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摘要：目的：探讨盆腔子宫内膜异位症患者腹腔镜手术治疗。方法：选取2012年3月～2013年9月收治的盆腔子宫内膜异位症患者88例腹腔镜手术治疗资料进行分析。结果：所有患者手术效果满意，3个月内无复发。结论：腹腔镜的作用是了解是否存在HSG检查未能发现的附件粘连或子宫内膜异位病灶。腹腔镜手术后恢复快，粘连少，住院时间短，腹部瘢痕极小，已有趋势替代经腹手术。
关键词： 盆腔子宫内膜异位症；腹腔镜手术【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2013）12-0060-01
子宫内膜异位症是一种子宫内膜腺体和间质异位于子宫腔以外的疾病，诊断主要依靠腹腔镜和活检来最后确诊，随着腹腔镜手术的不断进展，很多子宫内膜异位症可经腹腔镜手术完成。选取2012年3月～2013年9月收治的盆腔子宫内膜异位症患者88例腹腔镜手术治疗效果满意，现分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的88例盆腔子宫内膜异位症患者，年龄19～55岁，平均年龄36岁，病情程度轻度20例，中度68例。附件包15例，病灶大小约0.5～4.0cm，单发病灶为4cm，直肠窝及骶韧带结节14例，腰骶部酸痛12例，下腹部坠痛22例，痛经35例，肛门坠痛15例，性交痛17例。
1.2方法：盆腔子宫内膜异位症病灶内凝术、粘连分解术：用子宫变位器上举前移子宫，充分暴露子宫后凹，用点状内凝器熨烫子宫内膜异位症病灶，有时可见熨烫局部流出巧克力样液体。由于子宫内膜异位症引起的粘连较紧密，故分离时可使用内凝刀一边内凝止血，一边刮开粘连，游离卵巢及输卵管。若有卵巢内膜囊肿，在其壁最薄处先用点状内凝器在囊壁上作出凝固区，用穿刺针经凝固区刺入囊腔，抽吸内容物。若内容物稠厚，抽吸则较困难，必要时可插入吸引器反复灌洗抽吸。然后剪开囊壁用点状内凝器插入其中内凝囊壁，破坏异位的内膜细胞，以降低复发可能。或者在吸除内容物后用有齿活检钳卷住囊壁，使之从正常卵巢组织上剥离下来，然后在基底部用点状内凝器止血。由于卵巢生理表明，即使是较大的卵泡囊肿破裂后，均能自行愈合而不需缝合，因此在卵巢囊肿剥除后，无出血的卵巢伤口边缘仅需用1～3针内缝合或用鳄鱼钳对合钳夹创缘，使之凝固粘合即可，修复效果良好。手术结束后，用生理盐水灌洗盆腔，直到无出血征象及剩下的小型组织碎片从盆腔内清洗干净为止。腹腔内置引流管一根，以观察有无内出血，引流管根据引流量情况于术后24～72小时拔除；生命体征的观察，肠道功能恢复的观察，感染征象的观察；6小时后恢复饮食，除非有肠道损伤作修补术者需禁食；保留导尿管24小时，如有泌尿系统的损伤则需留置导尿管7～10天；可能根据手术的大小、时间的长短、术中的情况，有选择的预防性应用抗生素1～3天。
2结果
所有患者手术效果满意，3个月内无复发。腹腔镜手术后恢复快，粘连少，住院时间短，腹部瘢痕极小，已有趋势替代经腹手术。
3讨论
子宫内膜异位症的手术可经腹腔镜或剖腹手术完成。近年来，由于腹腔镜设备的不断更新，临床经验的不断积累，使大部分手术均能经腹腔镜完成，同时腹腔镜手术后恢复快，粘连少，住院时间短，腹部瘢痕极小，已有趋势替代经腹手术，但对严重的盆腔粘连、子宫直肠陷凹封闭的子宫内膜异位症而需要行根治性手术的或可能损伤输尿管、肠道或大血管者应考虑剖腹手术[1]。总而言之，每个手术医师应权衡彼此间的关系来决定手术途径。除了轻度子宫内膜异位症外，在许多情况下盆腔子宫内膜异位症常伴有不同程度的盆腔粘连，因此在异位病灶切除术时或恢复输卵管卵巢子宫正常解剖位置时都需行粘连分解术。在不孕症的盆腔粘连术中应提倡的是用剪刀分离粘连，其最主要的优点是创面清洁，对输尿管、肠道、血管周围组织的粘连分离较安全。