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摘要： 目的：对于永久性心脏起搏器患者围手术期预防性使用抗菌药物进行规范管理前后，研究抗菌药物使用持续时间、抗菌药物花费、手术感染相关并发症等方面有无差异。方法：入选819例首次接受起搏器植入术的患者，将规范化管理预防性抗菌药物后的413例患者纳入试验组，其余406例规范化管理前的起搏器患者纳入对照组。研究两组患者抗菌药物使用持续时间、抗菌药物花费、手术感染相关并发症等方面是否存在差异。结果：试验组患者预防性抗菌药物使用时间显著低于对照组（（0.6±0.2）天 vs. （6.9±0.6）天，P<0.001），且抗菌药物花费也显著低于对照组（114.2±31.3元 vs. 524.2±266.6元，P<0.001）；但两组患者间手术感染相关并发症发生率无统计学差异（P>0.05）。结论： 规范管理心脏起搏器患者预防性使用抗菌药物后，抗菌药物使用持续时间、抗菌药物花费均显著减少，而未增加围手术期感染相关并发症的发生率，因而规范管理有利于合理用药，避免抗菌药物滥用。
关键词： 起搏器；围手术期；抗菌药物；预防
Abstract： Objective： After regulatory regime of perioperative prophylactic use of antibiotics in pacemaker-embedded patients， to assess the efficacy of reducing course of use of antibiotics， hospital charge， and the safety of controlling infection of pacemaker. Methods： 819 patients with pacemakers for the first time were enrolled in this study， and 413 pacemker-embedded patients after regulatory regime of prophylactic use of antibiotics were enrolled in trial group； while the others 406 patients were enrolled in control group. The course of use of antibiotics， hospital charge， and the incidents of perioperative infection of pacemaker were studied. Results： The duration time of prophylactic use of antibiotics was significantly shorter in trial group than in control group（0.6±0.2d vs. 6.9±0.6d， P<0.001）. The hospital charge of antibiotics was also significantly less in trial group than in control group（114.2±31.3yuan vs. 524.2±266.6yuan，P<0.001）. The incidence of infection of pacemaker was not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion： After regulatory regime of perioperative prophylactic use of antibiotics in pacemaker-embedded patients， the course of use of antibiotics and hospital charge were significantly reduced while the incidence of infection of pacemaker was not increased. Enforcing regulatory regime promotes rational drug use and prevents antibiotics abuse.
Key words： Pacemaker； Perioperative period； Antibiotics； Prevent
【中图分类号】R978.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）01-0174-03
植入永久性心脏起搏器目前仍是治疗缓慢性心律失常的唯一长期有效的方法。而起搏器则成为许多起搏依赖患者的"生命线"，一旦出现感染，后果严重，因而历来十分强调起搏器植入围手术期的预防性抗菌药物的使用，避免感染并发症的发生。事实上，起搏器植入术为I类切口，而我院心内科起搏器患者预防性使用抗菌药物长期存在用药起始时间不规范、用药品种随意性大、用药持续时间较长等问题，我院根据我国《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，于2011年4月对于上述问题进行了整治并开始规范管理起搏器患者预防性使用抗菌药物。本文研究了对于永久性心脏起搏器患者预防性使用抗菌药物进行规范管理后，抗菌药物使用持续时间缩短、抗菌药物花费减少的有效性，以及患者感染相关并发症等安全性问题的影响。
