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【摘要】 目的 探讨一期后路GSS固定前路病灶清除同侧髂骨植骨治疗胸腰椎结核临床疗效,观察病人术后脊柱后凸畸形改善水平,脊柱椎体间融合情况。
方法 对16例胸腰椎结核采用后路GSS固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术,术后预防感染,正规抗结核治疗12～18个月。结果所有患者均随访6～30个月,平均随访18个月,术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。结论 在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全的方法。
【关键词】 胸腰椎结核;后路GSS固定;前路病灶清除;植骨。
文章编号:1003-1383(2010)05-0562-03 中图分类号:R 529.2文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.022
近年来由于耐药菌增加等原因使骨与关节结核的发病率有所提高,而脊柱结核占全身骨与关节结核的首位,约占50%[1],在西南经济欠发达地区尤为明显,约占60%[2],其致残率较高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担。目前国内外公认的脊柱结核的外科治疗理想效果应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性3项要求[3]。我院地处西南,胸腰椎结核患者较多。我科2004年5月~2009年10月采用一期后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗胸腰椎结核16例,取得满意疗效,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料我科自2004年5月～2009年10月对16例胸腰椎结核患者行后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术。其中男10例,女6例,年龄18～50岁,平均32.5岁。病变部位:胸椎3例,胸腰椎9例,腰椎4例。病灶累及2个椎体9例,3个椎体4例,4个椎体3例。伴有腰大肌脓肿11例,髂窝脓肿2例,肾周围脓肿1例,2例有皮肤窦道形成。脊柱后凸畸形14例。脊柱后凸角(Cobb角)7°～40°,平均 25.5°。13 例患者伴有神经功能障碍:按ASIA分级:B级4例,C级8例,D级1例。
2.纳入标准[4] 本组所有患者均符合以下标准:①严重下腰痛或伴有下肢放射痛,影像学表现为受累椎体严重破坏,造成脊柱不稳者。②有死骨、脓液或坏死组织进入椎管压迫神经;一侧或双侧巨大脓肿。③术前联合抗结核治疗2周以上及营养支持后结核中毒症状减轻,体温≤37.5℃,血红蛋白>100 g/L,血沉明显下降(50 mm/h以下) 时可进行手术治疗。④对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、病情进展的患者应积极手术,合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术治疗。⑤出现神经损伤症状急性加重,虽经正规足量抗结核治疗后血沉下降不明显者。⑥脊柱有后凸畸形,且属于可以矫正的弹性后凸畸形者。⑦神经功能受损,减压范围较大,且提供该病手术后变脊柱节段即刻稳定,有利于神经损伤的恢复者。⑧患者的全身情况允许,且细菌不具有耐药性者。
3.治疗方法
(1)术前准备:除神经损伤症状急性加重者,术前需联合用药抗结核治疗2周以上,通常用乙胺丁醇0.75 mg qd或异烟肼0.3 mg qd加利福平0.45 mg qd加吡嗪酰胺0.75 mg qd,检查肝肾功、血沉,加强营养,纠正低蛋白血症。
(2)手术方法:先在C臂机下定位,标记病椎,根据病椎位置选择麻醉方式:气管插管全麻或连硬麻醉。首先俯卧位,常规消毒铺巾,局部注射肾上腺素盐水(肾上腺素0.1 ml+250 ml无菌生理盐水),以病椎为中心取后正中切口, 切口长度至病椎上下1～3个正常椎体水平。切开皮肤、皮下组织及筋膜层,电刀紧贴棘突两侧切开竖脊肌显露至椎板。于切口上、下部咬平正常椎体上下关节突。上部正常椎体下关节突、下部正常椎体上关节突用开路器开口,探针探查周围为骨质,拧入椎弓根螺钉,安装预弯的联接棒并适当纵向撑开,矫正后突畸形,固定完毕后,缝合伤口。取侧卧位,胸腰段脊柱结核患者采用胸腰后外侧联合切口经胸膜腹膜外入路,腰椎结核患者采用倒“八”字切口腹膜外入路。充分暴露病椎及其上、下正常椎体,结扎节段血管。切开脓肿,彻底清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘,送病理检查,并取脓液做结核菌培养及药敏试验。用骨刀凿除及刮匙刮除病变椎体,并上下清除病椎至见有出血的正常骨质,对存在神经功能障碍的病例行椎管前方减压,解除脊髓压迫。对于合并存在的大的寒性脓肿壁,用干纱布反复擦拭,去除脓苔、部分坏死组织。病灶彻底清除后,根据椎体间骨缺损体积大小,胸椎病变者常用切下的肋骨条截成骨段,胸腰段常用肋骨和/或自体髂骨,腰椎常规取三面皮质骨的髂骨块,行椎间植骨融合,然后用大量生理盐水冲洗创面。病灶局部置入链霉素1.0 g,放置引流管,逐层缝合切口并放置胸腔闭式引流管。
