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【中图分类号】R973.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）2
[摘要] 华法林是一种口服抗凝血药物，是目前医疗界临床上广泛应用的抗凝药，主要用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。其治疗窗很小，在临床治疗过程中最常见的不良反应为出血，但它与许多药物和食物同时服用均会发生相互作用，本文对一例口服华法林药物同时服用其他药物引起不良反应进行分析及护理。
[关键词] 华法林、不良反应、出血、药物、食物
华法林是香豆素类口服抗凝药物广发应用于临床，主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，如：深静脉栓塞、心脏瓣膜置换术、肺栓塞及心房颤动导致的血栓形成等。作用机制是竞争性拮抗维生素K，抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，发挥抗凝血作用，是临床上抗凝治疗的首选药物。但华法林治疗窗很小，半数有效量与半数死亡量INR水平仅相差1倍，剂量的精确对疗效和降低副作用很重要[1]。同时华法林又与许多药物或食物有相互作用，同时服用，不仅影响华法林抗凝的效果，还有可能引起不良反应。2014年9月我科收治1例口服华法林同时又服用头孢类药物引起牙龈出血，经积极治疗护理后，好转出院，现报道如下。
1 临床资料
患者，女性、44岁，既往有风湿性心脏病病史，做过二尖瓣、主动脉瓣置换术（金属瓣），术后一直正规服用华法林一日2次，一次 1/4片约9年，两天前患者有上呼吸道感染咳嗽不适，自行服用头孢类药物，近一天患者有牙龈出血不止，检查INR示：4.75，停用华法林一次后，仍有牙龈出血不止，故再次复查INR示：4.58，入院后查体：体温：36.2度、呼吸：19次/分、脉搏：62次/分、血压：170/110毫米汞柱，心律绝对不齐，心电图示：房颤律72次/分，尿潜血（-），大便潜血（-），经过治疗及重新调整华法林药物后复查INR：2.22，患者好转出院。
2 引起出血不良反应的原因及分析
2.1 药物因素 华法林与许多药物都能产生相互作用，使其增强或降低。
2.1.1 增强华法林抗凝血作用的药物
2.1.1.1 主要影响维生素k吸收的药物有：广谱抗生素（如头孢哌酮、头孢唑林、头孢噻吩、红霉素、头孢孟多、头孢呋辛酯、头孢美唑等），主要抑制胃肠道对维生素K的吸收，从而减少维生素K的还原物生成，延长抗凝血酶原时间，增强华法林作用[2]。
2.1.1.2 抑制肝脏CYP酶系活性的药物 大环内酯类抗生素、胺碘酮、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、三环类抗抑郁药物等。因为华法林主要是通过肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢[3]，能抑制CYP活性的药物都能使华法林代谢减慢，药物半衰期延长，从而抗凝血作用增强。
2.1.1.3 与血浆蛋白结合率高的药物 阿司匹林、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯、丙磺舒、磺胺类药物等都均与血浆蛋白结合率高的药物，与华法林同时服用会竞争结合血浆蛋白，使其具有生物活性[4]，游离华法林增加，抗凝血作用增强。
2.1.1.4 有些药物可增加华法林亲和力的药物 如：奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等药物均可增加华法林对受体的亲和力。
2.1.1.5 前列腺素合成酶抑制剂、氯丙嗪、苯海拉明等主要干扰血小板的功能，使其抗凝血功能增加。但华法林不能和尿激酶及链激酶药物合用，因为容易导致更严重的不良反应等。
2.1.2 降低华法林药物的作用药物机制是
2.1.2.1 影响华法林的吸收，如降脂药，胃粘膜保护剂等。
2.1.2.2 诱导肝脏CYP酶系活性的药物 如抗结核药物、皮质激素抑制剂及抗癫痫药物（苯巴比妥、卡马西平）等。
2.1.2.3 酶蛋白竞争的药物等。
2.2 与中草药的因素 中草药成分较于复杂，增加了药物之间的相互作用，临床对中草药和化学药物之间的相互作用也不断关注研究[5]。
2.2.1 增强华法林药物的中草药 丹参、当归、银杏、甘草、黄连、黄柏、甘菊、七叶树、柳树皮、西番莲等。
2.2.2 降低华法林药物的中草药 人参、贯叶金丝桃、绿茶、豆浆等。
2.3 食物因素 许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用[6]，当口服华法林药物时，应尽量保持日常饮食的结构平衡，定期检测PT和INR。
2.3.1 增强华法林抗凝血作用 芒果、葡萄柚、鱼油、丁香、洋葱、大蒜[7]等。
2.3.2 降低华法林抗凝血作用 富含维生素K食物 如：绿叶蔬菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻等
3 护理对策
3.1 出血 （1）密切观察患者牙龈出血的量、形状，遵医嘱给予压迫措施。嘱咐患者及时吐出血液，勿咽下，及时漱口，指导患者进食后漱口，保持口腔清洁及呼吸道通畅。（2）告知患者使用软毛牙刷刷牙，勿用手挖鼻腔，防止鼻出血。（3）监测患者的生命体征及神志，密切观察患者有无颅内出血症状。（4）注意观察患者尿液及大便颜色，犹如肉眼血尿及便血出现。（5）注意皮肤护理，保持床单位整洁干净，无异物，衣服柔软宽松，清洁皮肤前修剪指甲，防止抓伤。（6）饮食指导，多食高蛋白、高维生素食物，避免使用过热，刺激性食物，宜食用温热、易消化清淡饮食。（7）与患者进行沟通，应用静脉留置针，尽量减少穿刺，维持静脉通道。
3.2 心理护理 由于患者未出现出血等不良反应，心理压力大，恐惧紧张情绪明显，责任护士主动关心、安慰患者。详细讲解同时服用哪些药物或食物引起不良反应，并告知治疗和护理要点及治疗方案。
3.3 健康指导 华法林抗凝血治疗对于有适应症的患者益处远远大于不良反应[8]，导致患者出血的主要原因是患者对服用该药物的相关知识缺乏引起的，加强华法林药物知识的健康教育，提高用药依从性，让患者了解并掌握华法林与其他药物之间的相互作用；其它疾病对抗凝血药物疗效的影响[9]；不良反应症状的自我监测，勿随意增减，；加强饮食指导；日常生活注意事项及负责医师的联系方法等，定期复查INR。
参考文献
[1] 国家药典委员会，中华人民共和国药典：二部[S].北京：化学工业出版社，2000：242.
