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［关键词］ 华法令；心源性脑卒中；护理
中图分类号：R473.3；R743.5
文献标识码：B
文章编号：1009-816X(2007)05 -0361-02
资料提示：约有20%的缺血性脑卒中是心源性栓子，其中房颤约占半数。心房颤动对血液的 推动作用丧失，血液在心房内停留时间延长，易形成附壁血栓。华法令能抑制左房耳血栓形 成，可使房颤病人发生缺血性脑卒中的危险性下降60%。但华法令抗凝的同时，发生出血 的危险性也较高。因此，临床做好给药护理及并发症的观察及处理尤为重要。现将本院近几 年收治的心源性脑卒中病人护理报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本院自2002至2005年12月共收治心源性脑卒中病人62例，男28例，女34 例，年龄47～75岁，平均67±4岁。卒中诊断符合1995年第 四届全国脑血管病诊断标准［１］。卒中的分类按TOAST标准，心源性脑栓塞的诊断 标准为：(1)临床征象：失语、复视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害 体征；(2)头部影像学(CT或MRI)表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径＞1 .5cm；(3)辅助检查：心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子。排除 了可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞［２］。
1.2 用药与监测：所有患者在急性期(平均7±3天)后，开始抗凝治疗。给予华法令晚上7 ～8点口服，初始剂量5.0mg／d，连续用2天后改为2.5mg／d，每天监测出凝血时间和国 际标准化比值(INR)，并根据INR调整华法令剂量，使INP控制在2.0至3.0之间，稳定后的2 周内每2～3天查一次出凝血时间和国际标准化比值，以后每周1次，监测1个月，然后每2～3 周监测1次。为了防止口服华法令早期一过性高凝状态，在开始口服华法令时常规给予低分 子肝素0.4ml皮下注射，每日两次，连续使用3天。同时禁用所有活血化淤中药和其他会影 响凝血或干扰华法令代谢的西药(如阿司匹林等)。
本组随访期限3月到1年，平均6.0±2.5月。在随访期间无1例发生脑出血，共有3例病人发 生胃肠道出血，1例皮肤粘膜出血，3例胃部不适，经减量或停药症状缓解。
2 护理
2.1 心理护理：向病人及家属宣教服用华法令的目的及注意事项，让病人及家属深刻理解 服药的重要性，不良反应的预防及处理，取得其知情配合，消除恐惧不安心理。
2.2 饮食护理：饮食易消化、少渣，避免过热、过烫、坚硬、带刺食物，尽量避免一些含 维生素K丰富的食物，如卷心菜、菜花、花茎甘蓝，芦笋、莴苣、绿萝卜、洋葱、菠菜、鱼 肉、肝、番木瓜及大蒜等，戒烟禁酒。
2.3 给药护理
2.3.1 规范给药，选择同一厂家生产的药物，每天定时定量给药，做好记录，华法令半 衰期为40小时，每天定时给药一次，达到稳定的血药浓度，保证24小时的抗凝覆盖。
2.3.2 注意药物的配伍禁忌：阿司匹林、非甾体类抗炎药能抑制血小板的功能产生出 血。苯巴比妥和苯妥英钠可加速其代谢而降低疗效。保泰松、水合氯醛能使血浆中游离的 香豆素类药物浓度增加，增加疗效。磺胺和广谱抗生素，抑制肠道合成维生素K，增强华法 令的抗凝作用［３］。治疗过程中尽量避免这些药物，避免同服中草药。禁用银杏、 当归、丹参，以免发生出血危险。
2.3.3 加强出凝血监测个体化给药：每个病人对华法令的敏感性不同，药物剂量应个体 化，根据INR情况及时调整华法令的服用剂量，每天定时监测INR，INR控制在2.0～3.0。 连续2天后改为每周监测2～3次，每周一次到四周一次。及时查看化验结果，做好医护沟通 ，每次调整剂量，抽血监测，向病人耐心解释，取得病人的充分配合。
2.4 不良反应的观察与护理：华法令的不良反应主要有出血。轻者表现为皮肤粘膜出血， 注意有无皮肤淤点淤斑，大便、尿液的颜色变化。重者可表现为重要脏器出血，有消化道、 泌尿系出血，甚至颅内出血。应密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化。教会病人自我保护 ，和预防出血的方法：衣着宽松柔软，选用棉质衣服，选用软毛牙刷，男性病人使用剃须刀 刮胡子，剪短指甲、避免碰、撞抓伤，防止跌倒，避免用指甲挖鼻孔。避免过热、过硬、带 刺、粗纤维刺激食物，尽量避免医源性损伤，各种治疗及护理操作轻柔，提高穿刺技术，注 射后延长按压时间。
2.5 出院宣教：心源性脑卒中病人需终身服用华法令，提高服药和监测INR的依从性，让 病人及家属理解，定时按量服药的重要性，明确了监测的意义，出院后4～６周 内每周监测一次PT和INR，以后每月监测一次，稳定后每6周一次。
3 总结
华法令对心源性脑卒中的二级预防疗效肯定，准确规范给药是前提，加强监测及时调整剂量 是关键，出血的观察与处理及出院宣教是重点。
参考文献
［1］第四届全国脑血管病学术会议.脑血管病分类要点［Ｊ］.中华神经科杂志，1 996，29(6)：376-377.
［2］Adams HP Jr,Bendixen BH,Kappelle LJ, et al.Classification of subtype of acu te ischemic stroke, Definition for use in a multicenter clinical trial. TOAST.Tr ial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment［J］. Stroke, 1993,24(1):35-41.
［3］Gibbar-Clements T,Shirrell D, Dooley R, et al. The challenge of warfarin th erapy.［J］. Am J Nurs,2000,100(3):38-40.