(3)术后治疗 所有患者术后予3天的抗生素预防感染。在术后一周内,常规检查患者引流情况、神经功能状态以及是否存在手术相关并发症。如果没有持续性出血,引流管一般在术后24～48小时或引流量<50 ml 拔除。术后10～12天拆线,所有患者术后继续使用上述抗结核药物 12～18个月,每个月复查肝肾功能、血常规、血沉。卧床2周后在腰围保护下坐起,继续腰围保护8～12周。所有患者术后均行X线胸、腰椎正侧位片,部分行CT 检查,评估手术减压的范围及内固定的位置。
4.治愈标准[5,6] 按脊柱结核的治愈标准,即术后1年结核病状无复发,血沉在正常范围,X线片显示病变椎体已骨性愈合,无其他并发症,恢复正常活动和轻松工作3~6个月。
结果
1.随访情况 随访 6～30个月,平均随访18个月,所有患者术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。
2.后凸畸形改善情况 术后脊柱后凸角矫正至0～20°,平均13.5°,最终随访时畸形矫正角度丢失3°～7°,平均3.0°。术后随访X线可见自体骨植骨于术后3个月开始融合,随访期间无一例植骨移位、骨折,未见下陷和倾倒,无假关节形成。无术中、术后明显并发症。4例术前B级患者改善为C级1例,D级3例,8例C级改善为 E 级,1例D级改善为E级。典型图片见图1～6。
讨论
1.脊柱是骨与关节结核最常累及的部位,而脊柱结核又最常见于胸腰椎[7],且该范围的脊柱结核往往产生较严重的后凸畸形[8],其致残率高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担,治疗颇为棘手。通过对16例胸腰椎结核患者采用后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗,取得良好疗效。我们体会如下:①该术式先行后路固定,再行前路病灶清除、髂骨植骨融合术,脊柱畸形能够较大范围的矫正。在经前路病灶清除植骨融合时,可以避免因改变体位加重脊髓的损伤,可以避免植骨块的移位及弹出。②目前结核菌的耐药性逐渐增强,前路固定内固定物位于病灶内,是潜在的感染源,若结核未控制或再活跃,再次取出内固定物困难。而该术式采用后路内固定,内固定物置于病灶外,减少潜在感染,未行前路内固定,减少手术暴露,从而减少手术并发症。Yilmaze等[9]报道脊柱结核采用前路内固定术后,由于手术暴露增宽及内固定物放置至正常椎体,术后并发症增加50%。③后路GSS系统内固定操作简单,配有万向多轴螺钉,可以获得脊柱坚强的三维固定;不易折断弯曲,抗旋转性强,能够依据胸腰椎的生理弯曲进行预弯,更符合脊柱生理弯曲的需要;后路内固定物可以取出,可以仅仅融合病变椎体节段,使融合节段减少,尽量保留腰椎的功能单位。
2.脊柱稳定性在胸腰椎结核外科治疗中的重要性。脊柱结核手术病灶清除后椎体间残留较大的空间,由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重,甚至造成迟发性神经损伤。只有达到脊柱结核病变部位的稳定,脊柱结核才能静止至最终愈合。因此脊柱结核手术治疗的目的除了清除病灶,解除脊髓压迫,促进结核愈合,还包括恢复脊柱的稳定性,矫正脊柱畸形,阻止畸形的发展[10]。文献报道,由于采用了内固定,在病灶清除减压时不需过分考虑脊柱稳定性问题,减压更彻底,脊柱良好的稳定性及后凸畸形的矫正更利于脊髓功能的恢复[11]。内固定的适应证有[12]:①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶切除后必须以植骨来修复骨缺损恢复椎体高度者。②病灶切除后对脊柱稳定性有明显破坏者。③椎体后凸畸形需要矫正者。应用GSS内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性,且不干扰结核病灶。还可以在术中撑开椎体,解除后突椎体对脊髓的压迫,增大椎体间隙便于病灶清除和椎管减压及维持椎间高度,防止植骨块脱出,促进植骨融合,即使出现前路植骨块的吸收,后路椎板间植骨也能保证椎间的良好融合和稳定性。在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全方法。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:898-898.
