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【关键词】 手足口病；重症；儿童；护理
文章编号：1003-1383(2010)06-0777-02 中图分类号：R 725.1 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.072
手足口病（HFMD）主要是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。大多数病例症状轻微，预后良好，但少数患儿除了轻症表现外，可并发严重的神经系统表现、神经源性肺水肿和心肌炎等，病情进展快，病死率高［1］，死亡原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿［2］。2010年4月～7月百色市发生手足口病流行，市卫生局高度重视，多次组织市级专家学习新版诊疗方案，组织收看视频会议，通报疫情；我院主管领导及职能科室领导每天巡查病房，发现危重症，立刻组织院级会诊，制定治疗方案。我院儿内科共收治1146例，其中重症124例、危重症16例，经过医护人员精心治疗和护理，135例康复出院，5例因入院时病情危重，在2～8 h内因呼吸循环衰竭、神经源性肺水肿抢救无效死亡。现将有关资料报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组140例重症患儿均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2010年版)》重症病例的诊断标准［3］。男86例，女 54例，年龄2个月至6岁，平均3.6岁，病程7～14天，平均10.5天。
2.临床表现及实验室检查 本组病例临床表现除手足口腔、肛周出现疱疹、斑丘疹外，均有精神差和不同程度发热(37.5℃～40.4℃)；呼吸急促或困难39例；口唇紫绀32例；两肺广泛湿性啰音20例；口鼻白色或粉红色泡沫样痰5例；心率增快108例，心率减慢3例；四肢冰凉、皮肤花纹29例；四肢抖动或易惊116例；呕吐42例；抽搐8例。血糖最高值达30.6 mmol/L，最低为2.8 mmol/L；平均16.7 mmol/L；心肌酶谱异常48例；血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高；脑电图检查异常48例；经腰穿行脑脊液检查，均支持脑炎诊断；咽拭子分泌物病毒分离确诊EV7l感染96例，柯萨奇A16感染9例，其余未分病毒类型。
3.治疗原则 以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白，以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。①20％甘露醇0.5～1.0 g/kg，每4～8小时一次，20～30 min注射完毕。②甲基泼尼松龙10～15 mg/（kg•d）冲击治疗。③静注丙种球蛋白2 g/kg，分2～3 d给予。④对症治疗：降温、镇静、止惊，给予血管活性药物，能量合剂、护胃及抑制胃酸分泌药物等。呼吸功能障碍时，予气管插管使用正压机械通气。
4.治疗结果 本组患儿平均住院10.5 d，治愈出院135例，其中16例危重症使用正压机械通气辅助呼吸；5例因合并神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭而死亡。出院患儿随访1～3个月均未出现神经系统后遗症状。
护理措施
1.加强消毒隔离 本病主要通过消化道、呼吸道及接触传染，一旦确诊，按丙类传染病处理。患儿安排在相对集中区域，病室每天定时开窗通风、紫外线空气消毒2次/d，并用500 mg/L含氯消毒剂擦拭床位及地面。接触患儿的被服、床单用后交洗衣房处置，不宜清洗的暴晒2～4 h；生活垃圾按医疗废物处理；每人专用体温计，用后消毒；控制探视人员，禁止儿童到病房探视；医护人员接触患儿前后严格“按六步洗手法”流水洗手。
2.对症护理本组患儿均有不同程度发热，体温波动在37.6℃～38.5℃ 52例，38.6℃～39.0℃ 46例，＞39.0℃ 42例，热程3～5 d。给予物理降温、药物降温，必要时用亚低温治疗，严格控制体温，密切观察伴随症状。本组4例高热时出现惊厥，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，用压舌板包裹纱布放于上下臼齿之间，以防舌咬伤，并约束四肢，上好床栏，遵医嘱给镇静剂及退热药，出汗时及时擦干，更换衣服和床单，必要时静脉补充液体，以防体温骤退导致大汗引起虚脱。