1资料与方法
1.1病例选择：查阅了2009年1月至2013年12月在我院植入永久心脏起搏器的患者资料，患者的纳入标准为首次接受永久心脏起搏器植入手术；患者的排除标准为：（1）接受复杂起搏器（即埋藏式心脏复律除颤器、心脏再同步化治疗）植入，（2）起搏器植入围手术期因非手术部位感染（如肺部感染、尿路感染等）使用抗菌药物，（3）起搏器植入术前存在白细胞总数超过10.0*109/L和（或）中性粒细胞百分数超过80%，（4）起搏器植入切口部位存在皮肤疾病，（5）因起搏器术中失血而术后72小时内输注红细胞悬液，（6）并发起搏器囊袋血肿，（7）年龄超过90岁，（8）存在先天性或获得性免疫缺陷，（9）合并恶性肿瘤。最终入选了819例患者，其中男性399例，女性420例，年龄43～89（73.8±8.4）岁。 1.2预防性抗菌药物使用情况及研究分组：本研究的819例患者中，在医院整治I类切口抗菌药物滥用并规范管理起搏器围手术期预防性使用抗菌药物后植入永久性起搏器的患者有413例，被纳入试验组。试验组患者围手术期预防性使用抗菌药物方案为：均为单一用药，术前0.5-2小时内开始用药，使用抗菌药物持续时间不超过24小时，使用头孢呋辛共计1.5-3.0克静脉滴注，若头孢类抗菌药过敏则使用克林霉素静脉滴注，总量不超过1.2克。而在2011年4月规范管理围手术期预防性使用抗菌药物前植入起搏器的406例患者被纳入对照组。对照组患者围手术期预防性使用抗菌药物方案比较复杂，多数为单一用药，包括使用青霉素类（如阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）、头孢菌素类（如头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟等）、氟喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）、单酰胺菌素类（氨曲南）、林可霉素类（克林霉素），少数为氟喹诺酮类与青霉素或头孢类药物的联合用药，该组患者开始预防性使用抗菌药物时间为术前2小时-术后0.5小时，抗菌药物使用持续时间为7-10天。
1.3研究观测指标：首先了解两组患者间基线情况，如年龄、性别、手术持续时间、双腔起搏器患者所占比例、糖尿病患者所占比例、危重症患者所占比例等方面是否存在差异，是否具有可比性。其次观察两组患者围手术期预防性使用抗菌药物用药品种、单一用药率、联合用药率、用药起始时间，比较两组患者间预防性抗菌药物使用持续时间、抗菌药物费用方面是否存在统计学差异，重点观察患者在住院期间并随访至起搏器植入术后1个月是否出现起搏器感染并发症，并比较组间差异。起搏器术后感染的临床表现为起搏器囊袋局部的感染征象和（或）全身症状。起搏器囊袋局部的感染表现为局部发红及疼痛、皮肤侵蚀破溃、肿胀、局部皮温升高、伤口愈合不良或形成瘘道而渗液等。全身症状包括发热、寒战、肺部受累等。
1.4统计学处理： 所有资料运用SPSS13.0统计软件进行分析处理，显著性标准α为0.05。计量资料采用t检验，并以均数±标准差（ x±s）表示；计数资料采用卡方检验或校正卡方检验。
2结果
2.1研究对象基线特征的比较：试验组与对照组在年龄、性别、手术持续时间、双腔起搏器患者所占比例、糖尿病患者所占比例、危重症患者（护理级别为特级或一级护理）所占比例等构成方面无统计学差异（P>0.05，见表1）。
2.2预防性使用抗菌药物的情况：
试验组中预防性使用抗菌药物单一用药率达100%，无联合用药，其中398例使用头孢菌素类（均为头孢呋辛），15例使用林可霉素类（均为克林霉素），共2个大类2个品种；对照组中有394例为单一用药，12例为联合用药，单一用药率为97.0%，联合用药率3.0%，单一用药中，284例使用青霉素类（以阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦为主），67例使用头孢菌素类（以头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟为主），28例使用氟喹诺酮类（以莫西沙星、左氧氟沙星为主），10例使用单酰胺菌素类（均为氨曲南），5例使用林可霉素类（均为克林霉素），联合用药中，2例为氟喹诺酮类与青霉素类联合用药，10例为氟喹诺酮类与头孢菌素类联合用药。
试验组中所有413例患者均为术前0.5-2小时开始静滴抗菌药；对照组中387例患者为术前0.5-2小时开始用药，而19例患者则为术前0.5小时内、术中或术后0.5小时内才开始用药。
试验组抗菌药物使用持续时间较对照组显著降低（0.6±0.2天 vs. 6.9±0.6天，P<0.001）。而试验组抗菌药物费用也较对照组显著降低（114.2±31.3元 vs. 524.2±266.6元，P<0.001）。
2.3预防用药的效果：所有研究对象从起搏器植入术后即刻随访至术后1个月，试验组中3例患者与对照组中2例患者分别被诊断为起搏器感染，两组间无显著性差异（P>0.05）。试验组及对照组起搏器感染率分别为0.7%及0.5%，上述患者均为起搏器囊袋感染，无感染性心内膜炎表现。上述感染患者中，试验组1例患者及对照组2例患者表现为囊袋局部发红及疼痛、肿胀、局部皮温升高、伤口愈合不良，并伴有发热，试验组2例患者仅有局部症状。试验组1例及对照组1例患者给予伤口局部换药及抗菌药物使用后伤口愈合，随访6个月未再出现起搏器感染征象。其余3例患者均在静脉足量使用抗菌药物基础上，手术取出起搏器及电极后，择期再次行起搏器植入术，抗菌药物使用从围手术期直至伤口拆线，再次手术后随访6个月未再出现起搏器感染。