[2]张祥英.脊柱结核的外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2004,12(13):1025-1027.
[3]吴启秋.浅谈目前脊椎结核的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髄杂志,2002,12(4):245-246.
[4]肖 睿,李同相,罗武华,等.前路病灶清除植骨和后路固定治疗腰骶椎结核[J].华西医学,2010,25(2) :285-287.
[5]刘时璋,徐洪海,常彦海,等.前后路联合一期手术治疗腰椎结核[J].临床骨科杂志,2007,10(4):314-316.
[6]陈 勇,王东超,陈建华,等.前后路一期病灶清除植骨内固定治疗腰骶脊柱结核[J].临床骨科杂志,2007,10(2):121-123.
[7]Hodgson AR,Stock FE. Anterior spinal fusions. A preliminary communication on the radical treatment of Potts disease and Potts paraplegia[J].Clin OrthopRelat Res,1994,(300):16-23.
[8]Rajasekaran S,Shanmugasundaram TK.Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69:503-509.
[9]Yilmaze C,Selek HY.Anteror instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Surg(Am), 1999,81(9):1261-1267
[10]龚遂良,徐荣明,戴嘉平.前路病椎切除植骨内固定治疗脊柱结核[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:105-107.
[11]Chen WJ,Chen CH,Shih CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis[J].Acta Orthop Scand,1995,66(2):137-142.
[12]蓝常贡.高龄脊柱结核的诊断和治疗进展[J].右江医学,2008,36(6):748-751.
(收稿日期:2010-07-01 修回日期:2010-08-26)
(编辑:潘明志)
方法 对16例胸腰椎结核采用后路GSS固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术,术后预防感染,正规抗结核治疗12～18个月。结果所有患者均随访6～30个月,平均随访18个月,术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。结论 在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全的方法。
【关键词】 胸腰椎结核;后路GSS固定;前路病灶清除;植骨。
文章编号:1003-1383(2010)05-0562-03 中图分类号:R 529.2文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.022
近年来由于耐药菌增加等原因使骨与关节结核的发病率有所提高,而脊柱结核占全身骨与关节结核的首位,约占50%[1],在西南经济欠发达地区尤为明显,约占60%[2],其致残率较高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担。目前国内外公认的脊柱结核的外科治疗理想效果应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性3项要求[3]。我院地处西南,胸腰椎结核患者较多。我科2004年5月~2009年10月采用一期后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗胸腰椎结核16例,取得满意疗效,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料我科自2004年5月～2009年10月对16例胸腰椎结核患者行后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术。其中男10例,女6例,年龄18～50岁,平均32.5岁。病变部位:胸椎3例,胸腰椎9例,腰椎4例。病灶累及2个椎体9例,3个椎体4例,4个椎体3例。伴有腰大肌脓肿11例,髂窝脓肿2例,肾周围脓肿1例,2例有皮肤窦道形成。脊柱后凸畸形14例。脊柱后凸角(Cobb角)7°～40°,平均 25.5°。13 例患者伴有神经功能障碍:按ASIA分级:B级4例,C级8例,D级1例。
