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【摘 要】 目的：探讨长时间机械通气对人工鼻两端气道峰压的影响。方法：择期全身麻醉下手术患者100例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法，将其分为2组（n=50）：A组和B组。全麻诱导气管插管后接上人工鼻，A组将呼吸道压力峰值采样管放在人工鼻与麻醉机螺纹管之间，B组呼吸道压力峰值采样管放在气管导管与人工鼻之间，听诊确定气管导管位置；分别测量插管后即刻、0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、3.5h、4h时患者气道峰压。结果： A组患者较B组在插管后0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h几个时间点气道阻力峰值略有增加，差异无统计学意义（p>0.05）；3.0h后两组患者气道压力峰值有统计学差异（p<0.05）。结论：长时间使用人工鼻可以增加患者气道峰压，建议手术时间大于3.0h应更换人工鼻避免监测误差产生。
【关键词】 人工鼻 气道峰压 全身麻醉 手术时间
[Abstract] Objective To investigate the effect of long time mechanical ventilation on the peak inspiratory pressure of the two ends of the breathing filter. Methods One hundred patients ASAⅠorⅡunder general anesthesia， were randomly assigned into 2 groups （each=50）using a random number table： group A and group B. Connect breathing filter after tracheal intubation under general anesthesia， In group A， the peak airway pressure sampling tube was placed between the breathing filter and the anesthesia machine thread tube， In group B， the peak airway pressure sampling tube was placed between the breathing filter and the endotracheal tube， the correct position of endotracheal tube by auscultation； The airway peak pressure scale was measured separately after intubation immediately， 0.5h， 1h， 1.5h， 2h， 2.5h， 3h， 3.5h and 4h. Results Compared with group B the airway peak pressure scales of group A were slightly increased after intubation immediately， 0.5h， 1h， 1.5h， 2h， 2.5h， there was no significant differences between group A and group B （p> 0.05）； After 3.0h the difference of the airway peak pressure scale between the two groups was significant（p<0.05）. Conclusion Long time use of the breathing filter can increase the airway peak pressure， it is recommended that the operation time is greater than 3.0h should be replaced by breathing filter to avoid monitoring errors.
[key words] breathing filter； peak inspiratory pressure； general anesthesia； operation time
人工鼻又称呼吸过滤器、热湿交换器，是模拟人体解剖湿化和加热系统的机制所制造的人工替代装置。具有加温、加湿、生物滤过功能，在现代临床麻醉中广泛应用，是全身麻醉期间保护气道、降低呼吸回路微生物污染和控制院内感染的措施之一[1，2]。但人工鼻不提供额外的热量和水分，并增加死腔量，对机械通气呼吸参数的设定产生不同程度的影响，造成一定的监测误差，影响呼吸管理。本研究监测人工鼻两端阻力随时间延长的差值，探讨长时间使用人工鼻对患者气道峰压的影响。报告如下：
1 资料和方法
1.1 病例选择与分组
选择潍坊医学院附属医院2015年7～11月仰卧位双肺机械通气全身麻醉患者100例，ASA 分级I或II级，年龄30～50岁，体重52～80kg，无呼吸系统疾病，、心肝肾功能未见明显异常，手术时间预计超过5h。获潍坊医学院附属医院伦理委员会批准，均与患者签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为A组和B组，每组50例。
1.2 麻醉方法
