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【摘 要】目的：探讨肱骨近端锁定钢板（LPHP）治疗巩固近端骨折的疗效。方法：自2009年1月至2011年8月，我院应用LPHP治疗肱骨近端骨折60例，根据Neer分类，2部分骨折9例，3部分骨折45例，4部分后骨折6例。結果：60例平均随诊21个月（10-30个月），结果60例骨折全部愈合，愈合时间为3-9个月，平均4.2个月。按Neer评分标准，优45例，良12例，可3例，总优良率为95.0%。结论：肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折是一种有效手段。
【关键词】肱骨近端骨折；骨折内固定；肱骨近端锁定钢板
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2759-01
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的4%-5%，占肱骨骨折的50%[1]。目前使用最广泛的临床分型是1970年Neer[2]提出的肱骨骨折是四部分分型。在20世纪早期人们采用闭合复位、牵引、石膏、外展支架等手段治疗移位的肱骨近端骨折，希望能够矫正和恢复解剖力线，但这些治疗的方法往往达不到治疗的要求。1970年临床推广AO钢板和螺钉治疗移位的骨折，但治疗骨质疏松的肱骨近端骨折病人产生了较高并发症。1955年Neer报道[3]对27例严重骨折脱位的患者采用假体置换的方法治疗，取得了良好的效果，优良率达90%，但后期的学者没有达到这样的优良率。肱骨近端锁定钢板是2001年AO组织研制的一种新型内固定材料，具有固定牢固、复位优良、允许早期功能锻炼、并发症少、满意率高等优点。我院于60例肱骨近端骨折的病人采用LPHP行切开复位内固定治疗取得了满意的临床疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2009年1月至2011年8月在我院诊断为肱骨近端骨折的60例患者，其中男35例，女25例；年龄50-66岁，平均56.7岁。车锅伤27例，摔伤33例。所有骨折按照Neer肱骨近端骨折分类标准进行分类，2部分骨折9例，3部分骨折45例，4部分骨折6例，其中伴肩节脱位12例。
1.2手术方法
全麻成功后，病人取仰卧位，患侧肩部垫高，取三角肌与胸大肌间沟切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，注意保护头静脉，找出三角肌与胸大肌间隙，将肩关节外展70°-90°，把三角肌前部牵向外上方，可显露肱骨头、结节部和肱盂关节如显露不佳，可将三角肌锁骨点剥离，确认肱二头肌长头腱，沿该肌健可找到大结节与小结节间隙，也可找到岗上肌前部与肩胛下肌上缘之间的间隙，显露关节的前侧和外侧，可见破裂的关节囊，纵形切开已破裂的关节囊，显露骨折端，尽可能保护骨折端上残留的筋膜组织。根据术中和术前掌握的骨折情况，在C臂监视下行牵引，收、屈、旋转及撬拔复位，复位标志有两点：①肱骨大小结节；②肱二头肌长头腱。复位后选用适当规格LPHP固定。固定时要特别注意，先在肱骨头处钻入一松质骨螺钉，然后在远端钻入一枚皮质骨螺钉，最后在C臂透视下钻入数量不等的松质骨螺钉，对于不稳定的大结节骨折用缝线捆扎于缝合孔。
2 结果
本组60例均获随诊，随诊时间10-30个月，平均21个月，60例骨折全部愈合，愈合时间为3-9个月，平均4.2个月，无1例感染，无肱骨头坏死。肩关节功能根据Neer评分（疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分）、优45例，良12例，可3例，总优良率为95%。
3 讨论
肱骨近端骨折好发于中老年，常伴有不同程度的骨质疏松治疗计划的制定依赖于对骨折的认识及分型，而肱骨近端骨折分型对治疗有重要的指导意义。由于肩部解剖结构的复杂性，骨折块常相互重叠、嵌插以及肩部活动受限影响了X线正常的投照位置，应用传统的X线检查，往往难以正确评估肱骨近端骨折，影响了肱骨近端骨折的诊断及骨折分型，从而影响治疗决策。螺旋CT及三维重建，可以任意轴向和角度旋转来选择最佳的观察位置，能清晰的显示肱骨头、肱骨干、大结节、小结节等解剖结构有无骨折及各个部位空间位置关系的改变，从而依据其检查结果可以正确的做出Neer分型，指导治疗。
肱骨近端骨折是一种常见骨折，治疗原则是争取理想的复位，尽可能保留肱骨头血液循环[3]，维持骨折的稳定性，并早期的功能锻炼。对于Neer I型、II型骨折，多数通过保守治疗可以达到满意的效果，而对于Neer分型中3部分骨折、部分骨折治疗方案争议较多。随着社会的进步，高能损伤越来越多，3、4部分骨折也在增多，已开始认识到3部分、4部分手术治疗的重要性，同时随着内固定材料的发展，已从钢丝克氏针、钢板、髓内钉、T型钢板的效果，降低了AO钢板在骨质疏松患者的并发症。LPHP作为新一代钢板与传统钢板相比具有独特的优点[4.5]：①解剖型设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位；②体积小，手术创伤小，减少对软组织剥离及刺激；③缝合孔设计，更方便3.4部分骨折的复位与固定；④锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的铆合力和较高的抵抗力，肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性实现牢固固定，钢板骨面不产生拉力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供，符合肱骨近端骨折的治疗原则，提高了手术治疗疗效。但是在选择切开复位之前应注意两方面的问题：①骨的质量；②肱骨头的状态。骨的质量包括骨质疏松及骨折粉碎程度，肱骨头的状态是指原发性操作有否延续以及对关节周围软组织所采取的外科技术。如果不能满足这两个要求的话，可以采用半肩置换术进行治疗。