3讨论
根据我国《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，我院于2011年4月起开始规范管理起搏器患者预防性使用抗菌药物。而有利于合理用药，避免抗菌药物滥用，降低患者医疗费用则是规范管理的初衷。试验组在合理用药方面有明显改善， 首先， 单一用药率明显提高，其次，抗菌药物品种也以二代头孢菌素为主。而对照组则存在不必要的联合用药、用药档次过高、用药方案随意等问题。起搏器植入术为I类切口，研究显示[2]起搏器感染最常见的病原体为皮肤细菌，其中85%为葡萄球菌感染，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。因此，为预防起搏器术后感染应当选择对皮肤常见革兰氏阳性球菌有效的抗菌药物，比如青霉素类或第一、二代头孢菌素。根据我院细菌耐药情况分析，规范管理后主要选择了二代头孢菌素为主要的预防性抗菌药物。而对照组用药方案杂乱，存在诸多不合理方面：较多患者选用了头孢菌素中对于革兰氏阳性球菌作用较弱的三代头孢菌素；甚至选用了仅对于革兰氏阴性杆菌有效的窄谱抗菌药氨曲南；较多患者选用了耐药性较高且抗菌谱甚广的氟喹诺酮类。
试验组中所有患者均为术前0.5-2小时用药开始静滴抗菌药，而对照组存在少数患者术中甚至术后开始用药。试验组抗菌药物使用持续时间均未超过24小时，较对照组显著降低，因而试验组抗菌药物费用也较对照组显著降低。《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出[1]：接受清洁手术者，应在术前0.5-2小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已经达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防时间小于24小时。所以应当术前开始预防性使用抗菌药物，而对于术前未用药的患者，有研究显示[3]因术中错过细菌污染或定植的时间，即使术后用药也难以达到预期的效果。大量研究结果证实[4]，术后继续使用抗菌药物数次或数天并不能降低术后感染发生率，且长时间预防性使用抗菌药物可能导致菌群失调、二重感染及加重抗菌药物不良反应。规范化短程用药还有利于减少医护人员对抗菌药物过分依赖的心理，促使其注意培训操作技能，减少不必要的手术时间，严格无菌操作，避免术中感染，以及注意术后护理等方面。规范化短程用药后患者抗菌药物费用大大降低，也降低了与之相关的治疗费、材料费， 使住院费用明显下降， 这对降低医疗费用、节约卫生资源具有重要意义。 起搏器感染作为起搏器术后一个较为常见的并发症，国外报道[5]发生率约为0.13%-19.9%，而本研究中试验组及对照组起搏器感染率分别为0.7%及0.5%，发生率相对较低需要考虑所选研究对象均为初次起搏器植入患者有关。有研究结果显示[6]，对于初次起搏器置入的患者，起搏器感染发生率为1.82/1000例患者，更换起搏器的患者感染发生率为5.32/1000例患者。起搏器感染死亡率较高，甚至有报道[7]达到27%，且起搏器感染处理较为棘手，因而起搏器感染的预防就很有必要。过去对预防用药理解不透彻，用药经验性多于理性，起搏器手术一律为长时间预防性用药。而本研究证实规范化短疗程使用抗菌药物并不会增加起搏器感染发生风险。因此对于起搏器手术，试验组采取的规范使用抗菌药物方案是合理的。值得注意的是，与其它I类切口手术如乳腺手术等可以不用预防性抗菌药物不同，多数临床研究及荟萃分析显示[8]，起搏器围手术期预防性使用抗菌药物对术后伤口感染、皮肤侵蚀、术后1-2年迟发性感染有明显预防作用。所以我科围手术期仍坚持预防性使用抗菌药而并非不用抗菌药物。研究对象中5例起搏器感染患者均被治愈，有2例采用保守治疗，3例再次手术取出起搏器及电极。对于起搏器感染的治疗策略，是单独使用抗菌药物保守治疗还是拔除起搏系统联合抗菌药物治疗，尚缺乏前瞻性研究的证据，但多数回顾性研究支持拔除起搏器及电极，彻底清创并联合抗菌药物治疗[9]。
总之，与传统起搏器围手术期预防性抗菌药物使用相比，规范管理后，起搏器患者预防性使用抗菌药物单一用药率显著增加，用药品种及起始时间更加规范，抗菌药物使用持续时间显著缩短，抗菌药物花费显著减少，而患者感染相关并发症无明显增加。因此规范管理后的用药方案是合理的，可以避免抗菌药物滥用，应当长期执行，并需要通过更长时间的随访来证实其对远期感染并发症的影响。
参考文献
[1]卫生部， 国家中医药管理局， 总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. 卫医发[2004] 285号.
[2]林云，刘欣，孟康等. 693例永久起搏器置入相关并发症及预防措施[J]. 中华医院感染学杂志， 2011， 21（13）：2702-2703.
[3] Darouiche R， Mosier M， Voigt J. Antibiotics and antiseptics to prevent infection in cardiac rhythm management device implantation surgery[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2012， 35（11）：1348-1360.