[2] 郑策，梅丹、影响华法林抗凝血作用的有关因素，药物不良反应杂志，2007，9（4）：259-261。
[3] 张海英、张斌、李玉珍，华法林的相互作用及其安全应用，药物不良反应杂志，2007，9（2）：112-115
[4] 国家药典委员会，中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品[M]，北京：人民卫生出版社，2005：375-376.
[5] 黄宪章、刘振杰、黄抚姣、徐宁、庄俊华，部分草药和食物对华法林抗凝治疗患者INR的影响，中华检验医学杂志，2014，37：715-718.
[6] 姚浩洁、赵志刚、代金玉，影响华法林药效的药物与食物[J].实用心脑肺血管病杂志，2006，14（3）：216
[7] 崔莹莹、张剑韵、张荣鹄等，大蒜多糖的体外抗凝血作用及结构分析[J].食品与发酵工业，2009，35：24-27.
[8] 黄元铸、胡大一主编，急诊心脏病学，心脏病病人的抗凝治疗，南京：江苏科学技术出版社，2003.248-268.
[9] 李华英、粟惠君，华法林不良反应的相关因素分析，当代护士，1006-6411（2005）010-0028-03.
[摘要] 华法林是一种口服抗凝血药物，是目前医疗界临床上广泛应用的抗凝药，主要用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。其治疗窗很小，在临床治疗过程中最常见的不良反应为出血，但它与许多药物和食物同时服用均会发生相互作用，本文对一例口服华法林药物同时服用其他药物引起不良反应进行分析及护理。
[关键词] 华法林、不良反应、出血、药物、食物
华法林是香豆素类口服抗凝药物广发应用于临床，主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，如：深静脉栓塞、心脏瓣膜置换术、肺栓塞及心房颤动导致的血栓形成等。作用机制是竞争性拮抗维生素K，抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，发挥抗凝血作用，是临床上抗凝治疗的首选药物。但华法林治疗窗很小，半数有效量与半数死亡量INR水平仅相差1倍，剂量的精确对疗效和降低副作用很重要[1]。同时华法林又与许多药物或食物有相互作用，同时服用，不仅影响华法林抗凝的效果，还有可能引起不良反应。2014年9月我科收治1例口服华法林同时又服用头孢类药物引起牙龈出血，经积极治疗护理后，好转出院，现报道如下。
1 临床资料
患者，女性、44岁，既往有风湿性心脏病病史，做过二尖瓣、主动脉瓣置换术（金属瓣），术后一直正规服用华法林一日2次，一次 1/4片约9年，两天前患者有上呼吸道感染咳嗽不适，自行服用头孢类药物，近一天患者有牙龈出血不止，检查INR示：4.75，停用华法林一次后，仍有牙龈出血不止，故再次复查INR示：4.58，入院后查体：体温：36.2度、呼吸：19次/分、脉搏：62次/分、血压：170/110毫米汞柱，心律绝对不齐，心电图示：房颤律72次/分，尿潜血（-），大便潜血（-），经过治疗及重新调整华法林药物后复查INR：2.22，患者好转出院。
2 引起出血不良反应的原因及分析
2.1 药物因素 华法林与许多药物都能产生相互作用，使其增强或降低。
2.1.1 增强华法林抗凝血作用的药物
2.1.1.1 主要影响维生素k吸收的药物有：广谱抗生素（如头孢哌酮、头孢唑林、头孢噻吩、红霉素、头孢孟多、头孢呋辛酯、头孢美唑等），主要抑制胃肠道对维生素K的吸收，从而减少维生素K的还原物生成，延长抗凝血酶原时间，增强华法林作用[2]。
2.1.1.2 抑制肝脏CYP酶系活性的药物 大环内酯类抗生素、胺碘酮、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、三环类抗抑郁药物等。因为华法林主要是通过肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢[3]，能抑制CYP活性的药物都能使华法林代谢减慢，药物半衰期延长，从而抗凝血作用增强。
2.1.1.3 与血浆蛋白结合率高的药物 阿司匹林、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯、丙磺舒、磺胺类药物等都均与血浆蛋白结合率高的药物，与华法林同时服用会竞争结合血浆蛋白，使其具有生物活性[4]，游离华法林增加，抗凝血作用增强。
