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摘 要 目的：探討小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术与经皮医用臭氧注射术治疗的疗效对比。方法：随机抽取腰椎间盘突出症患者100例，Ⅰ组采用经椎板间开窗减压髓核摘除术，Ⅱ组采用经皮医用臭氧注射术治疗，比较两组疗效。两组年龄、工作性质、明确诊断时间及治疗前症状与体征无统计学差异。随访6、12、18个月时的优良率组，Ⅰ组分别为88%、90%和94%，Ⅱ组分别为96%、90%和86%。结论：经椎板间开窗减压髓核摘除术远期效果优于经皮医用臭氧注射术治疗，但经皮医用臭氧注射术治疗方法简单，疗效确切，损伤更小，无需开刀，并发症少等优点。
关键词 经椎板间开窗减压髓核摘除术 经皮医用臭氧注射术 腰椎间盘突出症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.086
资料与方法
2006年12月～2008年12月腰椎间盘突出症患者100例，男62例，女38例，年龄26～60岁、平均38.5岁；病程7天～20年，平均3.5年；椎间盘突出中央型：男40例，女19例；单侧型：男22例，女性19例。突出位于L3～4间隙男5例，女性2例。L4～5：男32例，女17例；L5～S1：男25例，女19例。均有长时间慢性腰痛及双下肢痛麻病史。
笔者本次按照治疗方法分为两组，Ⅰ组采用经椎板间开窗减压髓核摘除术(50例)，Ⅱ组采用经皮医用臭氧注射术治疗(50例)。
治疗方法：Ⅰ组术前禁食6小时，术中患者给予连硬外麻醉或全麻，取俯卧位，后正中切口长2.5～4cm。经皮肤、皮下组织、腰背筋膜至骶棘肌，以骨膜剥离器骨膜下剥离附着于椎板的骶棘肌至关节突外侧，以手能触及横突为度，在患侧棘突旁椎板间开窗约1.5cm×1.5cm，咬除黄韧带显露硬膜囊和神经根并用神经根拉钩牵开保护，显露后纵韧带及纤维环，“十”字切开用髓核钳将髓核取出，探查硬膜囊完整搏动及侧隐窝神经根活动度，伴狭窄者给予侧隐窝扩大，多节段突出则扩大开窗，探查上下相临节段，治疗以突出较重节段为主。
术后切口置引流管24～48小时，引流量少于50ml可拔除，脱水3天。预防感染根据复查血常规停止预防感染，术后即适量进行直腿抬高锻炼，术后7天左右佩戴腰围下床行走锻炼，术后2周拆线。
Ⅱ组术前无需禁食水，流质饮食，俯卧位，皮肤外放置定位克氏针根据术前讨论所需治疗间盘，常规4mm每节段扫描，选择间盘突出较重层面测量进针角度，在皮肤外标明穿刺点。局部常规消毒铺巾单，2%利多卡因穿刺点局麻生效后，用滕氏穿刺法，持脊柱穿刺针21G×150mm依次进入椎间盘。穿刺成功后再次CT扫描，确定穿刺针位于椎间盘中后1/3区域，自臭氧治疗仪抽取浓度为45μg/ml的氧气-臭氧混合气体15ml，匀速注入椎间盘再次行CT扫描，如间盘纤维环未破推注时阻力较高，可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，而纤维环破裂者推注时阻力较低，气体易进入硬脊膜外腔透视下显示为椎体后缘线状透光影，退针至椎间孔回抽无脑脊液，血液确认针尖不在蛛网膜下腔及血管内的安全情况下，再次注入35μg/ml的氧气-臭氧混合气体10ml+2%利多卡因1ml与得保松1ml混合液，给予神经根周围神经阻滞治疗后即可拔出穿刺针，外敷创可贴，术后卧床4～6小时即可佩带腰围下床适量活动，术后脱水3天，预防感染3天，1周后可出院回家休息。
结 果
对两组100例手术病例术后6、12、18个月进行随访，观察疗效。疗效评价依据Macnab标准：①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；②良：偶有疼痛，能做轻微工作；③可：症状有所改善，但仍有疼痛，不能工作；④差：症状与体征无改善，需进一步手术治疗。结果见表1、2。
讨 论
臭氧介入手术治疗创伤小，主要对椎间盘内容物或突入椎管内椎间盘组织进行溶解吸收而达到降低或消除对神经根的压迫。
臭氧治疗椎间盘突出症机制：①氧化作用：对椎间盘髓核内的蛋白多糖，胶原纤维网，和髓核细胞起氧化作用使髓核渗透压降低、水分丢失、发生变性、干涸、坏死及萎缩；②抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管改善循环；③抑制免疫反应：纤维环破裂后释放的糖蛋白等抗原物质，使机体产生免疫反应；④镇痛作用：减轻P物质或磷酸酶A2等致痛物质.。
通过对Ⅰ组、Ⅱ组近2年随访，近期效果臭氧治疗无论从手术安全性、创伤、并发症、疗效、恢复等方面均优于开窗手术治疗。目前微创介入治疗已逐渐被患者及临床医师所认同，成为发展趋势。本组随访时间在2年内，远期疗效还需要大量临床病例观察随访。
参考文献
1 俞志坚,李彦豪.医用臭氧经皮椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症.介入放射学杂志,2004,13:562-564.