[4]Gandhi T， Crawford T， Riddell J 4th. Cardiovascular implantable electronic device associated infections[J]. Infect Dis Clin North Am， 2012， 26（1）：57-76.
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[6]王玉堂，张晔.起搏器术后感染的识别和处理[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2009， 23（1）：75-78.
[7]Klug D， Lacroix D， Savoye C， et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads： clinical presentation and management[J]. Circulation， 1997， 95： 2098.
[8]Uslan DZ， Gleva MJ， Warren DK， et al. Cardiovascular implantable electronic device replacement infections and prevention： results from the REPLACE Registry[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2012， 35（1）：81-87.
[9]Jiangbo D， Xuebin L， Ping Z， et al. Reuse of infected cardiac rhythm management devices in the same individual[J]. J Interv Card Electrophysiol. 2012， 35（1）：109-114.
关键词： 起搏器；围手术期；抗菌药物；预防
Abstract： Objective： After regulatory regime of perioperative prophylactic use of antibiotics in pacemaker-embedded patients， to assess the efficacy of reducing course of use of antibiotics， hospital charge， and the safety of controlling infection of pacemaker. Methods： 819 patients with pacemakers for the first time were enrolled in this study， and 413 pacemker-embedded patients after regulatory regime of prophylactic use of antibiotics were enrolled in trial group； while the others 406 patients were enrolled in control group. The course of use of antibiotics， hospital charge， and the incidents of perioperative infection of pacemaker were studied. Results： The duration time of prophylactic use of antibiotics was significantly shorter in trial group than in control group（0.6±0.2d vs. 6.9±0.6d， P<0.001）. The hospital charge of antibiotics was also significantly less in trial group than in control group（114.2±31.3yuan vs. 524.2±266.6yuan，P<0.001）. The incidence of infection of pacemaker was not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion： After regulatory regime of perioperative prophylactic use of antibiotics in pacemaker-embedded patients， the course of use of antibiotics and hospital charge were significantly reduced while the incidence of infection of pacemaker was not increased. Enforcing regulatory regime promotes rational drug use and prevents antibiotics abuse.