盆腔种植病灶包括色素和非色素病灶，深部的、纤维化的和结节状病灶。处理方法包括用剪刀和激光切除法，热凝固破坏法（电凝或内凝）和激光汽化法。位于腹膜表面的子宫内膜异位症中42%其深度<2 mm，可通过内凝及汽化破坏病灶；37%侵犯腹膜下3～7 mm深度，或呈结节状向表面突出，即冰山现象，如宫骶韧带的病灶，可通过激光汽化或机械法切除；剩余21%为5～10 mm深的病灶，如侵入直肠阴道隔内的病灶，则需要用机械方法切除。也有作者报道用内凝法凝固深部的内膜异位病灶其不彻底性达50%，激光汽化治疗不彻底性达21%，因此必须认识到激光和内凝对破坏深部异位病灶仍有一定局限性。
在去除腹膜异位病灶的各种方法中，剪刀切除的优点是可获得组织作病理检查、创面清洁、愈合快，但其缺点是易出血。激光用于内膜异位症病灶汽化的优点为：对异位灶的破坏精确，出血少，对邻近正常组织损伤少，而且组织反应及术后粘连也少[2]。内凝也是一种较常用的破坏内异灶的方法，出血也较少，同时可鉴别可疑病灶，即内凝术的热-色试验。在月经周期的增生期，盆腔内膜异位症色泽变化有时难以与其他周围腹膜鉴别，热-色试验对可疑的内异病灶的诊断有相当的帮助。对子宫骶骨韧带处种植病灶采用能源破坏前必须辨认输尿管的走向，必要时剪开韧带旁腹膜，推开输尿管，再用激光或内凝破坏病灶，以免术中损伤输尿管。内凝必须至一定深度，为达到这一目的可以用点状内凝器向病灶处作加压凝固，或用活检钳去除病灶后再凝固。对膀胱表面的内异灶可用内凝固术，而对肠管的内异灶不宜采取内凝固术，因组织学检查证实，肠管内异灶可能延伸到肌层深处，任何能源均可引起肠管损伤。靠近子宫血管及主韧带静脉丛的内异灶最好用内凝法，而不要用剪刀剪，以免引起出血。腹膜异位病灶切除后留下的腹膜或浆膜的缺损并不需缝合口，因为腹膜的缺损可通过上皮化而愈合，缝合反而会引起缺血，从而使大网膜、肠曲和邻近器官粘连与手术部位发生粘连。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001：390-420.
[2]黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学[M].广东：广东科技出版社，2002：73.
关键词： 盆腔子宫内膜异位症；腹腔镜手术【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2013）12-0060-01
子宫内膜异位症是一种子宫内膜腺体和间质异位于子宫腔以外的疾病，诊断主要依靠腹腔镜和活检来最后确诊，随着腹腔镜手术的不断进展，很多子宫内膜异位症可经腹腔镜手术完成。选取2012年3月～2013年9月收治的盆腔子宫内膜异位症患者88例腹腔镜手术治疗效果满意，现分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的88例盆腔子宫内膜异位症患者，年龄19～55岁，平均年龄36岁，病情程度轻度20例，中度68例。附件包15例，病灶大小约0.5～4.0cm，单发病灶为4cm，直肠窝及骶韧带结节14例，腰骶部酸痛12例，下腹部坠痛22例，痛经35例，肛门坠痛15例，性交痛17例。
1.2方法：盆腔子宫内膜异位症病灶内凝术、粘连分解术：用子宫变位器上举前移子宫，充分暴露子宫后凹，用点状内凝器熨烫子宫内膜异位症病灶，有时可见熨烫局部流出巧克力样液体。由于子宫内膜异位症引起的粘连较紧密，故分离时可使用内凝刀一边内凝止血，一边刮开粘连，游离卵巢及输卵管。若有卵巢内膜囊肿，在其壁最薄处先用点状内凝器在囊壁上作出凝固区，用穿刺针经凝固区刺入囊腔，抽吸内容物。若内容物稠厚，抽吸则较困难，必要时可插入吸引器反复灌洗抽吸。然后剪开囊壁用点状内凝器插入其中内凝囊壁，破坏异位的内膜细胞，以降低复发可能。或者在吸除内容物后用有齿活检钳卷住囊壁，使之从正常卵巢组织上剥离下来，然后在基底部用点状内凝器止血。