3.做好急救准备EV71型感染一旦发展为重症，短期内可迅速发展为神经源性肺水肿、循环衰竭，常常在短期内死亡［4］，本组病例咽拭子分泌物病毒分离确诊EV71感染96例，占68.5%，其中3例患儿病情瞬时发展变化，使得医务人员措手不及。因此，要防止严重的中枢神经损害，阻断神经源性肺水肿、循环衰竭的发生，必须提前做好搶救前的准备工作，护理人员必须密切观察重症患儿的病情变化，备好各种急救物品和药品，一旦发现危重症征象，及时和ICU医师联系，确保患儿能迅速顺利转ICU救治。本组16例危重症患儿都能及时迅速转入ICU，应用呼吸机辅助呼吸及采取各项治疗护理措施，11例治愈出院，5例死亡。
4.严密观察病情变化
（1）神经系统：观察患儿 (尤其年龄＜3岁)有无精神差、烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪，发现异常及时报告医师，配合医师行腰穿取脑脊液检查，必要时行CT或MRI检查。频繁呕吐的患儿将其头偏向一侧，保持呼吸道的通畅，及时清除口腔内的分泌物，防止误吸。留置胃管及导尿管记录24 h出入量，禁止压迫膀胱排尿，以免颅内压增高。本组116例出现不同程度的神经系统表现，经过密切观察及时发现病情变化，患儿能得到及时处理。
（2）心血管系统：观察患儿有无烦躁不安、面色苍白、四肢发凉，皮肤出现花纹，心率增快或缓慢，血压升高或下降，心律失常等。本组心率增快108例，心率减慢3例；四肢冰凉、皮肤花纹29例。立刻静脉滴注0.9％氯化钠注射液20 ml/kg，30 min内滴注完毕，及时扩充血容量；应用血管活性药物山莨菪碱、多巴胺、米力农等；同时给予持续心电监护，鼻导管吸氧，流量为0.5～2 L/min，或面罩吸氧，适量给予镇静剂。协助做床边心电图，查血气分析、心肌酶、电解质等，应用能量合剂，加强抗病毒、抗感染治疗。本组4例心率过快，达220～270次/分；2例高热＞39℃，但心率相对偏慢仅76～96次/分，心电图明显异常，经过及时处理上述症状均在较短时间内恢复正常。
（3）呼吸系统：观察患儿意识状态、呼吸频率及节律，有无烦躁不安、面色发绀、胸闷气急、咳嗽喘憋和肺出血等。若出现心率增快，呼吸急促，血压升高，胸部X线检查双肺纹理增粗模糊为神经源性肺水肿早期表现，如病情继续发展，出现皮肤苍白、湿冷，有濒死感，双肺湿啰音，咳粉红色泡沫痰，严重低氧血症，胸部X线摄片见双肺大片浸润影，为神经源性肺水肿的晚期表现。此期病死率为 80％～100％［5］。发现上述症状后，立即配合医师行气管插管正压机械通气，通知ICU做好急救准备。5例因合并神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭而死亡。
5.出院宣教 本病为婴幼儿期常见的传染性疾病，但不是终身免疫性传染病，可再次感染而发病。嘱出院2周内勿到幼儿园、人群聚集的公共场所，建议居家休息，避免过度疲劳致机体抵抗力差而再次感染；保持居室空气流通，毛巾、衣物、被子等勤洗、勤晒，饭前便后洗手，看护人接触儿童前、替儿童更换尿布、处理粪便后均要洗手；奶嘴餐具使用后充分清洗、煮沸，保证清洁干净。
总之，重症HFMD患儿，病情变化快，病死率高。每位护士掌握重症及危重症的早期征象，提高对病情进展的预见性，密切观察病情变化，及早发现并发症及早干预，是整个治疗护理过程的关键。
参考文献
［1］李爱敏，孙洪亮，于慧芹．手足口病患儿血清心肌酶检测及临床意义［J］.中国实用儿科杂志，2004，19(8)：464-466．
［2］冯美丽.儿科护理学［M］.北京：科学技术出版社，1993：196.
［3］中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南［S］.（2010年版）.
［4］吴金霞，韩明锋，张祝娟，等. 46例重症手足口病患儿的急救与护理［J］.护理研究.2009，23（7）：1830-1831.
［5］杨智宏，朱启铬.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查［J］.中华儿科杂志，2005，43(9)： 648-652.