Key words： Pacemaker； Perioperative period； Antibiotics； Prevent
【中图分类号】R978.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）01-0174-03
植入永久性心脏起搏器目前仍是治疗缓慢性心律失常的唯一长期有效的方法。而起搏器则成为许多起搏依赖患者的"生命线"，一旦出现感染，后果严重，因而历来十分强调起搏器植入围手术期的预防性抗菌药物的使用，避免感染并发症的发生。事实上，起搏器植入术为I类切口，而我院心内科起搏器患者预防性使用抗菌药物长期存在用药起始时间不规范、用药品种随意性大、用药持续时间较长等问题，我院根据我国《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，于2011年4月对于上述问题进行了整治并开始规范管理起搏器患者预防性使用抗菌药物。本文研究了对于永久性心脏起搏器患者预防性使用抗菌药物进行规范管理后，抗菌药物使用持续时间缩短、抗菌药物花费减少的有效性，以及患者感染相关并发症等安全性问题的影响。
1资料与方法
1.1病例选择：查阅了2009年1月至2013年12月在我院植入永久心脏起搏器的患者资料，患者的纳入标准为首次接受永久心脏起搏器植入手术；患者的排除标准为：（1）接受复杂起搏器（即埋藏式心脏复律除颤器、心脏再同步化治疗）植入，（2）起搏器植入围手术期因非手术部位感染（如肺部感染、尿路感染等）使用抗菌药物，（3）起搏器植入术前存在白细胞总数超过10.0*109/L和（或）中性粒细胞百分数超过80%，（4）起搏器植入切口部位存在皮肤疾病，（5）因起搏器术中失血而术后72小时内输注红细胞悬液，（6）并发起搏器囊袋血肿，（7）年龄超过90岁，（8）存在先天性或获得性免疫缺陷，（9）合并恶性肿瘤。最终入选了819例患者，其中男性399例，女性420例，年龄43～89（73.8±8.4）岁。 1.2预防性抗菌药物使用情况及研究分组：本研究的819例患者中，在医院整治I类切口抗菌药物滥用并规范管理起搏器围手术期预防性使用抗菌药物后植入永久性起搏器的患者有413例，被纳入试验组。试验组患者围手术期预防性使用抗菌药物方案为：均为单一用药，术前0.5-2小时内开始用药，使用抗菌药物持续时间不超过24小时，使用头孢呋辛共计1.5-3.0克静脉滴注，若头孢类抗菌药过敏则使用克林霉素静脉滴注，总量不超过1.2克。而在2011年4月规范管理围手术期预防性使用抗菌药物前植入起搏器的406例患者被纳入对照组。对照组患者围手术期预防性使用抗菌药物方案比较复杂，多数为单一用药，包括使用青霉素类（如阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）、头孢菌素类（如头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟等）、氟喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）、单酰胺菌素类（氨曲南）、林可霉素类（克林霉素），少数为氟喹诺酮类与青霉素或头孢类药物的联合用药，该组患者开始预防性使用抗菌药物时间为术前2小时-术后0.5小时，抗菌药物使用持续时间为7-10天。
1.3研究观测指标：首先了解两组患者间基线情况，如年龄、性别、手术持续时间、双腔起搏器患者所占比例、糖尿病患者所占比例、危重症患者所占比例等方面是否存在差异，是否具有可比性。其次观察两组患者围手术期预防性使用抗菌药物用药品种、单一用药率、联合用药率、用药起始时间，比较两组患者间预防性抗菌药物使用持续时间、抗菌药物费用方面是否存在统计学差异，重点观察患者在住院期间并随访至起搏器植入术后1个月是否出现起搏器感染并发症，并比较组间差异。起搏器术后感染的临床表现为起搏器囊袋局部的感染征象和（或）全身症状。起搏器囊袋局部的感染表现为局部发红及疼痛、皮肤侵蚀破溃、肿胀、局部皮温升高、伤口愈合不良或形成瘘道而渗液等。全身症状包括发热、寒战、肺部受累等。