2.1.1.4 有些药物可增加华法林亲和力的药物 如：奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等药物均可增加华法林对受体的亲和力。
2.1.1.5 前列腺素合成酶抑制剂、氯丙嗪、苯海拉明等主要干扰血小板的功能，使其抗凝血功能增加。但华法林不能和尿激酶及链激酶药物合用，因为容易导致更严重的不良反应等。
2.1.2 降低华法林药物的作用药物机制是
2.1.2.1 影响华法林的吸收，如降脂药，胃粘膜保护剂等。
2.1.2.2 诱导肝脏CYP酶系活性的药物 如抗结核药物、皮质激素抑制剂及抗癫痫药物（苯巴比妥、卡马西平）等。
2.1.2.3 酶蛋白竞争的药物等。
2.2 与中草药的因素 中草药成分较于复杂，增加了药物之间的相互作用，临床对中草药和化学药物之间的相互作用也不断关注研究[5]。
2.2.1 增强华法林药物的中草药 丹参、当归、银杏、甘草、黄连、黄柏、甘菊、七叶树、柳树皮、西番莲等。
2.2.2 降低华法林药物的中草药 人参、贯叶金丝桃、绿茶、豆浆等。
2.3 食物因素 许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用[6]，当口服华法林药物时，应尽量保持日常饮食的结构平衡，定期检测PT和INR。
2.3.1 增强华法林抗凝血作用 芒果、葡萄柚、鱼油、丁香、洋葱、大蒜[7]等。
2.3.2 降低华法林抗凝血作用 富含维生素K食物 如：绿叶蔬菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻等
3 护理对策
3.1 出血 （1）密切观察患者牙龈出血的量、形状，遵医嘱给予压迫措施。嘱咐患者及时吐出血液，勿咽下，及时漱口，指导患者进食后漱口，保持口腔清洁及呼吸道通畅。（2）告知患者使用软毛牙刷刷牙，勿用手挖鼻腔，防止鼻出血。（3）监测患者的生命体征及神志，密切观察患者有无颅内出血症状。（4）注意观察患者尿液及大便颜色，犹如肉眼血尿及便血出现。（5）注意皮肤护理，保持床单位整洁干净，无异物，衣服柔软宽松，清洁皮肤前修剪指甲，防止抓伤。（6）饮食指导，多食高蛋白、高维生素食物，避免使用过热，刺激性食物，宜食用温热、易消化清淡饮食。（7）与患者进行沟通，应用静脉留置针，尽量减少穿刺，维持静脉通道。
3.2 心理护理 由于患者未出现出血等不良反应，心理压力大，恐惧紧张情绪明显，责任护士主动关心、安慰患者。详细讲解同时服用哪些药物或食物引起不良反应，并告知治疗和护理要点及治疗方案。
3.3 健康指导 华法林抗凝血治疗对于有适应症的患者益处远远大于不良反应[8]，导致患者出血的主要原因是患者对服用该药物的相关知识缺乏引起的，加强华法林药物知识的健康教育，提高用药依从性，让患者了解并掌握华法林与其他药物之间的相互作用；其它疾病对抗凝血药物疗效的影响[9]；不良反应症状的自我监测，勿随意增减，；加强饮食指导；日常生活注意事项及负责医师的联系方法等，定期复查INR。
参考文献
[1] 国家药典委员会，中华人民共和国药典：二部[S].北京：化学工业出版社，2000：242.
[2] 郑策，梅丹、影响华法林抗凝血作用的有关因素，药物不良反应杂志，2007，9（4）：259-261。
[3] 张海英、张斌、李玉珍，华法林的相互作用及其安全应用，药物不良反应杂志，2007，9（2）：112-115
[4] 国家药典委员会，中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品[M]，北京：人民卫生出版社，2005：375-376.
[5] 黄宪章、刘振杰、黄抚姣、徐宁、庄俊华，部分草药和食物对华法林抗凝治疗患者INR的影响，中华检验医学杂志，2014，37：715-718.
[6] 姚浩洁、赵志刚、代金玉，影响华法林药效的药物与食物[J].实用心脑肺血管病杂志，2006，14（3）：216
[7] 崔莹莹、张剑韵、张荣鹄等，大蒜多糖的体外抗凝血作用及结构分析[J].食品与发酵工业，2009，35：24-27.
[8] 黄元铸、胡大一主编，急诊心脏病学，心脏病病人的抗凝治疗，南京：江苏科学技术出版社，2003.248-268.
[9] 李华英、粟惠君，华法林不良反应的相关因素分析，当代护士，1006-6411（2005）010-0028-03.