(收稿日期：2010-09-13 修回日期：2010-11-11)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2010)06-0777-02 中图分类号：R 725.1 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.072
手足口病（HFMD）主要是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。大多数病例症状轻微，预后良好，但少数患儿除了轻症表现外，可并发严重的神经系统表现、神经源性肺水肿和心肌炎等，病情进展快，病死率高［1］，死亡原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿［2］。2010年4月～7月百色市发生手足口病流行，市卫生局高度重视，多次组织市级专家学习新版诊疗方案，组织收看视频会议，通报疫情；我院主管领导及职能科室领导每天巡查病房，发现危重症，立刻组织院级会诊，制定治疗方案。我院儿内科共收治1146例，其中重症124例、危重症16例，经过医护人员精心治疗和护理，135例康复出院，5例因入院时病情危重，在2～8 h内因呼吸循环衰竭、神经源性肺水肿抢救无效死亡。现将有关资料报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组140例重症患儿均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2010年版)》重症病例的诊断标准［3］。男86例，女 54例，年龄2个月至6岁，平均3.6岁，病程7～14天，平均10.5天。
2.临床表现及实验室检查 本组病例临床表现除手足口腔、肛周出现疱疹、斑丘疹外，均有精神差和不同程度发热(37.5℃～40.4℃)；呼吸急促或困难39例；口唇紫绀32例；两肺广泛湿性啰音20例；口鼻白色或粉红色泡沫样痰5例；心率增快108例，心率减慢3例；四肢冰凉、皮肤花纹29例；四肢抖动或易惊116例；呕吐42例；抽搐8例。血糖最高值达30.6 mmol/L，最低为2.8 mmol/L；平均16.7 mmol/L；心肌酶谱异常48例；血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高；脑电图检查异常48例；经腰穿行脑脊液检查，均支持脑炎诊断；咽拭子分泌物病毒分离确诊EV7l感染96例，柯萨奇A16感染9例，其余未分病毒类型。
3.治疗原则 以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白，以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。①20％甘露醇0.5～1.0 g/kg，每4～8小时一次，20～30 min注射完毕。②甲基泼尼松龙10～15 mg/（kg•d）冲击治疗。③静注丙种球蛋白2 g/kg，分2～3 d给予。④对症治疗：降温、镇静、止惊，给予血管活性药物，能量合剂、护胃及抑制胃酸分泌药物等。呼吸功能障碍时，予气管插管使用正压机械通气。
4.治疗结果 本组患儿平均住院10.5 d，治愈出院135例，其中16例危重症使用正压机械通气辅助呼吸；5例因合并神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭而死亡。出院患儿随访1～3个月均未出现神经系统后遗症状。
护理措施
1.加强消毒隔离 本病主要通过消化道、呼吸道及接触传染，一旦确诊，按丙类传染病处理。患儿安排在相对集中区域，病室每天定时开窗通风、紫外线空气消毒2次/d，并用500 mg/L含氯消毒剂擦拭床位及地面。接触患儿的被服、床单用后交洗衣房处置，不宜清洗的暴晒2～4 h；生活垃圾按医疗废物处理；每人专用体温计，用后消毒；控制探视人员，禁止儿童到病房探视；医护人员接触患儿前后严格“按六步洗手法”流水洗手。
2.对症护理本组患儿均有不同程度发热，体温波动在37.6℃～38.5℃ 52例，38.6℃～39.0℃ 46例，＞39.0℃ 42例，热程3～5 d。给予物理降温、药物降温，必要时用亚低温治疗，严格控制体温，密切观察伴随症状。本组4例高热时出现惊厥，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，用压舌板包裹纱布放于上下臼齿之间，以防舌咬伤，并约束四肢，上好床栏，遵医嘱给镇静剂及退热药，出汗时及时擦干，更换衣服和床单，必要时静脉补充液体，以防体温骤退导致大汗引起虚脱。