1.4统计学处理： 所有资料运用SPSS13.0统计软件进行分析处理，显著性标准α为0.05。计量资料采用t检验，并以均数±标准差（ x±s）表示；计数资料采用卡方检验或校正卡方检验。
2结果
2.1研究对象基线特征的比较：试验组与对照组在年龄、性别、手术持续时间、双腔起搏器患者所占比例、糖尿病患者所占比例、危重症患者（护理级别为特级或一级护理）所占比例等构成方面无统计学差异（P>0.05，见表1）。
2.2预防性使用抗菌药物的情况：
试验组中预防性使用抗菌药物单一用药率达100%，无联合用药，其中398例使用头孢菌素类（均为头孢呋辛），15例使用林可霉素类（均为克林霉素），共2个大类2个品种；对照组中有394例为单一用药，12例为联合用药，单一用药率为97.0%，联合用药率3.0%，单一用药中，284例使用青霉素类（以阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦为主），67例使用头孢菌素类（以头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟为主），28例使用氟喹诺酮类（以莫西沙星、左氧氟沙星为主），10例使用单酰胺菌素类（均为氨曲南），5例使用林可霉素类（均为克林霉素），联合用药中，2例为氟喹诺酮类与青霉素类联合用药，10例为氟喹诺酮类与头孢菌素类联合用药。
试验组中所有413例患者均为术前0.5-2小时开始静滴抗菌药；对照组中387例患者为术前0.5-2小时开始用药，而19例患者则为术前0.5小时内、术中或术后0.5小时内才开始用药。
试验组抗菌药物使用持续时间较对照组显著降低（0.6±0.2天 vs. 6.9±0.6天，P<0.001）。而试验组抗菌药物费用也较对照组显著降低（114.2±31.3元 vs. 524.2±266.6元，P<0.001）。
2.3预防用药的效果：所有研究对象从起搏器植入术后即刻随访至术后1个月，试验组中3例患者与对照组中2例患者分别被诊断为起搏器感染，两组间无显著性差异（P>0.05）。试验组及对照组起搏器感染率分别为0.7%及0.5%，上述患者均为起搏器囊袋感染，无感染性心内膜炎表现。上述感染患者中，试验组1例患者及对照组2例患者表现为囊袋局部发红及疼痛、肿胀、局部皮温升高、伤口愈合不良，并伴有发热，试验组2例患者仅有局部症状。试验组1例及对照组1例患者给予伤口局部换药及抗菌药物使用后伤口愈合，随访6个月未再出现起搏器感染征象。其余3例患者均在静脉足量使用抗菌药物基础上，手术取出起搏器及电极后，择期再次行起搏器植入术，抗菌药物使用从围手术期直至伤口拆线，再次手术后随访6个月未再出现起搏器感染。
3讨论
根据我国《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，我院于2011年4月起开始规范管理起搏器患者预防性使用抗菌药物。而有利于合理用药，避免抗菌药物滥用，降低患者医疗费用则是规范管理的初衷。试验组在合理用药方面有明显改善， 首先， 单一用药率明显提高，其次，抗菌药物品种也以二代头孢菌素为主。而对照组则存在不必要的联合用药、用药档次过高、用药方案随意等问题。起搏器植入术为I类切口，研究显示[2]起搏器感染最常见的病原体为皮肤细菌，其中85%为葡萄球菌感染，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。因此，为预防起搏器术后感染应当选择对皮肤常见革兰氏阳性球菌有效的抗菌药物，比如青霉素类或第一、二代头孢菌素。根据我院细菌耐药情况分析，规范管理后主要选择了二代头孢菌素为主要的预防性抗菌药物。而对照组用药方案杂乱，存在诸多不合理方面：较多患者选用了头孢菌素中对于革兰氏阳性球菌作用较弱的三代头孢菌素；甚至选用了仅对于革兰氏阴性杆菌有效的窄谱抗菌药氨曲南；较多患者选用了耐药性较高且抗菌谱甚广的氟喹诺酮类。