在四部分骨折分型中，分为外展嵌插型，真正的4部分骨折和4部分骨折脱位。对于外展嵌插型，如果关节的骨折块没有向外侧移位，说明内侧的骨膜组织仍然是完整的，内侧的血供没有受到太大的破坏，对这种移位较小的骨折可以采用保守治疗。Stableforth，等[6]，在1984年曾报道了17例移位较小的4部分骨折采用非手术治疗，除了2例有明显的疼痛外，其余均取得满意效果。对肱骨近端真正的4部分骨折的治疗原则首选假体置换手术，而希望闭合复位的保守治疗是不明智的，尤其是老年患者。行人工肱骨头I期置换术，可在短期内缓解疼痛及改善肩关节功能，但对于年轻的患者，由于半肩置换所带来的翻修问题既给患者带来经济损失，又增加了患者的痛苦。因此笔者认为，对于年轻患者，无论是3部分骨折还是4部分骨折，都应首先切开复位内固定，术中进一步评估骨折复位和肱骨头上软组织的损伤情况，如无软组织覆盖，且复位不良的患者仍应行人工肱骨头置换术。
肱骨近端骨折常伴有严重的压缩，复位后可残留较大空腔，如不采取措施，复位后易导致肱骨头坏死及愈合延迟。对有较大骨缺损的患者需行自体髂骨移植或人工异体骨治疗。
参考文献
[1] Neer GS.Displaced proximal humeral fractures.1.Classification and evaluation .J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089
[2] Neer CS II.Articular replacement of the humeral head J Bone Joint Surg AM .1955，37：21528
[3] Whgman MD，Roolker W，Datt TW，et al.Open reduction and intemal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg （Am），2002，84：1919-1925
[4] Fankha user F，Boldine C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus，Jorhop Trauma，2000，14：36-40
[5] Strohm PC，Kostler W，Sudkamp NP.Locking plate fixation of proximal humerus fractures .Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2005，6：8-13
[6] Stablerth PG.Four-part fractures of the neck of the humerus J Bone Joint Surg Br 2008，66：1048
【关键词】肱骨近端骨折；骨折内固定；肱骨近端锁定钢板
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2759-01
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的4%-5%，占肱骨骨折的50%[1]。目前使用最广泛的临床分型是1970年Neer[2]提出的肱骨骨折是四部分分型。在20世纪早期人们采用闭合复位、牵引、石膏、外展支架等手段治疗移位的肱骨近端骨折，希望能够矫正和恢复解剖力线，但这些治疗的方法往往达不到治疗的要求。1970年临床推广AO钢板和螺钉治疗移位的骨折，但治疗骨质疏松的肱骨近端骨折病人产生了较高并发症。1955年Neer报道[3]对27例严重骨折脱位的患者采用假体置换的方法治疗，取得了良好的效果，优良率达90%，但后期的学者没有达到这样的优良率。肱骨近端锁定钢板是2001年AO组织研制的一种新型内固定材料，具有固定牢固、复位优良、允许早期功能锻炼、并发症少、满意率高等优点。我院于60例肱骨近端骨折的病人采用LPHP行切开复位内固定治疗取得了满意的临床疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2009年1月至2011年8月在我院诊断为肱骨近端骨折的60例患者，其中男35例，女25例；年龄50-66岁，平均56.7岁。车锅伤27例，摔伤33例。所有骨折按照Neer肱骨近端骨折分类标准进行分类，2部分骨折9例，3部分骨折45例，4部分骨折6例，其中伴肩节脱位12例。
1.2手术方法
全麻成功后，病人取仰卧位，患侧肩部垫高，取三角肌与胸大肌间沟切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，注意保护头静脉，找出三角肌与胸大肌间隙，将肩关节外展70°-90°，把三角肌前部牵向外上方，可显露肱骨头、结节部和肱盂关节如显露不佳，可将三角肌锁骨点剥离，确认肱二头肌长头腱，沿该肌健可找到大结节与小结节间隙，也可找到岗上肌前部与肩胛下肌上缘之间的间隙，显露关节的前侧和外侧，可见破裂的关节囊，纵形切开已破裂的关节囊，显露骨折端，尽可能保护骨折端上残留的筋膜组织。根据术中和术前掌握的骨折情况，在C臂监视下行牵引，收、屈、旋转及撬拔复位，复位标志有两点：①肱骨大小结节；②肱二头肌长头腱。复位后选用适当规格LPHP固定。固定时要特别注意，先在肱骨头处钻入一松质骨螺钉，然后在远端钻入一枚皮质骨螺钉，最后在C臂透视下钻入数量不等的松质骨螺钉，对于不稳定的大结节骨折用缝线捆扎于缝合孔。