2 张军,全柏军,徐国健,等.多节段腰椎间盘突出的手术范围探讨.颈腰痛杂志,2003,24(5):287-288.
3 马光辉,国民,杨儒谋,等.臭氧治疗腰椎间盘突出症(附86例临床报告).实用临床医学,2003,4(5):36-37.
4 田大胜,申才良,董福龙,等.小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症分析.临床骨科杂志,2007,9(2):147-148.
关键词 经椎板间开窗减压髓核摘除术 经皮医用臭氧注射术 腰椎间盘突出症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.086
资料与方法
2006年12月～2008年12月腰椎间盘突出症患者100例，男62例，女38例，年龄26～60岁、平均38.5岁；病程7天～20年，平均3.5年；椎间盘突出中央型：男40例，女19例；单侧型：男22例，女性19例。突出位于L3～4间隙男5例，女性2例。L4～5：男32例，女17例；L5～S1：男25例，女19例。均有长时间慢性腰痛及双下肢痛麻病史。
笔者本次按照治疗方法分为两组，Ⅰ组采用经椎板间开窗减压髓核摘除术(50例)，Ⅱ组采用经皮医用臭氧注射术治疗(50例)。
治疗方法：Ⅰ组术前禁食6小时，术中患者给予连硬外麻醉或全麻，取俯卧位，后正中切口长2.5～4cm。经皮肤、皮下组织、腰背筋膜至骶棘肌，以骨膜剥离器骨膜下剥离附着于椎板的骶棘肌至关节突外侧，以手能触及横突为度，在患侧棘突旁椎板间开窗约1.5cm×1.5cm，咬除黄韧带显露硬膜囊和神经根并用神经根拉钩牵开保护，显露后纵韧带及纤维环，“十”字切开用髓核钳将髓核取出，探查硬膜囊完整搏动及侧隐窝神经根活动度，伴狭窄者给予侧隐窝扩大，多节段突出则扩大开窗，探查上下相临节段，治疗以突出较重节段为主。
术后切口置引流管24～48小时，引流量少于50ml可拔除，脱水3天。预防感染根据复查血常规停止预防感染，术后即适量进行直腿抬高锻炼，术后7天左右佩戴腰围下床行走锻炼，术后2周拆线。
Ⅱ组术前无需禁食水，流质饮食，俯卧位，皮肤外放置定位克氏针根据术前讨论所需治疗间盘，常规4mm每节段扫描，选择间盘突出较重层面测量进针角度，在皮肤外标明穿刺点。局部常规消毒铺巾单，2%利多卡因穿刺点局麻生效后，用滕氏穿刺法，持脊柱穿刺针21G×150mm依次进入椎间盘。穿刺成功后再次CT扫描，确定穿刺针位于椎间盘中后1/3区域，自臭氧治疗仪抽取浓度为45μg/ml的氧气-臭氧混合气体15ml，匀速注入椎间盘再次行CT扫描，如间盘纤维环未破推注时阻力较高，可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，而纤维环破裂者推注时阻力较低，气体易进入硬脊膜外腔透视下显示为椎体后缘线状透光影，退针至椎间孔回抽无脑脊液，血液确认针尖不在蛛网膜下腔及血管内的安全情况下，再次注入35μg/ml的氧气-臭氧混合气体10ml+2%利多卡因1ml与得保松1ml混合液，给予神经根周围神经阻滞治疗后即可拔出穿刺针，外敷创可贴，术后卧床4～6小时即可佩带腰围下床适量活动，术后脱水3天，预防感染3天，1周后可出院回家休息。
结 果
对两组100例手术病例术后6、12、18个月进行随访，观察疗效。疗效评价依据Macnab标准：①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；②良：偶有疼痛，能做轻微工作；③可：症状有所改善，但仍有疼痛，不能工作；④差：症状与体征无改善，需进一步手术治疗。结果见表1、2。
讨 论
臭氧介入手术治疗创伤小，主要对椎间盘内容物或突入椎管内椎间盘组织进行溶解吸收而达到降低或消除对神经根的压迫。
臭氧治疗椎间盘突出症机制：①氧化作用：对椎间盘髓核内的蛋白多糖，胶原纤维网，和髓核细胞起氧化作用使髓核渗透压降低、水分丢失、发生变性、干涸、坏死及萎缩；②抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管改善循环；③抑制免疫反应：纤维环破裂后释放的糖蛋白等抗原物质，使机体产生免疫反应；④镇痛作用：减轻P物质或磷酸酶A2等致痛物质.。
通过对Ⅰ组、Ⅱ组近2年随访，近期效果臭氧治疗无论从手术安全性、创伤、并发症、疗效、恢复等方面均优于开窗手术治疗。目前微创介入治疗已逐渐被患者及临床医师所认同，成为发展趋势。本组随访时间在2年内，远期疗效还需要大量临床病例观察随访。
参考文献
1 俞志坚,李彦豪.医用臭氧经皮椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症.介入放射学杂志,2004,13:562-564.
2 张军,全柏军,徐国健,等.多节段腰椎间盘突出的手术范围探讨.颈腰痛杂志,2003,24(5):287-288.
3 马光辉,国民,杨儒谋,等.臭氧治疗腰椎间盘突出症(附86例临床报告).实用临床医学,2003,4(5):36-37.
4 田大胜,申才良,董福龙,等.小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症分析.临床骨科杂志,2007,9(2):147-148.