2.纳入标准[4] 本组所有患者均符合以下标准:①严重下腰痛或伴有下肢放射痛,影像学表现为受累椎体严重破坏,造成脊柱不稳者。②有死骨、脓液或坏死组织进入椎管压迫神经;一侧或双侧巨大脓肿。③术前联合抗结核治疗2周以上及营养支持后结核中毒症状减轻,体温≤37.5℃,血红蛋白>100 g/L,血沉明显下降(50 mm/h以下) 时可进行手术治疗。④对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、病情进展的患者应积极手术,合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术治疗。⑤出现神经损伤症状急性加重,虽经正规足量抗结核治疗后血沉下降不明显者。⑥脊柱有后凸畸形,且属于可以矫正的弹性后凸畸形者。⑦神经功能受损,减压范围较大,且提供该病手术后变脊柱节段即刻稳定,有利于神经损伤的恢复者。⑧患者的全身情况允许,且细菌不具有耐药性者。
3.治疗方法
(1)术前准备:除神经损伤症状急性加重者,术前需联合用药抗结核治疗2周以上,通常用乙胺丁醇0.75 mg qd或异烟肼0.3 mg qd加利福平0.45 mg qd加吡嗪酰胺0.75 mg qd,检查肝肾功、血沉,加强营养,纠正低蛋白血症。
(2)手术方法:先在C臂机下定位,标记病椎,根据病椎位置选择麻醉方式:气管插管全麻或连硬麻醉。首先俯卧位,常规消毒铺巾,局部注射肾上腺素盐水(肾上腺素0.1 ml+250 ml无菌生理盐水),以病椎为中心取后正中切口, 切口长度至病椎上下1～3个正常椎体水平。切开皮肤、皮下组织及筋膜层,电刀紧贴棘突两侧切开竖脊肌显露至椎板。于切口上、下部咬平正常椎体上下关节突。上部正常椎体下关节突、下部正常椎体上关节突用开路器开口,探针探查周围为骨质,拧入椎弓根螺钉,安装预弯的联接棒并适当纵向撑开,矫正后突畸形,固定完毕后,缝合伤口。取侧卧位,胸腰段脊柱结核患者采用胸腰后外侧联合切口经胸膜腹膜外入路,腰椎结核患者采用倒“八”字切口腹膜外入路。充分暴露病椎及其上、下正常椎体,结扎节段血管。切开脓肿,彻底清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘,送病理检查,并取脓液做结核菌培养及药敏试验。用骨刀凿除及刮匙刮除病变椎体,并上下清除病椎至见有出血的正常骨质,对存在神经功能障碍的病例行椎管前方减压,解除脊髓压迫。对于合并存在的大的寒性脓肿壁,用干纱布反复擦拭,去除脓苔、部分坏死组织。病灶彻底清除后,根据椎体间骨缺损体积大小,胸椎病变者常用切下的肋骨条截成骨段,胸腰段常用肋骨和/或自体髂骨,腰椎常规取三面皮质骨的髂骨块,行椎间植骨融合,然后用大量生理盐水冲洗创面。病灶局部置入链霉素1.0 g,放置引流管,逐层缝合切口并放置胸腔闭式引流管。
(3)术后治疗 所有患者术后予3天的抗生素预防感染。在术后一周内,常规检查患者引流情况、神经功能状态以及是否存在手术相关并发症。如果没有持续性出血,引流管一般在术后24～48小时或引流量<50 ml 拔除。术后10～12天拆线,所有患者术后继续使用上述抗结核药物 12～18个月,每个月复查肝肾功能、血常规、血沉。卧床2周后在腰围保护下坐起,继续腰围保护8～12周。所有患者术后均行X线胸、腰椎正侧位片,部分行CT 检查,评估手术减压的范围及内固定的位置。
4.治愈标准[5,6] 按脊柱结核的治愈标准,即术后1年结核病状无复发,血沉在正常范围,X线片显示病变椎体已骨性愈合,无其他并发症,恢复正常活动和轻松工作3~6个月。
结果
1.随访情况 随访 6～30个月,平均随访18个月,所有患者术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。
2.后凸畸形改善情况 术后脊柱后凸角矫正至0～20°,平均13.5°,最终随访时畸形矫正角度丢失3°～7°,平均3.0°。术后随访X线可见自体骨植骨于术后3个月开始融合,随访期间无一例植骨移位、骨折,未见下陷和倾倒,无假关节形成。无术中、术后明显并发症。4例术前B级患者改善为C级1例,D级3例,8例C级改善为 E 级,1例D级改善为E级。典型图片见图1～6。
讨论