试验组中所有患者均为术前0.5-2小时用药开始静滴抗菌药，而对照组存在少数患者术中甚至术后开始用药。试验组抗菌药物使用持续时间均未超过24小时，较对照组显著降低，因而试验组抗菌药物费用也较对照组显著降低。《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出[1]：接受清洁手术者，应在术前0.5-2小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已经达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防时间小于24小时。所以应当术前开始预防性使用抗菌药物，而对于术前未用药的患者，有研究显示[3]因术中错过细菌污染或定植的时间，即使术后用药也难以达到预期的效果。大量研究结果证实[4]，术后继续使用抗菌药物数次或数天并不能降低术后感染发生率，且长时间预防性使用抗菌药物可能导致菌群失调、二重感染及加重抗菌药物不良反应。规范化短程用药还有利于减少医护人员对抗菌药物过分依赖的心理，促使其注意培训操作技能，减少不必要的手术时间，严格无菌操作，避免术中感染，以及注意术后护理等方面。规范化短程用药后患者抗菌药物费用大大降低，也降低了与之相关的治疗费、材料费， 使住院费用明显下降， 这对降低医疗费用、节约卫生资源具有重要意义。 起搏器感染作为起搏器术后一个较为常见的并发症，国外报道[5]发生率约为0.13%-19.9%，而本研究中试验组及对照组起搏器感染率分别为0.7%及0.5%，发生率相对较低需要考虑所选研究对象均为初次起搏器植入患者有关。有研究结果显示[6]，对于初次起搏器置入的患者，起搏器感染发生率为1.82/1000例患者，更换起搏器的患者感染发生率为5.32/1000例患者。起搏器感染死亡率较高，甚至有报道[7]达到27%，且起搏器感染处理较为棘手，因而起搏器感染的预防就很有必要。过去对预防用药理解不透彻，用药经验性多于理性，起搏器手术一律为长时间预防性用药。而本研究证实规范化短疗程使用抗菌药物并不会增加起搏器感染发生风险。因此对于起搏器手术，试验组采取的规范使用抗菌药物方案是合理的。值得注意的是，与其它I类切口手术如乳腺手术等可以不用预防性抗菌药物不同，多数临床研究及荟萃分析显示[8]，起搏器围手术期预防性使用抗菌药物对术后伤口感染、皮肤侵蚀、术后1-2年迟发性感染有明显预防作用。所以我科围手术期仍坚持预防性使用抗菌药而并非不用抗菌药物。研究对象中5例起搏器感染患者均被治愈，有2例采用保守治疗，3例再次手术取出起搏器及电极。对于起搏器感染的治疗策略，是单独使用抗菌药物保守治疗还是拔除起搏系统联合抗菌药物治疗，尚缺乏前瞻性研究的证据，但多数回顾性研究支持拔除起搏器及电极，彻底清创并联合抗菌药物治疗[9]。
总之，与传统起搏器围手术期预防性抗菌药物使用相比，规范管理后，起搏器患者预防性使用抗菌药物单一用药率显著增加，用药品种及起始时间更加规范，抗菌药物使用持续时间显著缩短，抗菌药物花费显著减少，而患者感染相关并发症无明显增加。因此规范管理后的用药方案是合理的，可以避免抗菌药物滥用，应当长期执行，并需要通过更长时间的随访来证实其对远期感染并发症的影响。
参考文献
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