碎石术具有快速安全、无损伤、成功率高、碎石时间短、无热效应等优点。碎石术后常规留置双“J”管，不但能起到引流、支撑作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出。泌尿外科护士需要熟悉手术方法、术前检查和准备，严格无菌技术，操作轻柔，操作技术熟练，掌握术后常见并发症的预防和处理方法，可降低术后并发症的发生率，促进患者早日康复和预防结石的复发[5， 6]。
参考文献：
[1] 孙颖浩， 王林辉， 钱松溪. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J]. 中华泌尿外科杂志， 1999， 20（4）： 222-224.
[2] 梅骅， 陈凌武， 高 新. 泌尿外科手术学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 748.
[3] 何秀梅，郭 侠. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石112 例围术期护理[J].齐鲁护理杂志， 2009， 15（ 6）： 67-68.
[4] 马丽娟， 胡素萍. 经尿道输尿管镜气压弹道碎石病人的术后护理[J]. 全科护理， 2009， 7（2A）： 298.
[5] Young Kwon Hong， Dong Soo Park. Ureteroscopic Lithotripsy Using Swiss Lithoclast for Treatment of Ureteral Calculi： 12-Years Experience J Korean Med Sci. 2009 August； 24（4）： 690-694.
[6] Robab Maghsoudi， Mohsen Amjadi， Davood Norizadeh， et al. Treatment of ureteral stones： A prospective randomized controlled trial on comparison of Ho：YAG laser and pneumatic lithotripsy. Indian J Urol. 2008 Jul-Sep； 24（3）： 352-354.
关键词：输尿管镜； 气压弹道碎石术； 护理体会
中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）11-118-02
输尿管镜下气压弹道碎石术是腔内碎石的新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石手柄的子弹头，使子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击粉碎结石[1]。其能量转换无电能，无热损伤，冲击波振幅不超过20mm。2011年6月～2013年5月，我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗156例输尿管结石病人，实施我院专科护理模式，总结护理效果。
1 临床资料
选取2011年6月～2013年5月我科经输尿管镜下气压弹道碎石术病人156例，其中男101例，女55例。年龄18～69岁，平均（39.54±10.71）岁。156例病人均有反复发作的肾绞痛病史，41例在肾绞痛发作时伴有全程血尿。
2 手术方法
采取持续硬膜外麻醉，患者手术体位取截石位，在监视器下将输尿管镜经尿道插人膀胱，灌注压力设定为30～40 kPa，流量200～260 ml/min，靠水压扩张输尿管口，进镜到输尿管后降低灌注压力，直视下缓慢进镜，发现结石后，到达结石部位，将碎石杆经输尿管镜操作通道插入，至结石处紧贴结石，启动气道弹道碎石机将结石碎成直径0.2～0.5 cm的碎块，然后取出。若结石≤5 mm，可用取石钳直接取出，更小的石块则留待其自行排出。检查输尿管是否通畅，逆行置入1 根双“J”管作内引流1个月，术毕留置导尿管作外引流3～4天[2]。
3 临床护理
3.1 入院时护理
耐心接待，使病人尽快熟悉病房环境，对病人进行全面的评估，了解患者的基本情况、饮食习惯、对所患结石的了解程度、目前主要的症状等。帮助患者认识自身的疾病，指导患者正确饮食，嘱其多饮水，每日 2000～3000 ml。
3.2 术前护理
3.2.1 心理护理：向患者详细讲解手术的方法、体位、手术配合要点和注意事项，让患者了解手术的先进性、安全性，消除紧张、恐惧心理，使患者保持良好的情绪，从而积极配合治疗和护理。
3.2.2 对症护理：针对尿路感染、血尿、疼痛等症状，做好控制感染、止血、镇痛等对症护理。
3.2.3 术前准备：主动讲解术前各种检查的准备和注意事项，协助患者完成实验室及相关辅助检查，确定结石部位、大小、梗阻程度、有无肾积水、有无输尿管狭窄等，确保手术成功。术前1 d做术前指导，预防感冒，术前1 d晚餐宜进清淡、易消化饮食，术前晚灌肠，术前12 h禁食、4 h禁饮避免术中呕吐及因肠道积气影响手术观察及效果。护士在患者回病房前准备好心电监护仪和吸氧装置[3]。
3.3术后护理
3.3.1 持续硬膜外麻醉基础护理，去枕平卧6 h，禁食6 h。持续心电监护24 h，每小时监护BP、P、R并记录1次，严密观察尿液的颜色、量和性状，如有异常积极处理。
3.3.2 生活护理：每日口腔护理两次，洗脸刷牙，床上擦浴，预防压疮。嘱患者6 h后可以饮少量水，如无胃肠不舒适及腹胀等可以进食稀饭，逐步过渡至普食。嘱患者多饮水每日达3000～4000 ml，保证尿量在2000 ml以上，以起到内冲洗的作用，利于结石排出和预防感染。如无恶心、呕吐、腹胀，恢复术前饮食，术后1～2d无出血者可下床适当活动。