由于卵巢生理表明，即使是较大的卵泡囊肿破裂后，均能自行愈合而不需缝合，因此在卵巢囊肿剥除后，无出血的卵巢伤口边缘仅需用1～3针内缝合或用鳄鱼钳对合钳夹创缘，使之凝固粘合即可，修复效果良好。手术结束后，用生理盐水灌洗盆腔，直到无出血征象及剩下的小型组织碎片从盆腔内清洗干净为止。腹腔内置引流管一根，以观察有无内出血，引流管根据引流量情况于术后24～72小时拔除；生命体征的观察，肠道功能恢复的观察，感染征象的观察；6小时后恢复饮食，除非有肠道损伤作修补术者需禁食；保留导尿管24小时，如有泌尿系统的损伤则需留置导尿管7～10天；可能根据手术的大小、时间的长短、术中的情况，有选择的预防性应用抗生素1～3天。
2结果
所有患者手术效果满意，3个月内无复发。腹腔镜手术后恢复快，粘连少，住院时间短，腹部瘢痕极小，已有趋势替代经腹手术。
3讨论
子宫内膜异位症的手术可经腹腔镜或剖腹手术完成。近年来，由于腹腔镜设备的不断更新，临床经验的不断积累，使大部分手术均能经腹腔镜完成，同时腹腔镜手术后恢复快，粘连少，住院时间短，腹部瘢痕极小，已有趋势替代经腹手术，但对严重的盆腔粘连、子宫直肠陷凹封闭的子宫内膜异位症而需要行根治性手术的或可能损伤输尿管、肠道或大血管者应考虑剖腹手术[1]。总而言之，每个手术医师应权衡彼此间的关系来决定手术途径。除了轻度子宫内膜异位症外，在许多情况下盆腔子宫内膜异位症常伴有不同程度的盆腔粘连，因此在异位病灶切除术时或恢复输卵管卵巢子宫正常解剖位置时都需行粘连分解术。在不孕症的盆腔粘连术中应提倡的是用剪刀分离粘连，其最主要的优点是创面清洁，对输尿管、肠道、血管周围组织的粘连分离较安全。盆腔种植病灶包括色素和非色素病灶，深部的、纤维化的和结节状病灶。处理方法包括用剪刀和激光切除法，热凝固破坏法（电凝或内凝）和激光汽化法。位于腹膜表面的子宫内膜异位症中42%其深度<2 mm，可通过内凝及汽化破坏病灶；37%侵犯腹膜下3～7 mm深度，或呈结节状向表面突出，即冰山现象，如宫骶韧带的病灶，可通过激光汽化或机械法切除；剩余21%为5～10 mm深的病灶，如侵入直肠阴道隔内的病灶，则需要用机械方法切除。也有作者报道用内凝法凝固深部的内膜异位病灶其不彻底性达50%，激光汽化治疗不彻底性达21%，因此必须认识到激光和内凝对破坏深部异位病灶仍有一定局限性。
在去除腹膜异位病灶的各种方法中，剪刀切除的优点是可获得组织作病理检查、创面清洁、愈合快，但其缺点是易出血。激光用于内膜异位症病灶汽化的优点为：对异位灶的破坏精确，出血少，对邻近正常组织损伤少，而且组织反应及术后粘连也少[2]。内凝也是一种较常用的破坏内异灶的方法，出血也较少，同时可鉴别可疑病灶，即内凝术的热-色试验。在月经周期的增生期，盆腔内膜异位症色泽变化有时难以与其他周围腹膜鉴别，热-色试验对可疑的内异病灶的诊断有相当的帮助。对子宫骶骨韧带处种植病灶采用能源破坏前必须辨认输尿管的走向，必要时剪开韧带旁腹膜，推开输尿管，再用激光或内凝破坏病灶，以免术中损伤输尿管。内凝必须至一定深度，为达到这一目的可以用点状内凝器向病灶处作加压凝固，或用活检钳去除病灶后再凝固。对膀胱表面的内异灶可用内凝固术，而对肠管的内异灶不宜采取内凝固术，因组织学检查证实，肠管内异灶可能延伸到肌层深处，任何能源均可引起肠管损伤。靠近子宫血管及主韧带静脉丛的内异灶最好用内凝法，而不要用剪刀剪，以免引起出血。腹膜异位病灶切除后留下的腹膜或浆膜的缺损并不需缝合口，因为腹膜的缺损可通过上皮化而愈合，缝合反而会引起缺血，从而使大网膜、肠曲和邻近器官粘连与手术部位发生粘连。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001：390-420.
[2]黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学[M].广东：广东科技出版社，2002：73.