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目的 减少心外科未服药到口现象的发生,提高护理质量,确保用药安全。方法 成立质控小组,应用根本原因分析法进行口服药的管理,即对心外科服药到口落实情况进行调查,对服药不到口查找根本原因,针对要因利用PDCA循环进行改进,确保各种服务意识、查对及告知制度的落实。结果 干预后未服药到口由35.8%降至9.6%,明显低于干预前。结论 根本原因分析法可有效降低未服药到口的现象发生。