中图分类号：R473.3；R743.5
文献标识码：B
文章编号：1009-816X(2007)05 -0361-02
资料提示：约有20%的缺血性脑卒中是心源性栓子，其中房颤约占半数。心房颤动对血液的 推动作用丧失，血液在心房内停留时间延长，易形成附壁血栓。华法令能抑制左房耳血栓形 成，可使房颤病人发生缺血性脑卒中的危险性下降60%。但华法令抗凝的同时，发生出血 的危险性也较高。因此，临床做好给药护理及并发症的观察及处理尤为重要。现将本院近几 年收治的心源性脑卒中病人护理报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本院自2002至2005年12月共收治心源性脑卒中病人62例，男28例，女34 例，年龄47～75岁，平均67±4岁。卒中诊断符合1995年第 四届全国脑血管病诊断标准［１］。卒中的分类按TOAST标准，心源性脑栓塞的诊断 标准为：(1)临床征象：失语、复视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害 体征；(2)头部影像学(CT或MRI)表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径＞1 .5cm；(3)辅助检查：心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子。排除 了可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞［２］。
1.2 用药与监测：所有患者在急性期(平均7±3天)后，开始抗凝治疗。给予华法令晚上7 ～8点口服，初始剂量5.0mg／d，连续用2天后改为2.5mg／d，每天监测出凝血时间和国 际标准化比值(INR)，并根据INR调整华法令剂量，使INP控制在2.0至3.0之间，稳定后的2 周内每2～3天查一次出凝血时间和国际标准化比值，以后每周1次，监测1个月，然后每2～3 周监测1次。为了防止口服华法令早期一过性高凝状态，在开始口服华法令时常规给予低分 子肝素0.4ml皮下注射，每日两次，连续使用3天。同时禁用所有活血化淤中药和其他会影 响凝血或干扰华法令代谢的西药(如阿司匹林等)。
本组随访期限3月到1年，平均6.0±2.5月。在随访期间无1例发生脑出血，共有3例病人发 生胃肠道出血，1例皮肤粘膜出血，3例胃部不适，经减量或停药症状缓解。
2 护理
2.1 心理护理：向病人及家属宣教服用华法令的目的及注意事项，让病人及家属深刻理解 服药的重要性，不良反应的预防及处理，取得其知情配合，消除恐惧不安心理。
2.2 饮食护理：饮食易消化、少渣，避免过热、过烫、坚硬、带刺食物，尽量避免一些含 维生素K丰富的食物，如卷心菜、菜花、花茎甘蓝，芦笋、莴苣、绿萝卜、洋葱、菠菜、鱼 肉、肝、番木瓜及大蒜等，戒烟禁酒。
2.3 给药护理
2.3.1 规范给药，选择同一厂家生产的药物，每天定时定量给药，做好记录，华法令半 衰期为40小时，每天定时给药一次，达到稳定的血药浓度，保证24小时的抗凝覆盖。
2.3.2 注意药物的配伍禁忌：阿司匹林、非甾体类抗炎药能抑制血小板的功能产生出 血。苯巴比妥和苯妥英钠可加速其代谢而降低疗效。保泰松、水合氯醛能使血浆中游离的 香豆素类药物浓度增加，增加疗效。磺胺和广谱抗生素，抑制肠道合成维生素K，增强华法 令的抗凝作用［３］。治疗过程中尽量避免这些药物，避免同服中草药。禁用银杏、 当归、丹参，以免发生出血危险。
2.3.3 加强出凝血监测个体化给药：每个病人对华法令的敏感性不同，药物剂量应个体 化，根据INR情况及时调整华法令的服用剂量，每天定时监测INR，INR控制在2.0～3.0。 连续2天后改为每周监测2～3次，每周一次到四周一次。及时查看化验结果，做好医护沟通 ，每次调整剂量，抽血监测，向病人耐心解释，取得病人的充分配合。
2.4 不良反应的观察与护理：华法令的不良反应主要有出血。轻者表现为皮肤粘膜出血， 注意有无皮肤淤点淤斑，大便、尿液的颜色变化。重者可表现为重要脏器出血，有消化道、 泌尿系出血，甚至颅内出血。应密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化。教会病人自我保护 ，和预防出血的方法：衣着宽松柔软，选用棉质衣服，选用软毛牙刷，男性病人使用剃须刀 刮胡子，剪短指甲、避免碰、撞抓伤，防止跌倒，避免用指甲挖鼻孔。避免过热、过硬、带 刺、粗纤维刺激食物，尽量避免医源性损伤，各种治疗及护理操作轻柔，提高穿刺技术，注 射后延长按压时间。
2.5 出院宣教：心源性脑卒中病人需终身服用华法令，提高服药和监测INR的依从性，让 病人及家属理解，定时按量服药的重要性，明确了监测的意义，出院后4～６周 内每周监测一次PT和INR，以后每月监测一次，稳定后每6周一次。
3 总结
华法令对心源性脑卒中的二级预防疗效肯定，准确规范给药是前提，加强监测及时调整剂量 是关键，出血的观察与处理及出院宣教是重点。
参考文献
［1］第四届全国脑血管病学术会议.脑血管病分类要点［Ｊ］.中华神经科杂志，1 996，29(6)：376-377.
［2］Adams HP Jr,Bendixen BH,Kappelle LJ, et al.Classification of subtype of acu te ischemic stroke, Definition for use in a multicenter clinical trial. TOAST.Tr ial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment［J］. Stroke, 1993,24(1):35-41.
［3］Gibbar-Clements T,Shirrell D, Dooley R, et al. The challenge of warfarin th erapy.［J］. Am J Nurs,2000,100(3):38-40.