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摘要：大出血是产妇生产后常见的严重并发症之一，也是导致产妇死亡的重要因素。临床中，产妇一旦发生产后大出血，预后十分严重，对于休克产妇处理不及时，可导致严重的后遗症，例如继发性垂体前叶功能减退等，严重影响产妇日后的正常生活，也不利于婴幼儿抚育工作，因此，临床要特别重视产后大出血的防治工作。本文针对近年来防治产后大出血的进展进行阐述，以总结防治经验。
关键词：产后大出血防治研究新进展
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0083-01
产科中，产后大出血是常见的并发症之一，死亡率居于全球首位[1]。导致产后大出血的主要因素有：胎盘因素、子宫收缩乏力、软产道损伤等。鉴于产后大出血的可预防性及预后的严重性，临床产科需要对具有产后出血高危因素的产妇进行防治，以降低产后大出血的发生率。本文主要针对产后大出血最新的防治进展进行论述，报告如下。
1药物防治的新进展
1.1脑垂体后叶素的应用。脑垂体后叶素是一种水溶性动物提取物制剂，主要含有加压素、缩宫素成分，常用于产科的产后出血防治中，通过压迫、收缩子宫肌层内的血管而止血，此外，加压素成分也对子宫的平滑肌起到收缩作用，从而抑制出血。该药物的半衰期大约是20分钟，应用操作是，稀释后在宫肌壁进行多点注射，能够令子宫迅速收缩，减少术中出血量。临床证实，脑垂体后叶素普遍适用于因子宫收缩乏力导致的产后出血，尤其是对于剖宫产大出血的治疗效果更好[2]。因此，产前检查中显示有子宫收缩乏力征兆的产妇，术中要给予必要性的预防产后出血用药，但是要排除合并动脉硬化、高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭病症的产妇。脑垂体后叶素的具体用法是，先稀释（一般是生理盐水500ml稀释脑垂体后叶素30U）[3]，然后采取肌注、静脉注射、静脉快速滴注、静脉维持滴注等多种方式给药，如给药后产妇出现面色苍白、心悸、出汗、腹痛、过敏性休克、胸闷等症状，要立即停药。
张惠蘭研究[4]指出，对具有产后出血高危因素的剖宫产产妇，手术过程中注射脑垂体后叶素12u，能显著抑制出血量；而对阴道分娩的产妇在术后给予脑垂体后叶素12u静脉快速滴注，产后出血率下降或阴道的出血量明显减少，效果与应用欣母沛相近，均能有效防治产后出血。但脑垂体后叶素成本更低，方便储存，且不良反应少，较适宜应用于基层医院。
1.2缩宫素、巧特欣的应用。对于产后出血的治疗，缩宫素与巧特欣都是常用到的药物。二者均属于多肽类激素，具有收缩功效，用药时通过药物成分与缩宫素受体的充分结合，令子宫出现强制性收缩而起到止血功效[5]。巧特欣具有较长的半衰期，对预防产后2h内出现的大出血效果十分理想。就缩宫素、巧特欣的单独使用来说，将巧特欣注射于子宫壁，在2分钟内即能出现较显著的子宫收缩强度，其收缩的幅度和频率方面显著优于缩宫素[6]。临床试验表明[7]，联用缩宫素与巧特欣，其防治产后出血效果更明显，不良作用少，表明此治疗方法可靠、安全。
2手术防治的新进展
2.1止血带防治法。中央型的前置胎盘或前壁型的前置胎盘产妇在分娩过程中，需要给予胎盘切开，才能取出胎儿，因此容易造成产妇大出血、胎儿失血等情况。常规的做法是，对子宫体作纵切口或者在子宫下段作纵切口取胎儿。然而该种做法不利于产妇再次妊娠。有临床研究显示，切开子宫之前，利用橡胶止血带将子宫下段扎住，然后在子宫下段作横切口，止血带可在短时间内有效阻断子宫的血流，取出胎儿后迅速缝合，减少大出血的可能性，同时对新生儿的结局影响不大，相对而言，更利于保障母婴的安全。查阅国内外文献，有研究指出[8]，采用此法，胎儿成功取出后，不用立即松开止血带，而要对宫体注射缩宫素，取出胎盘之后才缝合切口。通常如果术中发现胎盘剥离面出现大量出血，需要下推膀胱，将止血带扎在子宫更低的位置，作与切口平行的“U”型缝合，在子宫浆膜层打结。马斐飞等[9]研究采用此法，48例产妇的术中出血显著减少，母婴结局良好。
2.2宫腔内缝合子宫浆肌层法。对于采取剖宫产分娩出现子宫收缩乏力大出血或者因胎盘因素大出血的产妇，在采取前列腺素、缩宫素等药物治疗无效情况下，务必给予手术缝合法。但若是宫腔底部出现出血，即切口作于子宫体下段，则无法在宫腔内进行缝合。术中经子宫浆膜层进针对子宫浆膜层及肌层进行缝合，通过隔断肌层血管止血。在梁娟[10]研究中，对216例剖宫产产妇（均具有产后出血的高危因素）均实施宫腔内缝合子宫浆肌层的术式，止血成功率98.6%（213/216），结果有效可靠。