患者入术室后，取仰卧位，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（R），并用20号套管针开放上肢浅静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液5ml/min。麻醉诱导用药：咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.3-0.5?g.kg-1，依托咪酯脂肪乳注射液0.3mg.kg-1，罗库溴铵0.8mg.kg-1。A、B两组在喉镜直视下插入ID7.5mm或ID7.0mm气管导管，导管深度距门齿20-24cm，根据听诊双肺呼吸音对称确定位置。妥善固定气管导管后接麻醉机机械通气，潮气量按10ml.kg-1，呼吸频率12次/分，吸呼比1：2， FiO2100%，维持Petco235～45mmHg。A组将呼吸道压力峰值采样管放在人工鼻与麻醉机螺纹管之间（近麻醉机端），B组呼吸道压力峰值采样管放在气管导管与人工鼻之间（进患者端）。麻醉维持：术中持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼，近端追加顺式阿曲库铵。手术结束拔出气管导管送入麻醉恢复室。 1.3 监测方法与指标
分别记录A、B两组患者插管后即可，0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、3.5h、4h人工鼻两端的气道峰压。
1.4 统计学处理
用SPSS19.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用重复测量数据的配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。
2.2 不同时间点人工鼻两端压力峰值差值比较
A组患者的气管插管后0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h气道阻力较B组患者略有增加，差异无统计学意义（p>0.05）；在3h、3.5h、4h三个时间点A组患者气道峰压增加明显与B组比较，差异有统计学意义（p<0.05），见表2。
3 讨论
气道阻力（Raw）流经呼吸道时气体分子以及气体与气道内壁间发生后摩擦所造成的阻力，以单位时间流量所需的压力差表示。气道阻力的大小主要由气体本身的性质、气体流动方式、以及气道口径和长度来决定，在临床上气道口径的变化和气体流动方式其主要作用。机械通气时，气道阻力包括患者呼吸道阻力、气管导管、呼吸机管道气道阻力总和。气道阻力直接反映气道的阻塞情况，气道阻力增大见于气道分泌物增多、异物、粘膜水肿、痉挛等；也见于人工气道管路障碍，如导管阻塞、气管插管过深等。气道阻力监测的临床意义于监测气道病变的程度，以便评价支气管舒张药物的疗效，指导有创机械通气的撤机。
人工鼻又称呼吸过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱的过滤装置，可模拟鼻腔功能，将呼出气体中的热和水汽收集并保存，以温热和湿化吸入的气体，能显著降低气管插管患者术后下呼吸道感染患者的发生率[3]，在临床麻醉中广泛应用，特别是对于老年患者，但全身麻醉过程中人工鼻加入呼吸环路后会增加一定程度的呼吸道阻力，尤其是孔径小的疏水皱褶型BF[4]。有研究发
现对于复合型BF，在滤过膜保持干燥时对呼吸道阻力影响很轻，吸水后可使气流阻力增加70%～480%。人工鼻可不同程度地增加气道无效腔量，使肺泡通气量减小，肺泡内气体得不到有效更新，导致PETCO2升高。但患者自主呼吸潮气量>400 ml时，基本不增加患者体内PaCO2，如果患者有严重二氧化碳潴留，使用时应慎重[5]。保春森等[6]研究PALLBB 25S呼吸过滤器，发现使用后使呼出端潮气量比使用前下降了（36±26）ml，导致使用后PETCO2升高了（4.7±3.1）mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），加大了潮气量。其临床应用对呼吸机的实际参数值也有一定影响，尤其是对峰值吸气压和平均气道压，所以应用BF要密切观察呼吸指标的变化，必要时调整呼吸参数。李璐等实验中[7，8]研究发现选择平卧位腹部手术并设定气体常用流量为1 L/min，观察到临床常用的单纯疏水型、单纯亲水型和复合型BF在使用后及随麻醉时间的延长气道峰压有一定程度的升高，但上升值均小于2 cm H2O，且最高值为22 cm H20，在临床范围内。过去多数研认为短时间内使用人工鼻对呼吸参数的影响在临床允许的可控范围之内，但对于长时间使用人工鼻对呼吸参数尤其气道阻力的研究较少，有文献报道[7]人工鼻本身以一种低阻力设备，但是由于死腔容量及结构材料的不同可能在长时间的机械通气中出现不同的影响，本试验研究发现长时间使用人工鼻3h以上，患者气道峰压增加明显，可能是长时间人工鼻滤过膜吸水后增加了气道阻力。
综上所述，临床上长时间使用人工鼻在麻醉中可增加一定程度的气道峰压，造成呼吸参数调节误差，影响患者的呼吸功能，所以建议连续使用人工鼻3h以上应及时更换，避免长时间的气道高压。本研究只限于气道功能正常的成年患者，对呼吸道分泌物多且黏稠的患者，建议应慎重应用，避免因呼吸道堵塞发生严重并发症。
参考文献
[1]陈亚萍，刘丽，许威，等.呼吸过滤器对老年患者全身麻醉术后呼吸道感染的预防作用[J].中国综合临床，2014，30（4）：431-433.
[2] 李璐，赵砚丽，李葵花，等. PALL BB25S呼吸过滤器滤菌性能的临床研究[J].国际呼吸杂志，2009，29（4）：201-203
[3] 陈永花，吴美华，梁效安，等.呼吸过滤器对全麻术中呼吸道感染预防作用的观察[J].中华医院感染学杂志，2010，20（6）：801-802.
[4]戴明，杨承祥，黄文起.呼吸过滤器的研究与使用现状[J].国际麻醉学与复苏杂志，2006，27（1）：50-53.
