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【关键词】顽固呃逆；尿毒症；杨桃中毒
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0845-01
1 临床资料：
患者女，30岁，因系统性红斑狼疮导致尿毒症于2000年透析至今。期间于2001及2004年曾两次肾移植均失败，现进行规律血液透析每周3次，每次4小时。一般情况可，无贫血及心衰。患者于2010-5-1来透析室，自诉于家中已呃逆18小时，无明显恶心、呕吐、腹胀、精神紊乱等症状，查体：BP：130/80mmHg，HR：80次/分，神清语利，查体合作。心肺腹未见异常，双下肢不肿，各生理反射正常存在，病理反射未引出。实验室检查：血、尿、粪常规以及血糖、血电解质、血心肌酶谱、肝功能均正常。血肌酐660 mnol/L。血尿素氮18.6 mmol/L。未予以特殊治疗，常规血液透析，NIPRO透析机，费森F6HPS透析器，血流量250ml/h，透析开始后0.5小时患者呃逆好转，未进一步查找原因。2天后患者再次因呃逆不适12小时来血透室，诉无明显恶心、呕吐，查体无异常变化，予以血液透析加血液灌流治疗，透析器费森F6HPS透析器，灌流器为丽珠HA130灌流器，透析并灌流开始约0.5小时后患者呃逆停止。医务人员未进一步查找原因。一天后患者电话告知医生又开始呃逆不止6小时，并伴有恶心，立即予以急诊透析，透析开始0.5小时后呃逆缓解。因患者近3次透析前均有持续呃逆，遂追问病史，患者诉呃逆前均有服用杨桃史，半枚至一枚不等，呃逆均于服用后2-3小时出现，最后这次仅服用约1/4枚，1小时后呃逆即出现，并持续不止，直至透析。最后诊断：杨桃中毒。
2 讨论
杨桃又名阳桃、五敛子，具有“清热、生津、利水、解毒”等 功效（《本草纲目》）。属酢浆草科，长绿多年生热带水果，有海南杨桃和马来杨桃两种。其中马来杨桃体积较大，近年来引入我国。杨桃的成分与其他种类的水果无太多区别，主要为糖、维生索、矿物质，碳水化合物。健康人进食无不良反应，尿毒症患者进食则可发生中毒。由于这种毒性作用影响人群较窄，并未引起人们广泛的注意，尤其是既往北方尿毒症患者接触杨桃机会较少，故发病率低。随着近年来杨桃于全国广泛销售，尿毒症患者食用后引起不良反应的病例逐年增加。综合众多报道，终末期肾衰竭的患者急性杨桃中毒的临床症状，可表现为顽固性呃逆、肢体麻木、肌力下降、皮肤感觉异常、失眠、兴奋、思维紊乱、癫痫发作、嗜睡、昏迷等中毒症状，但主要表现为呃逆和意识障碍。食马来杨桃的尿毒症患者呃逆的发生率达100% ，且中毒症状较重，早期易出现意障碍，而食海南杨桃者中毒多较轻，仅表现为呃逆，发生意识障碍少见。Neto等总结了32例患者，在食用杨桃或杨桃汁后1.5 h至数小时出现中毒现象，其中顽固性呃逆最常见（占93.75%），其次为呕吐（占68.7%），不同程度的意识障碍（占65.6%），乏力、肢体麻木（占40.6%），癫痫（占21.8%），低血压、休克（占9.3%）。并将杨桃中毒分为3级：轻度：呃逆、呕吐、失眠。中度：烦躁、肢体感觉异常、轻度意识障碍。重度：中度或重度意识障碍，昏迷，癫痫，低血压，休克。[1]Chang等报道20例患者，10例出现意识障碍，均做了头颅CT检查没有发现异常，其中5例做了腰穿，脑脊液无明显异常，8例死亡患者均为出现神志异常的患者。提示有神志改变的患者预后差，死亡率高[2]。张万帆等报道食用杨桃与发病的间隔时间平均为1.4 h；起病的首发症状以恶心、呕吐、呃逆为主（占8/9），多数患者出现烦躁、多语、乏力等症状（占7/9）；9例患者中有5例出现昏迷，所有患者头颅CT检查均正常[3]。杨桃中毒原因至今未明确，国外曾经试验杨桃提取物注入老鼠腹腔或脑室内，可引发老鼠抽搐、痉挛，Yap等报道2例有意识障碍的患者，其脑电图显示弥散性皮质功能紊乱，提示杨桃中有神经毒素[4]。另外，动物实验表明，杨桃可以致肾小球毛细血管基底膜损伤，上皮细胞足突受损，导致血尿，其发生机制与变态反应可能性大[5]。治疗方面，意识障碍出现前行血液透析大多有效，一旦出现意识障碍，充分透析都无法挽救。