2.3动脉栓塞防治法。对产后出血者实行动脉栓塞手术，当子宫创面的出血量每分钟达0.5ml时，造影剂就会从血管溢出，由此探清出血的范围及位置，再给予针对性的动脉管腔闭锁，出血即刻停止。该法比较适用于产后出血药物治疗无效者、软产道严重损伤者、疤痕子宫妊娠分娩胎盘植入性出血者、剖宫产晚期出血者等[11]。该法是比较新的产后出血治疗法，属于介入治疗技术，目前，常用于产后大出血的防治中。其优势是：迅速抢救产妇生命、保留生育功能、创伤小、并发症轻等。2.4经阴道宫颈缝合法。通常采取阴道分娩而无软产道损伤情况者，给予缩宫素能有效促进子宫收缩，但是子宫下段收缩乏力者仍然存在产后大出血风险；而阴道分娩软产道严重损伤者，因宫颈肌层受损或颈管内口的黏膜受损，导致宫颈管在产后出血严重的大出血，对于此种情况，及时给予经阴道宫颈缝合术，止血效果极好[12]。同时，该种术式操作简单，不依靠特殊的设备和技术，属于妇产科医生常规手术，应用较广泛。翟俐慧[13]研究中，对26例阴道分娩后与6例剖宫产术后大出血产妇实施宫颈缝合法，成功止血率100%。 2.5子宫环行捆扎术。对于大部分因为剖宫产产后子宫收缩差导致大出血的产妇，给予药物治疗仍然无法止血情况下，可以尝试进行子宫环行捆扎术[14]。主要操作如下：于输卵管的下方位置，取可吸收线穿过阔韧带的无血管区和子宫体后面，然后继续穿过对侧阔韧带，最后在子宫体部前面进行捆扎操作。通常是在第1道结扎线下大约2cm处，采用上述方法再进行第2道捆扎，避开卵巢区。该术式完全捆扎了子宫动脉的上行支和子宫肌层血管，止血效果更彻底。蔡奕辉[15]研究报告中，共对4例剖宫产产后大出血患者施行了此项手术，4例均止血成功。回访2例，1-3个恢复月经。手术缝线采取可吸收线，对子宫血供影响不大。由于此种方式操作较简单，止血彻底，且术后并发症少，临床已较广泛应用。但需要注意的是，此法不适用于宫腔感染，防止出现引流不畅。
2.6改良的B-Lynch缝合法。改良的B-Lynch缝合法主要用于产后子宫收缩乏力导致大出血、药物治疗效果差者，B-Lynch缝合法术式多样，在子宫切口的下方，经子宫后壁进针、子宫前壁出针、子宫底打结的方式是较为简捷的一种，临床较常用[16]。
参考文献
[1]张静华.晚期产后大出血120例临床分析及防治[J].当代医学，2010，16（1）：46-47
[2]谢淑霞.对产后大出血護理的分析[J].中国医药指南，2009，7（7）：129
[3]叶素妮.产后大出血的原因分析和治疗对策[J].中国实用医药，2012，7（14）：78-79
[4]张惠兰.产后大出血的临床救治体会[J].中国实用医药，2010，5（12）：99
[5]李英女，王婉婷.产后大出血的临床急救与护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（33）：33-34
[6]王考华.产后大出血的临床观察及护理体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（12）：309-310
[7]陈丹芬.产后大出血52例危险因素分析[J].中国基层医药，2010，17（7）：947-948
[8]Dasgupta S，Dasgupta S，Sharma PP，et al.Ultrasound assessment of en-dometrial cavity in perimenopausal women on oral progesterone for abnor-mal uterine bleeding： comparison of diagnostic accuracy of imaging withhysteroscopy-guided biopsy[J].J Obstet Gynaecol Res，2011，37（11）：1575-1581
[9]马斐飞，於利刚，熊琴芳.48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理[J].中国医药导报，2009，6（22）：239-240
[10]梁娟.1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志，2009，38（4）：257
[11]卢笑梅.产后大出血的原因应对措施分析[J].中国医药指南，2011，9（17）：224-225
[12]罗海全，尹如铁，何国琳.子宫切除术救治产科大出血32例分析[J].四川医学，2007，28（7）：779-780
[13]翟俐慧.35例产后出血临床治疗体会[J].中国现代药物应用，2009，3（5）：52-53