[5]佑杰，王庆树，张字，等.呼吸过滤器在呼吸衰竭治疗中的应用[J].天津医药，2010，28（10）：633—634.
[6]保春森，蔡瑛，何晓峰，等.呼吸过滤器对呼吸指标影响的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2003，10（10）：623.
[7]Iotti GA，Olivei MC，Braschi A.Mechanical effects of heat moisture exchangers in vebtilated patrients[J].Crit Care，2013，3（1）72-75.
【关键词】 人工鼻 气道峰压 全身麻醉 手术时间
[Abstract] Objective To investigate the effect of long time mechanical ventilation on the peak inspiratory pressure of the two ends of the breathing filter. Methods One hundred patients ASAⅠorⅡunder general anesthesia， were randomly assigned into 2 groups （each=50）using a random number table： group A and group B. Connect breathing filter after tracheal intubation under general anesthesia， In group A， the peak airway pressure sampling tube was placed between the breathing filter and the anesthesia machine thread tube， In group B， the peak airway pressure sampling tube was placed between the breathing filter and the endotracheal tube， the correct position of endotracheal tube by auscultation； The airway peak pressure scale was measured separately after intubation immediately， 0.5h， 1h， 1.5h， 2h， 2.5h， 3h， 3.5h and 4h. Results Compared with group B the airway peak pressure scales of group A were slightly increased after intubation immediately， 0.5h， 1h， 1.5h， 2h， 2.5h， there was no significant differences between group A and group B （p> 0.05）； After 3.0h the difference of the airway peak pressure scale between the two groups was significant（p<0.05）. Conclusion Long time use of the breathing filter can increase the airway peak pressure， it is recommended that the operation time is greater than 3.0h should be replaced by breathing filter to avoid monitoring errors.
[key words] breathing filter； peak inspiratory pressure； general anesthesia； operation time
人工鼻又称呼吸过滤器、热湿交换器，是模拟人体解剖湿化和加热系统的机制所制造的人工替代装置。具有加温、加湿、生物滤过功能，在现代临床麻醉中广泛应用，是全身麻醉期间保护气道、降低呼吸回路微生物污染和控制院内感染的措施之一[1，2]。但人工鼻不提供额外的热量和水分，并增加死腔量，对机械通气呼吸参数的设定产生不同程度的影响，造成一定的监测误差，影响呼吸管理。本研究监测人工鼻两端阻力随时间延长的差值，探讨长时间使用人工鼻对患者气道峰压的影响。报告如下：
1 资料和方法
1.1 病例选择与分组
选择潍坊医学院附属医院2015年7～11月仰卧位双肺机械通气全身麻醉患者100例，ASA 分级I或II级，年龄30～50岁，体重52～80kg，无呼吸系统疾病，、心肝肾功能未见明显异常，手术时间预计超过5h。获潍坊医学院附属医院伦理委员会批准，均与患者签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为A组和B组，每组50例。
1.2 麻醉方法
患者入术室后，取仰卧位，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（R），并用20号套管针开放上肢浅静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液5ml/min。麻醉诱导用药：咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.3-0.5?g.kg-1，依托咪酯脂肪乳注射液0.3mg.kg-1，罗库溴铵0.8mg.kg-1。A、B两组在喉镜直视下插入ID7.5mm或ID7.0mm气管导管，导管深度距门齿20-24cm，根据听诊双肺呼吸音对称确定位置。妥善固定气管导管后接麻醉机机械通气，潮气量按10ml.kg-1，呼吸频率12次/分，吸呼比1：2， FiO2100%，维持Petco235～45mmHg。A组将呼吸道压力峰值采样管放在人工鼻与麻醉机螺纹管之间（近麻醉机端），B组呼吸道压力峰值采样管放在气管导管与人工鼻之间（进患者端）。麻醉维持：术中持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼，近端追加顺式阿曲库铵。手术结束拔出气管导管送入麻醉恢复室。 1.3 监测方法与指标