3.做好急救准备EV71型感染一旦发展为重症，短期内可迅速发展为神经源性肺水肿、循环衰竭，常常在短期内死亡［4］，本组病例咽拭子分泌物病毒分离确诊EV71感染96例，占68.5%，其中3例患儿病情瞬时发展变化，使得医务人员措手不及。因此，要防止严重的中枢神经损害，阻断神经源性肺水肿、循环衰竭的发生，必须提前做好搶救前的准备工作，护理人员必须密切观察重症患儿的病情变化，备好各种急救物品和药品，一旦发现危重症征象，及时和ICU医师联系，确保患儿能迅速顺利转ICU救治。本组16例危重症患儿都能及时迅速转入ICU，应用呼吸机辅助呼吸及采取各项治疗护理措施，11例治愈出院，5例死亡。
4.严密观察病情变化
（1）神经系统：观察患儿 (尤其年龄＜3岁)有无精神差、烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪，发现异常及时报告医师，配合医师行腰穿取脑脊液检查，必要时行CT或MRI检查。频繁呕吐的患儿将其头偏向一侧，保持呼吸道的通畅，及时清除口腔内的分泌物，防止误吸。留置胃管及导尿管记录24 h出入量，禁止压迫膀胱排尿，以免颅内压增高。本组116例出现不同程度的神经系统表现，经过密切观察及时发现病情变化，患儿能得到及时处理。
（2）心血管系统：观察患儿有无烦躁不安、面色苍白、四肢发凉，皮肤出现花纹，心率增快或缓慢，血压升高或下降，心律失常等。本组心率增快108例，心率减慢3例；四肢冰凉、皮肤花纹29例。立刻静脉滴注0.9％氯化钠注射液20 ml/kg，30 min内滴注完毕，及时扩充血容量；应用血管活性药物山莨菪碱、多巴胺、米力农等；同时给予持续心电监护，鼻导管吸氧，流量为0.5～2 L/min，或面罩吸氧，适量给予镇静剂。协助做床边心电图，查血气分析、心肌酶、电解质等，应用能量合剂，加强抗病毒、抗感染治疗。本组4例心率过快，达220～270次/分；2例高热＞39℃，但心率相对偏慢仅76～96次/分，心电图明显异常，经过及时处理上述症状均在较短时间内恢复正常。
（3）呼吸系统：观察患儿意识状态、呼吸频率及节律，有无烦躁不安、面色发绀、胸闷气急、咳嗽喘憋和肺出血等。若出现心率增快，呼吸急促，血压升高，胸部X线检查双肺纹理增粗模糊为神经源性肺水肿早期表现，如病情继续发展，出现皮肤苍白、湿冷，有濒死感，双肺湿啰音，咳粉红色泡沫痰，严重低氧血症，胸部X线摄片见双肺大片浸润影，为神经源性肺水肿的晚期表现。此期病死率为 80％～100％［5］。发现上述症状后，立即配合医师行气管插管正压机械通气，通知ICU做好急救准备。5例因合并神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭而死亡。
5.出院宣教 本病为婴幼儿期常见的传染性疾病，但不是终身免疫性传染病，可再次感染而发病。嘱出院2周内勿到幼儿园、人群聚集的公共场所，建议居家休息，避免过度疲劳致机体抵抗力差而再次感染；保持居室空气流通，毛巾、衣物、被子等勤洗、勤晒，饭前便后洗手，看护人接触儿童前、替儿童更换尿布、处理粪便后均要洗手；奶嘴餐具使用后充分清洗、煮沸，保证清洁干净。
总之，重症HFMD患儿，病情变化快，病死率高。每位护士掌握重症及危重症的早期征象，提高对病情进展的预见性，密切观察病情变化，及早发现并发症及早干预，是整个治疗护理过程的关键。
参考文献
［1］李爱敏，孙洪亮，于慧芹．手足口病患儿血清心肌酶检测及临床意义［J］.中国实用儿科杂志，2004，19(8)：464-466．
［2］冯美丽.儿科护理学［M］.北京：科学技术出版社，1993：196.
［3］中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南［S］.（2010年版）.
［4］吴金霞，韩明锋，张祝娟，等. 46例重症手足口病患儿的急救与护理［J］.护理研究.2009，23（7）：1830-1831.
［5］杨智宏，朱启铬.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查［J］.中华儿科杂志，2005，43(9)： 648-652.
(收稿日期：2010-09-13 修回日期：2010-11-11)
(编辑：梁明佩)