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离护士罗达第一次为杰奎琳更换针头又过去了8小时,快到了罗达交接班的时间。这时,护士站的呼唤铃突然响起。原来,是杰奎琳向护士求助,她说自己浑身发冷,想多要几床棉被。负责值夜班的是一名大四的医学实习生,他拿起了杰奎琳的病历查看,发现她曾出现38.3℃低烧,血压为140/90,略偏高。他觉得38.3℃并不是阑尾切除术后的典型体温,所以向值班主任汇报了这个异常情况。但是,值班主任没有太放在心上——毕竟杰奎琳己经服用了预防性抗生素,不太可能出现感染,而手术后出现低烧也非异常。因此,值班主任认为与其马上介入,不如再继续观察一段时间,也许过段时间她的生理指标就能恢复正常。
医生的私心险些坏事
时间到了第二天早晨,杰奎琳多次向医生报告自己的不适,那名医学实习生也注意到杰奎琳的注射点愈发红肿。但值班主任反而责骂该学生,认为杰奎琳的病历上已经注明她因为被猫抓伤而患有皮疹,用不着大惊小怪。那位学生欲言又止,其实学生心里很清楚出现红肿的并非是被猫抓伤的那条手臂。只是他不知道隐瞒实情会不会造成问题,也不能确定是否为擦伤。再加上他即将毕业,满脑子想的都是如何顺利度过实习期,所以他最终选择了闭口不言。
经过观察,值班主任认为杰奎琳没有大碍,并叮嘱随行的另一名实习生,注意后续24小时内病人可能出现的腹膜炎。
但杰奎琳的情况非但没有好转,反而以更快的速度恶化着。那位实习生不断查看着杰奎琳的血压。忽然,他注意到杰奎琳的血压开始大幅下降,与此同时,她的呼吸频率却明显高于健康人,达每分钟25次。这名实习医生意识到事态严重,迅速对杰奎琳进行进一步检查。此时她的体温为38.6℃,更糟糕的是她已经语无伦次,神情恍惚,只有在皮肤被针刺时,她的眼睛才略有反应,最严重的是她已经有8小时没有排尿了。
杰奎琳被立即转移至重症监护室,医生马上对她做了镇静处理,以便进行气管插管,保证她的呼吸畅通。考虑到她无法正常咀嚼并吞咽食物,医生为她进行了静脉注射营养液。因为杰奎琳被注射了镇静剂,她将长时间处于静卧,医生还担心她体内出现深静脉血栓(一种因为人体长时间保持同一个静止姿势而在腿部形成的凝血块。在乘坐飞机时,如果乘客长时间不起来走动,就很有可能出现深静脉血栓),这种情况常见于重症监护室病人身上。如果凝血块发生部分剥落,某一小块凝血块进入肺动脉,人就会因肺栓塞而猝死。后来的情况证明,医生的担心不是多余的。
诊断结果出来了,杰奎琳患了败血症,她的血液中充满了MRSA菌。MRSA的祖先们在和抗生素的长期对抗中,获得了关键的耐药性变异,可以抵抗大多数抗生素,因此被称为超级细菌。医院的环境含有大量MRSA菌株,它们生活在医院的每个角落。虽然甲氧西林这种抗生素能够杀灭大多数葡萄球菌,但无法杀死MRSA菌。MRSA感染一般发生在皮肤,导致的后果为化脓或皮疹,但有些情况下MRSA也能造成更严重的皮肤感染,甚至感染病人的手术伤口、血液、肺或尿道。
如果那个感染MRSA菌的病人没有和杰奎琳分配到同一层楼,或者他的女儿知道每次触碰父亲后更换手套并洗手,或者为杰奎琳更换输液针头的护士在每次操作前清洁双手,或者那位实习生及时说出他察觉到的异常,或者值班主任在杰奎琳出现低血压时及时查看她的情况,那么,杰奎琳的细菌感染都不至于发展到如此严重的程度。 此时,杰奎琳的存活概率刚刚达到80%,而且抗生素治疗的介入时间每推迟1小时,她的存活概率就会下降7%。再加上杰奎琳身上出现了极为复杂的循环和代谢系统紊乱,败血性休克随时可能夺走她的生命。
MRSA为何如此致命?
因为杰奎琳的身体感染MRSA细菌,她的器官正处于衰竭状态。为什么她的身体无法战胜MRSA细菌?这是因为杰奎琳的免疫系统需要识别哪些细胞是自身细胞,哪些细胞是细菌,因为细菌大量增殖,所以免疫系统需要进行大量识别工作。为了提高免疫识别的效率,杰奎琳的身体释放了多种化合物,让更多免疫细胞进入血液。我们的手臂如果出现划伤,30分钟后,我们会感觉到伤口处发热,这代表身体正在用发炎对抗细菌感染。人类的皮肤表面时时刻刻都驻留着大量细菌,每次洗澡,我们平均会从身上洗去600万单位的葡萄球菌。当皮肤出现伤口时,细菌便会乘虚而入。这些不速之客激活了人体的免疫反应,身体就会向伤口处派遣负责清除异物的白细胞和负责凝血的血小板。伤口处的这两种细胞促使该区域释放一氧化氮,起到扩张血管、增加血流量的作用,好让更多免疫细胞赶来增援。然而,杰奎琳的胳膊并没有开放性伤口,有的只是大量漂浮在她血液中的MRSA菌。因为血管扩张,她的血压大幅下跌,导致多器官因供血不足而衰竭,这就是败血性休克致人死亡的原因。此时杰奎琳的血管内空间变大,这导致某些血管出现血液断供,她的器官渐渐无法获取血液,而杰奎琳心脏也不够强壮,无法抵消她体内严重的供血不足。
长时间静卧让杰奎琳的腿部产生了血凝块,这些血块随着血液在她体内移动,造成多器官栓塞。她的器官无法获取血液就无法获得氧气,这会让器官逐渐衰竭。杰奎琳的肾脏同样因为缺血而停止工作,这解释了为什么她8个小时没有排尿。她的肝脏也停止了运作,这会严重影响她的糖代谢和凝血因子合成。杰奎琳的肺也没有逃脱栓塞的下场:已经无法正常进行气体交换。她大脑内的血流量减少,因此她出现了意识模糊。
发生在杰奎琳身上的一切对医疗工作者来说并不陌生。在美国,每年有约25万人死于败血症。不仅如此,在全世界,败血症也是新生儿和儿童的头号杀手。因此医院会时时刻刻强调清洁双手的重要性,即便在公共场合和家庭,我们也在不断提醒别人或被提醒及时洗手。这是因为,无论人类的医疗技术发展到什么水平,我们都有被微生物感染的可能,如果我们的免疫系统没能发挥良好的作用,抗生素都无法奏效,那死亡就是无法回避的结局。可见,正确的、及时的洗手是多么重要。而医院面对同样无法回避的院内感染问题,也在不断推进对败血症的研究工作,并提出新的治疗方案。现在,我们有了能在短时间内纠正低血容量的液体复苏疗法,有针对性各异的窄谱/广谱抗生素,重症监护室的体征检测设备的监测范围和精度也明显提高。但这些技术要么使用起来花费甚高,要么介入时间过晚。因此,要预防感染,最简单有效的方法还是及时洗手。