总之，终末期肾病患者服用杨桃后可出现呃逆、呕吐、烦躁、失眠、意识障碍、癫痫等中毒症状。加强血液透析治疗有效，早期开始加强血透是治疗的关键，
对于肾衰竭患者应劝其避免食用杨桃。
参考文献：
[1] Neto MM a Costa JA，Garcia—Cairasco N，et a1.Intoxica—tion by star fruit（Averrhoa carambola） in 32 uraemicpatients：treatment and outcome.Nephrol Dial Transplant.2003，18（1）：120—125.）[2] Chang JM，Hwang SJ，Kuo HT，et a1.Fatal outcome after ingestion of star fruit（Averrhoa carambola）in uremic pa—tients.Am J Kidney Dis，2000，35（2）：189—193.
[3] 張万帆，洪小平， 谢守霞 等中国中西医结合肾病杂志2004年5月第5卷第5期）
[4] Yap HJ，Chen YC，Fang JT，Huang CC.Star fruit：A neglected but serious fruit intoxicant in chronic renal failure Dia1.Trans plant.2002；31 l564 568。
[5] Yap HI，（；hen YC，Fang JT，et a1.Star Fruit：a neglected but serious fruit intoxicant in chronic renal failure.Dial&Transplant，2002，31（8）：564—567，597.
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0845-01
1 临床资料：
患者女，30岁，因系统性红斑狼疮导致尿毒症于2000年透析至今。期间于2001及2004年曾两次肾移植均失败，现进行规律血液透析每周3次，每次4小时。一般情况可，无贫血及心衰。患者于2010-5-1来透析室，自诉于家中已呃逆18小时，无明显恶心、呕吐、腹胀、精神紊乱等症状，查体：BP：130/80mmHg，HR：80次/分，神清语利，查体合作。心肺腹未见异常，双下肢不肿，各生理反射正常存在，病理反射未引出。实验室检查：血、尿、粪常规以及血糖、血电解质、血心肌酶谱、肝功能均正常。血肌酐660 mnol/L。血尿素氮18.6 mmol/L。未予以特殊治疗，常规血液透析，NIPRO透析机，费森F6HPS透析器，血流量250ml/h，透析开始后0.5小时患者呃逆好转，未进一步查找原因。2天后患者再次因呃逆不适12小时来血透室，诉无明显恶心、呕吐，查体无异常变化，予以血液透析加血液灌流治疗，透析器费森F6HPS透析器，灌流器为丽珠HA130灌流器，透析并灌流开始约0.5小时后患者呃逆停止。医务人员未进一步查找原因。一天后患者电话告知医生又开始呃逆不止6小时，并伴有恶心，立即予以急诊透析，透析开始0.5小时后呃逆缓解。因患者近3次透析前均有持续呃逆，遂追问病史，患者诉呃逆前均有服用杨桃史，半枚至一枚不等，呃逆均于服用后2-3小时出现，最后这次仅服用约1/4枚，1小时后呃逆即出现，并持续不止，直至透析。最后诊断：杨桃中毒。
2 讨论