3.3.3 保持输液通畅，遵医嘱使用抗菌药物、止血药物，同时术后遵医嘱立即给予地塞米松 10 mg 和呋塞米 20 mg 静脉注射，以达到利尿、消炎、抗水肿的作用。使用药物后注意观察疗效和不良反应。
3.3.4 留置导尿管的护理：导尿管固定妥当，引流袋位置不得高于床平面，以防引流不畅或逆流，每日用 0.2% 碘伏消毒尿道口两次，注意无菌操作，同时嘱患者多饮水，预防感染。观察引流液的颜色、性质、量并作记录，定时挤捏引流管，以防小血块堵塞。如有异常发现，应及时报告医生。告知患者留置尿管的重要意义，嘱患者及家属勿自行拉扯尿管，以防损伤尿道。据患者情况按时拔除尿管，一般保留2～3 d，拔除时指导患者深呼吸，鼓励拔除后多饮水，自解小便。
3.3.5 双“J”管护理：指导患者多饮水，保持大便通畅，避免剧烈运动及突然弯腰、下蹲等动作，以防双“J”管脱位。双“J”管一般保留2～4周。复查泌尿系B超或KUB。留置双“J”管可能引起患侧腰部不适、膀胱刺激症状、血尿等不良反应，可在解痉、消炎、多饮水、休息后逐渐缓解。若出现严重的不良反应，应该及时拔管。确定结石完全排出后，可在门诊膀胱镜下拔除双“J”管。
3.3.6 预防并发症：（1）预防感染。术后密切监测患者体温和白细胞计数，做好管道的护理，多饮水。对于尿路炎症发热，给予抗生素治疗。（2）观察血尿情况。血尿多在体位改变或过度活动时发生，与尿管镜的插入、碎石、取石过程中对输尿管、尿道的机械损伤有关，也与双“J”管对肾盂、膀胱黏膜机械性刺激有关。术后应严密观察尿液色泽及尿量。淡红血尿一般无需处理，术后2～3 d可转清。一般血尿2周后可消失。如血尿较重、持续时间长，应及时使用止血药，增加输液量，调整导尿管牵引力度。鼓励患者多饮水，保持每天尿量2500 ml以上。（3）肾绞痛是气压弹道碎石术后较严重的并发症，碎石颗粒若在输尿管内急性梗阻，使输尿管黏膜水肿，出血后的血凝块都可致输尿管平滑肌痉挛而引起输尿管绞痛。因此，在处理肾绞痛时，加强护理、避免患者过度紧张至关重要[4]。 4 出院健康指导
4.1 嘱患者适量活动以促进排出结石，在2个月内应避免重体力劳动。应大量饮水，以增加尿量降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，每日尿量应保持在2000ml以上。1个月后复查了解结石排出情况，以后每半年门诊复查1次，B超检查有无结石复发以及肾积水的发生。饮食应根据结石成分进食，预防结石复发，如含钙结石者应限制含钙高的食物；草酸盐结石忌食浓茶、菠菜、番茄、巧克力、各种坚果等； 尿酸盐结石忌食含嘌呤高的食物如动物内脏、豆类，同时禁饮酒达到碱化尿液的目的； 磷酸盐结石少食蛋类、牛奶等，不饮咖啡、浓茶，使尿液酸化，以利于磷酸盐的溶解。
4.2 留置双“J”管的指导：不宜剧烈运动，嘱排尿或排便时不能过于用力，如有一层或双“J”管脱落时应立即来院就诊。双“J”管一般于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。
5 小结
输尿管镜下气压弹道碎石术具有快速安全、无损伤、成功率高、碎石时间短、无热效应等优点。碎石术后常规留置双“J”管，不但能起到引流、支撑作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出。泌尿外科护士需要熟悉手术方法、术前检查和准备，严格无菌技术，操作轻柔，操作技术熟练，掌握术后常见并发症的预防和处理方法，可降低术后并发症的发生率，促进患者早日康复和预防结石的复发[5， 6]。
参考文献：
[1] 孙颖浩， 王林辉， 钱松溪. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J]. 中华泌尿外科杂志， 1999， 20（4）： 222-224.
[2] 梅骅， 陈凌武， 高 新. 泌尿外科手术学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 748.
[3] 何秀梅，郭 侠. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石112 例围术期护理[J].齐鲁护理杂志， 2009， 15（ 6）： 67-68.
[4] 马丽娟， 胡素萍. 经尿道输尿管镜气压弹道碎石病人的术后护理[J]. 全科护理， 2009， 7（2A）： 298.
[5] Young Kwon Hong， Dong Soo Park. Ureteroscopic Lithotripsy Using Swiss Lithoclast for Treatment of Ureteral Calculi： 12-Years Experience J Korean Med Sci. 2009 August； 24（4）： 690-694.
[6] Robab Maghsoudi， Mohsen Amjadi， Davood Norizadeh， et al. Treatment of ureteral stones： A prospective randomized controlled trial on comparison of Ho：YAG laser and pneumatic lithotripsy. Indian J Urol. 2008 Jul-Sep； 24（3）： 352-354.