1.脊柱是骨与关节结核最常累及的部位,而脊柱结核又最常见于胸腰椎[7],且该范围的脊柱结核往往产生较严重的后凸畸形[8],其致残率高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担,治疗颇为棘手。通过对16例胸腰椎结核患者采用后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗,取得良好疗效。我们体会如下:①该术式先行后路固定,再行前路病灶清除、髂骨植骨融合术,脊柱畸形能够较大范围的矫正。在经前路病灶清除植骨融合时,可以避免因改变体位加重脊髓的损伤,可以避免植骨块的移位及弹出。②目前结核菌的耐药性逐渐增强,前路固定内固定物位于病灶内,是潜在的感染源,若结核未控制或再活跃,再次取出内固定物困难。而该术式采用后路内固定,内固定物置于病灶外,减少潜在感染,未行前路内固定,减少手术暴露,从而减少手术并发症。Yilmaze等[9]报道脊柱结核采用前路内固定术后,由于手术暴露增宽及内固定物放置至正常椎体,术后并发症增加50%。③后路GSS系统内固定操作简单,配有万向多轴螺钉,可以获得脊柱坚强的三维固定;不易折断弯曲,抗旋转性强,能够依据胸腰椎的生理弯曲进行预弯,更符合脊柱生理弯曲的需要;后路内固定物可以取出,可以仅仅融合病变椎体节段,使融合节段减少,尽量保留腰椎的功能单位。
2.脊柱稳定性在胸腰椎结核外科治疗中的重要性。脊柱结核手术病灶清除后椎体间残留较大的空间,由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重,甚至造成迟发性神经损伤。只有达到脊柱结核病变部位的稳定,脊柱结核才能静止至最终愈合。因此脊柱结核手术治疗的目的除了清除病灶,解除脊髓压迫,促进结核愈合,还包括恢复脊柱的稳定性,矫正脊柱畸形,阻止畸形的发展[10]。文献报道,由于采用了内固定,在病灶清除减压时不需过分考虑脊柱稳定性问题,减压更彻底,脊柱良好的稳定性及后凸畸形的矫正更利于脊髓功能的恢复[11]。内固定的适应证有[12]:①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶切除后必须以植骨来修复骨缺损恢复椎体高度者。②病灶切除后对脊柱稳定性有明显破坏者。③椎体后凸畸形需要矫正者。应用GSS内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性,且不干扰结核病灶。还可以在术中撑开椎体,解除后突椎体对脊髓的压迫,增大椎体间隙便于病灶清除和椎管减压及维持椎间高度,防止植骨块脱出,促进植骨融合,即使出现前路植骨块的吸收,后路椎板间植骨也能保证椎间的良好融合和稳定性。在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全方法。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:898-898.
[2]张祥英.脊柱结核的外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2004,12(13):1025-1027.
[3]吴启秋.浅谈目前脊椎结核的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髄杂志,2002,12(4):245-246.
[4]肖 睿,李同相,罗武华,等.前路病灶清除植骨和后路固定治疗腰骶椎结核[J].华西医学,2010,25(2) :285-287.
[5]刘时璋,徐洪海,常彦海,等.前后路联合一期手术治疗腰椎结核[J].临床骨科杂志,2007,10(4):314-316.
[6]陈 勇,王东超,陈建华,等.前后路一期病灶清除植骨内固定治疗腰骶脊柱结核[J].临床骨科杂志,2007,10(2):121-123.
[7]Hodgson AR,Stock FE. Anterior spinal fusions. A preliminary communication on the radical treatment of Potts disease and Potts paraplegia[J].Clin OrthopRelat Res,1994,(300):16-23.
[8]Rajasekaran S,Shanmugasundaram TK.Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69:503-509.
[9]Yilmaze C,Selek HY.Anteror instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Surg(Am), 1999,81(9):1261-1267
[10]龚遂良,徐荣明,戴嘉平.前路病椎切除植骨内固定治疗脊柱结核[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:105-107.
[11]Chen WJ,Chen CH,Shih CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis[J].Acta Orthop Scand,1995,66(2):137-142.
[12]蓝常贡.高龄脊柱结核的诊断和治疗进展[J].右江医学,2008,36(6):748-751.
(收稿日期:2010-07-01 修回日期:2010-08-26)
(编辑:潘明志)