杨桃又名阳桃、五敛子，具有“清热、生津、利水、解毒”等 功效（《本草纲目》）。属酢浆草科，长绿多年生热带水果，有海南杨桃和马来杨桃两种。其中马来杨桃体积较大，近年来引入我国。杨桃的成分与其他种类的水果无太多区别，主要为糖、维生索、矿物质，碳水化合物。健康人进食无不良反应，尿毒症患者进食则可发生中毒。由于这种毒性作用影响人群较窄，并未引起人们广泛的注意，尤其是既往北方尿毒症患者接触杨桃机会较少，故发病率低。随着近年来杨桃于全国广泛销售，尿毒症患者食用后引起不良反应的病例逐年增加。综合众多报道，终末期肾衰竭的患者急性杨桃中毒的临床症状，可表现为顽固性呃逆、肢体麻木、肌力下降、皮肤感觉异常、失眠、兴奋、思维紊乱、癫痫发作、嗜睡、昏迷等中毒症状，但主要表现为呃逆和意识障碍。食马来杨桃的尿毒症患者呃逆的发生率达100% ，且中毒症状较重，早期易出现意障碍，而食海南杨桃者中毒多较轻，仅表现为呃逆，发生意识障碍少见。Neto等总结了32例患者，在食用杨桃或杨桃汁后1.5 h至数小时出现中毒现象，其中顽固性呃逆最常见（占93.75%），其次为呕吐（占68.7%），不同程度的意识障碍（占65.6%），乏力、肢体麻木（占40.6%），癫痫（占21.8%），低血压、休克（占9.3%）。并将杨桃中毒分为3级：轻度：呃逆、呕吐、失眠。中度：烦躁、肢体感觉异常、轻度意识障碍。重度：中度或重度意识障碍，昏迷，癫痫，低血压，休克。[1]Chang等报道20例患者，10例出现意识障碍，均做了头颅CT检查没有发现异常，其中5例做了腰穿，脑脊液无明显异常，8例死亡患者均为出现神志异常的患者。提示有神志改变的患者预后差，死亡率高[2]。张万帆等报道食用杨桃与发病的间隔时间平均为1.4 h；起病的首发症状以恶心、呕吐、呃逆为主（占8/9），多数患者出现烦躁、多语、乏力等症状（占7/9）；9例患者中有5例出现昏迷，所有患者头颅CT检查均正常[3]。杨桃中毒原因至今未明确，国外曾经试验杨桃提取物注入老鼠腹腔或脑室内，可引发老鼠抽搐、痉挛，Yap等报道2例有意识障碍的患者，其脑电图显示弥散性皮质功能紊乱，提示杨桃中有神经毒素[4]。另外，动物实验表明，杨桃可以致肾小球毛细血管基底膜损伤，上皮细胞足突受损，导致血尿，其发生机制与变态反应可能性大[5]。治疗方面，意识障碍出现前行血液透析大多有效，一旦出现意识障碍，充分透析都无法挽救。
总之，终末期肾病患者服用杨桃后可出现呃逆、呕吐、烦躁、失眠、意识障碍、癫痫等中毒症状。加强血液透析治疗有效，早期开始加强血透是治疗的关键，
对于肾衰竭患者应劝其避免食用杨桃。
参考文献：
[1] Neto MM a Costa JA，Garcia—Cairasco N，et a1.Intoxica—tion by star fruit（Averrhoa carambola） in 32 uraemicpatients：treatment and outcome.Nephrol Dial Transplant.2003，18（1）：120—125.）[2] Chang JM，Hwang SJ，Kuo HT，et a1.Fatal outcome after ingestion of star fruit（Averrhoa carambola）in uremic pa—tients.Am J Kidney Dis，2000，35（2）：189—193.
[3] 張万帆，洪小平， 谢守霞 等中国中西医结合肾病杂志2004年5月第5卷第5期）
[4] Yap HJ，Chen YC，Fang JT，Huang CC.Star fruit：A neglected but serious fruit intoxicant in chronic renal failure Dia1.Trans plant.2002；31 l564 568。
[5] Yap HI，（；hen YC，Fang JT，et a1.Star Fruit：a neglected but serious fruit intoxicant in chronic renal failure.Dial&Transplant，2002，31（8）：564—567，597.