[14]何晓梅.产后大出血28例抢救及护理体会[J].医学信息（下旬刊），2009，1（10）：168-169
[15]蔡奕辉.晚期产后大出血40例治疗体会[J].海南医学，2008，19（6）：101-102
[16]顾伟.产后出血相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，11：677
关键词：产后大出血防治研究新进展
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0083-01
产科中，产后大出血是常见的并发症之一，死亡率居于全球首位[1]。导致产后大出血的主要因素有：胎盘因素、子宫收缩乏力、软产道损伤等。鉴于产后大出血的可预防性及预后的严重性，临床产科需要对具有产后出血高危因素的产妇进行防治，以降低产后大出血的发生率。本文主要针对产后大出血最新的防治进展进行论述，报告如下。
1药物防治的新进展
1.1脑垂体后叶素的应用。脑垂体后叶素是一种水溶性动物提取物制剂，主要含有加压素、缩宫素成分，常用于产科的产后出血防治中，通过压迫、收缩子宫肌层内的血管而止血，此外，加压素成分也对子宫的平滑肌起到收缩作用，从而抑制出血。该药物的半衰期大约是20分钟，应用操作是，稀释后在宫肌壁进行多点注射，能够令子宫迅速收缩，减少术中出血量。临床证实，脑垂体后叶素普遍适用于因子宫收缩乏力导致的产后出血，尤其是对于剖宫产大出血的治疗效果更好[2]。因此，产前检查中显示有子宫收缩乏力征兆的产妇，术中要给予必要性的预防产后出血用药，但是要排除合并动脉硬化、高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭病症的产妇。脑垂体后叶素的具体用法是，先稀释（一般是生理盐水500ml稀释脑垂体后叶素30U）[3]，然后采取肌注、静脉注射、静脉快速滴注、静脉维持滴注等多种方式给药，如给药后产妇出现面色苍白、心悸、出汗、腹痛、过敏性休克、胸闷等症状，要立即停药。
张惠蘭研究[4]指出，对具有产后出血高危因素的剖宫产产妇，手术过程中注射脑垂体后叶素12u，能显著抑制出血量；而对阴道分娩的产妇在术后给予脑垂体后叶素12u静脉快速滴注，产后出血率下降或阴道的出血量明显减少，效果与应用欣母沛相近，均能有效防治产后出血。但脑垂体后叶素成本更低，方便储存，且不良反应少，较适宜应用于基层医院。
1.2缩宫素、巧特欣的应用。对于产后出血的治疗，缩宫素与巧特欣都是常用到的药物。二者均属于多肽类激素，具有收缩功效，用药时通过药物成分与缩宫素受体的充分结合，令子宫出现强制性收缩而起到止血功效[5]。巧特欣具有较长的半衰期，对预防产后2h内出现的大出血效果十分理想。就缩宫素、巧特欣的单独使用来说，将巧特欣注射于子宫壁，在2分钟内即能出现较显著的子宫收缩强度，其收缩的幅度和频率方面显著优于缩宫素[6]。临床试验表明[7]，联用缩宫素与巧特欣，其防治产后出血效果更明显，不良作用少，表明此治疗方法可靠、安全。
2手术防治的新进展
2.1止血带防治法。中央型的前置胎盘或前壁型的前置胎盘产妇在分娩过程中，需要给予胎盘切开，才能取出胎儿，因此容易造成产妇大出血、胎儿失血等情况。常规的做法是，对子宫体作纵切口或者在子宫下段作纵切口取胎儿。然而该种做法不利于产妇再次妊娠。有临床研究显示，切开子宫之前，利用橡胶止血带将子宫下段扎住，然后在子宫下段作横切口，止血带可在短时间内有效阻断子宫的血流，取出胎儿后迅速缝合，减少大出血的可能性，同时对新生儿的结局影响不大，相对而言，更利于保障母婴的安全。查阅国内外文献，有研究指出[8]，采用此法，胎儿成功取出后，不用立即松开止血带，而要对宫体注射缩宫素，取出胎盘之后才缝合切口。通常如果术中发现胎盘剥离面出现大量出血，需要下推膀胱，将止血带扎在子宫更低的位置，作与切口平行的“U”型缝合，在子宫浆膜层打结。马斐飞等[9]研究采用此法，48例产妇的术中出血显著减少，母婴结局良好。
2.2宫腔内缝合子宫浆肌层法。对于采取剖宫产分娩出现子宫收缩乏力大出血或者因胎盘因素大出血的产妇，在采取前列腺素、缩宫素等药物治疗无效情况下，务必给予手术缝合法。但若是宫腔底部出现出血，即切口作于子宫体下段，则无法在宫腔内进行缝合。术中经子宫浆膜层进针对子宫浆膜层及肌层进行缝合，通过隔断肌层血管止血。在梁娟[10]研究中，对216例剖宫产产妇（均具有产后出血的高危因素）均实施宫腔内缝合子宫浆肌层的术式，止血成功率98.6%（213/216），结果有效可靠。