2 结果
本组60例均获随诊，随诊时间10-30个月，平均21个月，60例骨折全部愈合，愈合时间为3-9个月，平均4.2个月，无1例感染，无肱骨头坏死。肩关节功能根据Neer评分（疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分）、优45例，良12例，可3例，总优良率为95%。
3 讨论
肱骨近端骨折好发于中老年，常伴有不同程度的骨质疏松治疗计划的制定依赖于对骨折的认识及分型，而肱骨近端骨折分型对治疗有重要的指导意义。由于肩部解剖结构的复杂性，骨折块常相互重叠、嵌插以及肩部活动受限影响了X线正常的投照位置，应用传统的X线检查，往往难以正确评估肱骨近端骨折，影响了肱骨近端骨折的诊断及骨折分型，从而影响治疗决策。螺旋CT及三维重建，可以任意轴向和角度旋转来选择最佳的观察位置，能清晰的显示肱骨头、肱骨干、大结节、小结节等解剖结构有无骨折及各个部位空间位置关系的改变，从而依据其检查结果可以正确的做出Neer分型，指导治疗。
肱骨近端骨折是一种常见骨折，治疗原则是争取理想的复位，尽可能保留肱骨头血液循环[3]，维持骨折的稳定性，并早期的功能锻炼。对于Neer I型、II型骨折，多数通过保守治疗可以达到满意的效果，而对于Neer分型中3部分骨折、部分骨折治疗方案争议较多。随着社会的进步，高能损伤越来越多，3、4部分骨折也在增多，已开始认识到3部分、4部分手术治疗的重要性，同时随着内固定材料的发展，已从钢丝克氏针、钢板、髓内钉、T型钢板的效果，降低了AO钢板在骨质疏松患者的并发症。LPHP作为新一代钢板与传统钢板相比具有独特的优点[4.5]：①解剖型设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位；②体积小，手术创伤小，减少对软组织剥离及刺激；③缝合孔设计，更方便3.4部分骨折的复位与固定；④锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的铆合力和较高的抵抗力，肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性实现牢固固定，钢板骨面不产生拉力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供，符合肱骨近端骨折的治疗原则，提高了手术治疗疗效。但是在选择切开复位之前应注意两方面的问题：①骨的质量；②肱骨头的状态。骨的质量包括骨质疏松及骨折粉碎程度，肱骨头的状态是指原发性操作有否延续以及对关节周围软组织所采取的外科技术。如果不能满足这两个要求的话，可以采用半肩置换术进行治疗。
在四部分骨折分型中，分为外展嵌插型，真正的4部分骨折和4部分骨折脱位。对于外展嵌插型，如果关节的骨折块没有向外侧移位，说明内侧的骨膜组织仍然是完整的，内侧的血供没有受到太大的破坏，对这种移位较小的骨折可以采用保守治疗。Stableforth，等[6]，在1984年曾报道了17例移位较小的4部分骨折采用非手术治疗，除了2例有明显的疼痛外，其余均取得满意效果。对肱骨近端真正的4部分骨折的治疗原则首选假体置换手术，而希望闭合复位的保守治疗是不明智的，尤其是老年患者。行人工肱骨头I期置换术，可在短期内缓解疼痛及改善肩关节功能，但对于年轻的患者，由于半肩置换所带来的翻修问题既给患者带来经济损失，又增加了患者的痛苦。因此笔者认为，对于年轻患者，无论是3部分骨折还是4部分骨折，都应首先切开复位内固定，术中进一步评估骨折复位和肱骨头上软组织的损伤情况，如无软组织覆盖，且复位不良的患者仍应行人工肱骨头置换术。
肱骨近端骨折常伴有严重的压缩，复位后可残留较大空腔，如不采取措施，复位后易导致肱骨头坏死及愈合延迟。对有较大骨缺损的患者需行自体髂骨移植或人工异体骨治疗。
参考文献
[1] Neer GS.Displaced proximal humeral fractures.1.Classification and evaluation .J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089
[2] Neer CS II.Articular replacement of the humeral head J Bone Joint Surg AM .1955，37：21528
[3] Whgman MD，Roolker W，Datt TW，et al.Open reduction and intemal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg （Am），2002，84：1919-1925
[4] Fankha user F，Boldine C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus，Jorhop Trauma，2000，14：36-40
[5] Strohm PC，Kostler W，Sudkamp NP.Locking plate fixation of proximal humerus fractures .Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2005，6：8-13
[6] Stablerth PG.Four-part fractures of the neck of the humerus J Bone Joint Surg Br 2008，66：1048