分别记录A、B两组患者插管后即可，0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、3.5h、4h人工鼻两端的气道峰压。
1.4 统计学处理
用SPSS19.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用重复测量数据的配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。
2.2 不同时间点人工鼻两端压力峰值差值比较
A组患者的气管插管后0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h气道阻力较B组患者略有增加，差异无统计学意义（p>0.05）；在3h、3.5h、4h三个时间点A组患者气道峰压增加明显与B组比较，差异有统计学意义（p<0.05），见表2。
3 讨论
气道阻力（Raw）流经呼吸道时气体分子以及气体与气道内壁间发生后摩擦所造成的阻力，以单位时间流量所需的压力差表示。气道阻力的大小主要由气体本身的性质、气体流动方式、以及气道口径和长度来决定，在临床上气道口径的变化和气体流动方式其主要作用。机械通气时，气道阻力包括患者呼吸道阻力、气管导管、呼吸机管道气道阻力总和。气道阻力直接反映气道的阻塞情况，气道阻力增大见于气道分泌物增多、异物、粘膜水肿、痉挛等；也见于人工气道管路障碍，如导管阻塞、气管插管过深等。气道阻力监测的临床意义于监测气道病变的程度，以便评价支气管舒张药物的疗效，指导有创机械通气的撤机。
人工鼻又称呼吸过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱的过滤装置，可模拟鼻腔功能，将呼出气体中的热和水汽收集并保存，以温热和湿化吸入的气体，能显著降低气管插管患者术后下呼吸道感染患者的发生率[3]，在临床麻醉中广泛应用，特别是对于老年患者，但全身麻醉过程中人工鼻加入呼吸环路后会增加一定程度的呼吸道阻力，尤其是孔径小的疏水皱褶型BF[4]。有研究发
现对于复合型BF，在滤过膜保持干燥时对呼吸道阻力影响很轻，吸水后可使气流阻力增加70%～480%。人工鼻可不同程度地增加气道无效腔量，使肺泡通气量减小，肺泡内气体得不到有效更新，导致PETCO2升高。但患者自主呼吸潮气量>400 ml时，基本不增加患者体内PaCO2，如果患者有严重二氧化碳潴留，使用时应慎重[5]。保春森等[6]研究PALLBB 25S呼吸过滤器，发现使用后使呼出端潮气量比使用前下降了（36±26）ml，导致使用后PETCO2升高了（4.7±3.1）mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），加大了潮气量。其临床应用对呼吸机的实际参数值也有一定影响，尤其是对峰值吸气压和平均气道压，所以应用BF要密切观察呼吸指标的变化，必要时调整呼吸参数。李璐等实验中[7，8]研究发现选择平卧位腹部手术并设定气体常用流量为1 L/min，观察到临床常用的单纯疏水型、单纯亲水型和复合型BF在使用后及随麻醉时间的延长气道峰压有一定程度的升高，但上升值均小于2 cm H2O，且最高值为22 cm H20，在临床范围内。过去多数研认为短时间内使用人工鼻对呼吸参数的影响在临床允许的可控范围之内，但对于长时间使用人工鼻对呼吸参数尤其气道阻力的研究较少，有文献报道[7]人工鼻本身以一种低阻力设备，但是由于死腔容量及结构材料的不同可能在长时间的机械通气中出现不同的影响，本试验研究发现长时间使用人工鼻3h以上，患者气道峰压增加明显，可能是长时间人工鼻滤过膜吸水后增加了气道阻力。
综上所述，临床上长时间使用人工鼻在麻醉中可增加一定程度的气道峰压，造成呼吸参数调节误差，影响患者的呼吸功能，所以建议连续使用人工鼻3h以上应及时更换，避免长时间的气道高压。本研究只限于气道功能正常的成年患者，对呼吸道分泌物多且黏稠的患者，建议应慎重应用，避免因呼吸道堵塞发生严重并发症。
参考文献
[1]陈亚萍，刘丽，许威，等.呼吸过滤器对老年患者全身麻醉术后呼吸道感染的预防作用[J].中国综合临床，2014，30（4）：431-433.
[2] 李璐，赵砚丽，李葵花，等. PALL BB25S呼吸过滤器滤菌性能的临床研究[J].国际呼吸杂志，2009，29（4）：201-203
[3] 陈永花，吴美华，梁效安，等.呼吸过滤器对全麻术中呼吸道感染预防作用的观察[J].中华医院感染学杂志，2010，20（6）：801-802.
[4]戴明，杨承祥，黄文起.呼吸过滤器的研究与使用现状[J].国际麻醉学与复苏杂志，2006，27（1）：50-53.
[5]佑杰，王庆树，张字，等.呼吸过滤器在呼吸衰竭治疗中的应用[J].天津医药，2010，28（10）：633—634.
[6]保春森，蔡瑛，何晓峰，等.呼吸过滤器对呼吸指标影响的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2003，10（10）：623.
[7]Iotti GA，Olivei MC，Braschi A.Mechanical effects of heat moisture exchangers in vebtilated patrients[J].Crit Care，2013，3（1）72-75.