2.3动脉栓塞防治法。对产后出血者实行动脉栓塞手术，当子宫创面的出血量每分钟达0.5ml时，造影剂就会从血管溢出，由此探清出血的范围及位置，再给予针对性的动脉管腔闭锁，出血即刻停止。该法比较适用于产后出血药物治疗无效者、软产道严重损伤者、疤痕子宫妊娠分娩胎盘植入性出血者、剖宫产晚期出血者等[11]。该法是比较新的产后出血治疗法，属于介入治疗技术，目前，常用于产后大出血的防治中。其优势是：迅速抢救产妇生命、保留生育功能、创伤小、并发症轻等。2.4经阴道宫颈缝合法。通常采取阴道分娩而无软产道损伤情况者，给予缩宫素能有效促进子宫收缩，但是子宫下段收缩乏力者仍然存在产后大出血风险；而阴道分娩软产道严重损伤者，因宫颈肌层受损或颈管内口的黏膜受损，导致宫颈管在产后出血严重的大出血，对于此种情况，及时给予经阴道宫颈缝合术，止血效果极好[12]。同时，该种术式操作简单，不依靠特殊的设备和技术，属于妇产科医生常规手术，应用较广泛。翟俐慧[13]研究中，对26例阴道分娩后与6例剖宫产术后大出血产妇实施宫颈缝合法，成功止血率100%。 2.5子宫环行捆扎术。对于大部分因为剖宫产产后子宫收缩差导致大出血的产妇，给予药物治疗仍然无法止血情况下，可以尝试进行子宫环行捆扎术[14]。主要操作如下：于输卵管的下方位置，取可吸收线穿过阔韧带的无血管区和子宫体后面，然后继续穿过对侧阔韧带，最后在子宫体部前面进行捆扎操作。通常是在第1道结扎线下大约2cm处，采用上述方法再进行第2道捆扎，避开卵巢区。该术式完全捆扎了子宫动脉的上行支和子宫肌层血管，止血效果更彻底。蔡奕辉[15]研究报告中，共对4例剖宫产产后大出血患者施行了此项手术，4例均止血成功。回访2例，1-3个恢复月经。手术缝线采取可吸收线，对子宫血供影响不大。由于此种方式操作较简单，止血彻底，且术后并发症少，临床已较广泛应用。但需要注意的是，此法不适用于宫腔感染，防止出现引流不畅。
2.6改良的B-Lynch缝合法。改良的B-Lynch缝合法主要用于产后子宫收缩乏力导致大出血、药物治疗效果差者，B-Lynch缝合法术式多样，在子宫切口的下方，经子宫后壁进针、子宫前壁出针、子宫底打结的方式是较为简捷的一种，临床较常用[16]。
参考文献
[1]张静华.晚期产后大出血120例临床分析及防治[J].当代医学，2010，16（1）：46-47
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[4]张惠兰.产后大出血的临床救治体会[J].中国实用医药，2010，5（12）：99
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[7]陈丹芬.产后大出血52例危险因素分析[J].中国基层医药，2010，17（7）：947-948
[8]Dasgupta S，Dasgupta S，Sharma PP，et al.Ultrasound assessment of en-dometrial cavity in perimenopausal women on oral progesterone for abnor-mal uterine bleeding： comparison of diagnostic accuracy of imaging withhysteroscopy-guided biopsy[J].J Obstet Gynaecol Res，2011，37（11）：1575-1581
[9]马斐飞，於利刚，熊琴芳.48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理[J].中国医药导报，2009，6（22）：239-240
[10]梁娟.1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志，2009，38（4）：257
[11]卢笑梅.产后大出血的原因应对措施分析[J].中国医药指南，2011，9（17）：224-225
[12]罗海全，尹如铁，何国琳.子宫切除术救治产科大出血32例分析[J].四川医学，2007，28（7）：779-780
[13]翟俐慧.35例产后出血临床治疗体会[J].中国现代药物应用，2009，3（5）：52-53
[14]何晓梅.产后大出血28例抢救及护理体会[J].医学信息（下旬刊），2009，1（10）：168-169
[15]蔡奕辉.晚期产后大出血40例治疗体会[J].海南医学，2008，19（6）：101-102
[16]顾伟.产后出血相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，11：677